基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病患者的健康教育護(hù)理

張艷梅

磐石市呼蘭鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林磐石132306

糖尿病是由多種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，是一種累及全身且需要終身治療的慢性疾病。臨床以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例表現(xiàn)為“三多一少”癥狀。糖尿病并發(fā)癥是患者致殘和早期死亡的主要原因。糖尿病的治療效果與患者掌握糖尿病防治知識(shí)的多少及醫(yī)生治療配合程度密切相關(guān)，這有賴于糖尿病知識(shí)的普及和醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期正確的健康教育指導(dǎo)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，因其可通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)生活習(xí)慣進(jìn)行控制，因此，除了常規(guī)的藥物治療外，健康教育對(duì)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。針對(duì)糖尿病患者存在的各種問(wèn)題，健康教育護(hù)理工作應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

1 飲食護(hù)理健康教育指導(dǎo)

1.1 熱量需求的計(jì)算和分配

病人每日熱量需求因性別、年齡、身高、體質(zhì)量和勞動(dòng)強(qiáng)度的不同而不同。對(duì)正常體質(zhì)量的成年人，輕、中重體力勞動(dòng)者的需求量分別為125~146kJ（30~35kcal）、146~167kJ（35~40kcal）和 167kJ（40kcal）以上。按需合理分配三大供熱營(yíng)養(yǎng)素，糖類、脂肪和蛋白質(zhì)占總熱量的比例分別為50%~60%、30%和15%以下。根據(jù)習(xí)慣選擇決定三餐分配比例，早餐、午餐和晚餐分別為1/5、2/5和 2/5或 1/3、1/3和 1/3。

1.2 食物選擇

五谷雜糧食物富含B族維生素、多種微量元素及膳食纖維，長(zhǎng)期食用可降低血糖和血脂；黃豆及其制品富含蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽和維生素，且豆油含不飽和脂肪酸，能降低血清膽固醇及甘油三酯；苦瓜、香菇、洋蔥、南瓜、柚子等可降低血糖，是糖尿病人最理想食物，如能長(zhǎng)期服用一些蜂膠，則降血糖和預(yù)防并發(fā)癥的效果更好。但是，糖尿病患者不宜吃各種糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、果醬、冰淇淋、甜餅干、黃油、葷油等食物，易使血脂升高，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化；不宜喝酒，因?yàn)榫凭苁寡前l(fā)生波動(dòng)，尤其空腹大量飲酒可出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，且醉酒可掩蓋低血糖的表現(xiàn)，不易發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2 運(yùn)動(dòng)護(hù)理健康教育指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)是糖尿病的三大基本療法之一，能增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，改善糖代謝紊亂，從而降低血糖。做好餐后運(yùn)動(dòng)護(hù)理健康教育，在有效控制血糖的情況下，可以降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 合理運(yùn)動(dòng)的護(hù)理要素指導(dǎo)

要根據(jù)患者實(shí)際，通過(guò)血糖（尿糖）、糖化血紅蛋白、肝腎和心肺功能等醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，了解患者的病情。之后根據(jù)患者的年齡、病情和體力的情況，制定運(yùn)動(dòng)療法的基本方案。運(yùn)動(dòng)方式以步行、慢跑、健身操、太極拳、、游泳騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)為主，根據(jù)自己的喜好合理選擇。鍛煉要遵循循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期有規(guī)律進(jìn)行的原則。1~2次/d，每次15~30min。用胰島素或口服降糖藥物患者應(yīng)每日定時(shí)活動(dòng)，以餐后60~90min為宜。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為活動(dòng)時(shí)病人的心率達(dá)到個(gè)體60%最大耗氧量，心率簡(jiǎn)易計(jì)算公式為170-年齡。

2.2 運(yùn)動(dòng)副作用的觀察和指導(dǎo)

①低血糖：其發(fā)生與活動(dòng)強(qiáng)度的高低及其時(shí)間的長(zhǎng)短、活動(dòng)前進(jìn)餐時(shí)間、食品種類及用藥情況有關(guān)。應(yīng)囑患者帶零食，以備發(fā)生低血糖時(shí)急用。②高血糖和酮癥：血糖水平在13.3~16.7mmol/L以上且用胰島素治療的患者，開(kāi)始活動(dòng)時(shí)可過(guò)度興奮交感神經(jīng)，提高兒茶酚胺釋放量，血糖濃度升高過(guò)快；胰島素用量過(guò)低可致高酮血癥或酮癥酸中毒的發(fā)生。應(yīng)囑患者及早發(fā)現(xiàn)，及早就醫(yī)。③誘發(fā)心血管意外：活動(dòng)可使心腦負(fù)擔(dān)加重，降低血容量，收縮血管，可能促使心律失常、心絞痛等疾病的發(fā)生。④體位性低血壓：運(yùn)動(dòng)時(shí)可反射抑制迷走神經(jīng)張力，引起心率過(guò)快，同時(shí)外周血管阻力增高，使血壓上升，運(yùn)動(dòng)后皮膚血管處于顯著擴(kuò)張狀態(tài)，血壓較低。⑤視網(wǎng)膜出血：運(yùn)動(dòng)有血壓增高，再加上某些運(yùn)動(dòng)如頭低位，舉重物等，可引起玻璃體和視網(wǎng)膜出血。

2.3 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)的指導(dǎo)

①血糖在13.3mmol/L以上或尿酮陽(yáng)性者，不應(yīng)劇烈運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生意外。②要根據(jù)實(shí)際情況，合理安排心腦血管疾患或嚴(yán)重微血管病變者的運(yùn)動(dòng)，收縮壓在l80mmHg以上者不得參加運(yùn)動(dòng)。③活動(dòng)要適量并講求個(gè)體化，量由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，動(dòng)作由易到難，以免糖原分解和糖異生而致血糖升高。④運(yùn)動(dòng)中如感到頭暈、無(wú)力、出汗等應(yīng)立即停止活動(dòng)。⑤活動(dòng)前后要對(duì)足部進(jìn)行檢查，并合理選擇運(yùn)動(dòng)所處的環(huán)境的安全性，避免機(jī)體損傷。⑥為應(yīng)急需要，活動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶甜點(diǎn)、病情和家人的聯(lián)系方式卡片。

3 藥物護(hù)理的健康教育指導(dǎo)

目前，臨床上常用的口服降糖藥物有促進(jìn)胰島素分泌劑，雙胍類，增加胰島素敏感性藥物和葡萄糖苷酶抑制劑四類。為盡可能地發(fā)揮作用機(jī)制各不相同降糖藥物的最佳療效，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)藥物的特點(diǎn)和病人實(shí)際情況，指導(dǎo)患者合理用藥。

3.1 胰島素分泌促進(jìn)劑

①磺脲類：優(yōu)降糖、糖適平、美吡噠等為常用藥物。降糖作用的發(fā)揮有賴于藥物進(jìn)入機(jī)體后在一定時(shí)間內(nèi)直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，所以護(hù)士應(yīng)告知患者餐前30min為該類藥物的最佳服用時(shí)機(jī)。此類藥物中以第一代的優(yōu)降糖作用最強(qiáng)，對(duì)正常人和糖尿病病人都有降糖作用，由于此藥在機(jī)體內(nèi)吸收快且作用時(shí)間較長(zhǎng)，病人可發(fā)生低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血糖昏迷，沒(méi)有得到積極治療可死亡，所以一般慎用于老年糖尿病患者。老年糖尿病病人有心血管并發(fā)癥者以及單用飲食治療未能達(dá)到良好控制的輕中度病人，宜選用第二代磺脲類。糖適平半衰期短，經(jīng)腎臟排泄只有5%，最適用于合并腎功能不全的老年患者。②格列奈類：包括瑞格列奈和那格列奈兩種制劑，是一類快速作用的胰島素促泌劑，降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖，低血糖發(fā)生率低。較適合2型糖尿病餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。

3.2 雙胍類

此類藥物中，臨床應(yīng)用最廣泛的是二甲雙胍。主要用于飲食控制效果不佳，體型肥胖的2型糖尿病病人，因?yàn)樵擃愃帉?duì)血糖正常者沒(méi)有降糖作用。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者餐后服用，因?yàn)榇祟愃幬镉写碳の改c道的作用。值得注意的是，二甲雙胍所致消化道不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)較高，且初次服用者可多次出現(xiàn)這種不良反應(yīng)。對(duì)初次服用二甲雙胍者，護(hù)士應(yīng)告知患者應(yīng)小劑量開(kāi)始，用法為0.25g/次，3次/d；待其對(duì)藥物適應(yīng)并耐受后，再根據(jù)血糖檢測(cè)水平逐漸調(diào)整劑量到0.5g/次，3次/d。

3.3 噻唑烷二酮類

本類藥物常用制劑包括羅格列酮和比格列酮，主要通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增值物起作用，明顯減輕胰島素抵抗，又稱為胰島素增敏劑。通過(guò)刺激外周組織的葡萄糖代謝降低血糖。主要不良反應(yīng)為水腫和體重增加，有心臟病、心力衰竭傾向或肝病患者禁用或慎用。

3.4 葡萄糖苷酶抑制劑

常用制劑有拜糖平，服用后可出現(xiàn)食欲減退、胃腸脹氣、腸鳴、腹痛、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，服用該藥時(shí)不得同時(shí)應(yīng)用抗酸藥、腸道吸附劑和消化酶，以提高藥物的降糖效果。該藥應(yīng)從小劑量用起，在食用第一口食物時(shí)咀嚼服用，主要用于治療餐后高血糖患者。單獨(dú)應(yīng)用拜糖平不能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用其他降糖藥時(shí)可出現(xiàn)，此時(shí)食用糖塊是無(wú)效的，應(yīng)靜注葡萄糖溶液。

3.5 胰島素

皮下注射胰島素是糖尿病患者常用的降糖方法。護(hù)士應(yīng)告知胰島素的種類和起效時(shí)間、作用時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)患者合理用藥：超短效制劑的起效時(shí)間為10 min，作用時(shí)間為30~45 min，持續(xù)時(shí)間為2~4 h；短效制劑起效時(shí)間為20~30min，作用高峰時(shí)間為2~4 h，持續(xù)時(shí)間為5~8 h；長(zhǎng)效制劑的起效時(shí)間為1.5~4 h，作用高峰時(shí)間為6~10 h，持續(xù)時(shí)間為12~24 h；超長(zhǎng)效制劑的起效時(shí)間為30min，無(wú)明顯作用高峰，持續(xù)時(shí)間約為24 h。未啟封的胰島素應(yīng)在2~8℃環(huán)境冷藏保存，不得冷凍。使用時(shí)不得取出即用，否則吸收率降低，且易致注射部位疼痛及皮膚發(fā)紅，甚至易造成硬結(jié)和局部脂肪萎縮，應(yīng)于注射前0.5 h取出待用，或用手握至體溫后再用。首次應(yīng)用胰島素應(yīng)從小劑量開(kāi)始，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，因人而異，因病而定。要注意病人對(duì)本品的敏感程度，并依據(jù)患者的血糖水平、飲食情況、運(yùn)動(dòng)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、有無(wú)并發(fā)癥及應(yīng)急情況而確定治療劑量。然后根據(jù)空腹及餐后血糖、尿酮體情況逐步調(diào)整劑量，直至控制血糖在滿意水平。在胰島素治療期間患者必須保持固定的進(jìn)食時(shí)間、飲食量和運(yùn)動(dòng)量，不可隨意終斷胰島素治療，給藥期間定期檢查血糖、尿糖、尿酮體、血鉀、腎功能、視力、眼底視網(wǎng)膜血管、血壓及心電圖，注意監(jiān)測(cè)病人狀況，及時(shí)調(diào)整用量。要掌握嚴(yán)格的皮下注射技術(shù)，遵循無(wú)菌操作技術(shù)。

4 低血糖和糖尿病足的預(yù)防性和臨床護(hù)理健康教育指導(dǎo)

4.1 低血糖

低血糖是一組由多種原因引起的血中葡萄糖過(guò)低所致的癥候群。血糖低于4.1mmol/L時(shí)，有不同程度饑餓感、心悸、乏力，面色蒼白、嘔吐，煩躁不安、冷汗、震顫等癥狀。

治療過(guò)程中，以下原因可致低血糖：①絕對(duì)或相對(duì)過(guò)多應(yīng)用胰島素；改變部位行胰島素皮下注射，使之過(guò)多吸收；應(yīng)用胰島素后進(jìn)食量不足或延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，血糖過(guò)多消耗致低血糖。②糖尿病病程過(guò)長(zhǎng)是低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素。1型糖尿病病程過(guò)長(zhǎng)，可降低患者低血糖反應(yīng)性釋放胰高血糖素的能力；糖尿病病程超過(guò)15~20年，個(gè)別患者機(jī)體為補(bǔ)償胰高血糖素的缺乏，低血糖反應(yīng)性分泌腎上腺素的能力可喪失殆盡，而出現(xiàn)低血糖。

發(fā)生低血糖時(shí)可進(jìn)食含糖的食物。病人必須學(xué)會(huì)自行注射胰島素，并根據(jù)血糖、尿糖檢測(cè)值和患者飲食等實(shí)際情況，合理調(diào)整胰島素的用藥劑量，控制血糖在適宜范圍。病人隨身攜帶一張?zhí)悄虿〔∏楹吐?lián)系方式卡片，以便搶救治療。

4.2 糖尿病足

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生難以治愈，是造成患者截肢的主要原因，給患者帶來(lái)巨大的精神壓力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。所以，加深患者對(duì)本病的認(rèn)知程度、積極預(yù)防和治療，是防止本病發(fā)生的關(guān)鍵。

為了避免和降低糖尿病足部病變的發(fā)生，應(yīng)告知患者以下足部護(hù)理知識(shí)并切實(shí)掌握：①合適鞋襪的選擇?；颊咦詈眠x擇和穿著軟皮皮鞋或運(yùn)動(dòng)鞋，不得穿著尖頭、高跟、硬皮和塑料鞋。鞋頭應(yīng)呈方形，鞋略高于足寬，透氣性能較好，有一定的抗擊外力能力，要將鞋內(nèi)的異物及時(shí)取出，以免造成足部損傷。襪子應(yīng)既吸汗又透氣，大小適宜，不得有補(bǔ)丁或破口，以棉和羊毛質(zhì)地的襪子較好。②足部的清洗和護(hù)理。糖尿病患者應(yīng)每日用溫水洗腳1次，以保持足部衛(wèi)生。糖尿病患者出現(xiàn)足部神經(jīng)病變時(shí)，對(duì)溫度的感覺(jué)能力下降，所以洗腳前應(yīng)調(diào)試并保持水溫在40℃左右，時(shí)間應(yīng)較為適宜。洗腳后要用軟干的白毛巾仔細(xì)擦拭，尤其要注意擦干趾縫間的水跡。寒冷季節(jié)，足部不得使用熱水袋、電暖器或直接明火取暖。足部干裂的患者可在其足表面均勻涂搽潤(rùn)膚霜，汗腳可在足表面撒適量滑石粉。護(hù)士要告知患者，千萬(wàn)不能用銳器自己修腳，足部不得涂抹具有腐蝕作用的藥膏。③足部異常變化的檢查。患者應(yīng)定期不定期對(duì)足部的異常變化進(jìn)行檢查，要教會(huì)患者檢查的基本方法和技能，出現(xiàn)異常變化提足部可能出現(xiàn)病變，必要時(shí)盡早到醫(yī)院診療。

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