骨折合并糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理效果的臨床分析

姜洪潔

吉林省白城中醫(yī)院，吉林白城 137000

糖尿病是因各種因素所致胰島素分泌不足，以持續(xù)高血糖為主要特征的慢性終身性全身性疾病，如血糖控制不理想，可出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥。骨科收治病人中往往合并有糖尿病，這類病人具有病情隱匿，容易漏診；以2型糖尿病或應(yīng)激性高血糖多見；心臟并發(fā)癥嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等臨床特點(diǎn)。如果血糖沒有得到很好地控制，還易出現(xiàn)術(shù)后傷口不易愈合、術(shù)后感染以及骨折斷端不易生長(zhǎng)等手術(shù)并發(fā)癥。為此，筆者隨機(jī)選擇近年來白城中醫(yī)院骨科收治的42例骨折合并糖尿病患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)和身體情況，制定合理的個(gè)體化的圍術(shù)期護(hù)理方案，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，將圍術(shù)期并發(fā)癥控制在合理范圍，獲得較為滿意的效果，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者隨機(jī)選擇近年來白城中醫(yī)院骨科收治的接受手術(shù)治療的42例骨折合并糖尿病患者為研究對(duì)象，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織1999年診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。

本組患者中，男性23例，女性17例；年齡范圍在33~71歲之間，平均（中位）年齡為52歲；從骨折種類看，13例患者為股骨頸骨折，11例患者為股骨干骨折，8例患者為股骨粗隆間骨折，6例患者為上肢骨折，4例患者為鎖骨骨折。從是否具有糖尿病病史、臨床表現(xiàn)和血糖平均值看，23例患者有糖尿病病史，患者自行服用降糖藥物或皮下注射胰島素，入院時(shí)有糖尿病典型癥狀，空腹血糖平均值為（13.2±2.58）mmol/L；其余 19 例患者無糖尿病病史，臨床癥狀不明顯，入院后發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，平均（10.1±2.62）mmol/L，判定為應(yīng)激性高血糖。從入院時(shí)合并基礎(chǔ)疾病看，8例患者合并心血管疾病，5例患者合并高血壓病，2例合并惡性腫瘤。

1.2 治療方法

根據(jù)患者疾病的基本情況和骨折類型，當(dāng)符合手術(shù)指征時(shí)，選擇適宜的方法進(jìn)行手術(shù)治療。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情和手術(shù)耐受性的護(hù)理評(píng)估 糖尿病患者多合并有心血管疾病和高血壓等基礎(chǔ)疾病。術(shù)前護(hù)士積極做好術(shù)前準(zhǔn)備和健康教育工作，向患者講解各種檢查和手術(shù)治療的重要性。與內(nèi)科、麻醉科、檢驗(yàn)科等有關(guān)醫(yī)生密切配合，為患者進(jìn)行全面的身體檢查。根據(jù)檢查結(jié)果提供的有效信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，合理應(yīng)用飲食療法、降糖藥物或胰島素控制血糖在合理范圍內(nèi)。

2.1.2 積極控制血糖水平 術(shù)前積極控制血糖，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前要指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)鍛煉，做好飲食護(hù)理和指導(dǎo)，可作為老年、肥胖和病情較輕糖尿病患者控制血糖的基礎(chǔ)方法。對(duì)飲食療法不能控制或急診手術(shù)者，要及早應(yīng)用口服降糖藥或/和胰島素皮下注射，注意藥物劑量準(zhǔn)確，按時(shí)給藥，交待病人一定要注意按要求時(shí)間進(jìn)餐。

停止口服降糖藥，2型糖尿病患者均須選用靜脈或皮下注射胰島素治療，餐前30 min皮下注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。用藥過程中，要觀察患者的治療效果和不良反應(yīng)，一般于三餐前和睡前檢測(cè)4次指尖微量血糖，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，合理調(diào)整藥物使用劑量，血糖穩(wěn)定至少3 d以上方可手術(shù)。應(yīng)用胰島素后，護(hù)士要注意觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、虛弱、出汗、心悸、昏迷等低血糖反應(yīng)，并及時(shí)處理。術(shù)前要求空腹血糖在7.0mmol/L以內(nèi)，方可手術(shù)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.3 心理護(hù)理 患者手術(shù)前往往有緊張、焦慮、懼怕、恐懼等負(fù)性心理反應(yīng)，血糖變化無常，易出現(xiàn)相應(yīng)急性并發(fā)癥。所以，護(hù)士應(yīng)用親切誠(chéng)懇的語言取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，在此基礎(chǔ)上積極為患者及其家屬講解糖尿病及其并發(fā)癥防治知識(shí)，對(duì)害怕手術(shù)、擔(dān)心術(shù)后預(yù)后不良等心情表示理解，給予患者更多關(guān)懷，講解骨折手術(shù)的必要性和積極意義，請(qǐng)手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，加強(qiáng)心理支持。通過合理的心理干預(yù)，使患者能夠正確認(rèn)識(shí)自己所患的疾病，解除思想顧慮，穩(wěn)定患者情緒，消除其不良心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，使之順利渡過圍術(shù)期，獲得較好的治療效果。

2.1.4 糖尿病教育 在骨科臨床護(hù)理實(shí)踐中，為了讓患者及家屬了解糖尿病防治的基礎(chǔ)知識(shí)，護(hù)士要利用一切的時(shí)機(jī)通過各種方式開展糖尿病專業(yè)知識(shí)教育，使之認(rèn)識(shí)到骨折合并糖尿病有致殘截肢的危險(xiǎn)，提高糖尿病屬于終身性疾病的理性和感性認(rèn)識(shí)，使患者樹立信心，發(fā)揮其在糖尿病和骨折康復(fù)中的主導(dǎo)作用，指導(dǎo)患者掌握康復(fù)中自我護(hù)理的方法和基本技能。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 ①合理安排患者舒適體位，下肢以軟枕抬高15℃，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防DVT發(fā)生。②密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和手術(shù)部位出血情況，保持引流管暢通。骨科手術(shù)破壞較多組織，操作時(shí)間長(zhǎng)，出血多，而糖尿病患者又易發(fā)生感染等多種并發(fā)癥。因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并進(jìn)行對(duì)癥處理。③疼痛護(hù)理。根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)估量表，評(píng)估患者疼痛程度，給予個(gè)體化的止痛方案，術(shù)后3 d，注射氟比洛芬酯50mg×2/d，必要時(shí)肌肉注射75~100mg哌替啶。

2.2.2 監(jiān)測(cè)和控制血糖 術(shù)后2周血糖控制效果直接影響患者的手術(shù)效果。術(shù)后應(yīng)先進(jìn)食半流質(zhì)物，餐前餐后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化情況，根據(jù)血糖檢測(cè)值合理調(diào)整胰島素用量，盡早恢復(fù)口服降糖藥。

2.2.3 感染的預(yù)防性護(hù)理 因高血糖、尿糖造成內(nèi)環(huán)境滲透壓增高，抑制免疫細(xì)胞活性，降低了患者抗感染能力，易引起傷口感染，因此必須加強(qiáng)感染的預(yù)防和護(hù)理。

泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防性護(hù)理。要加強(qiáng)尿道護(hù)理，對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，每日消毒尿道口2~3次，定期更換尿袋及尿管；鼓勵(lì)病人多飲水，保證每日尿量1000~1500mL，促進(jìn)細(xì)菌排出。

預(yù)防和控制呼吸道感染。糖尿病合并感染中以呼吸道感染占第1位。所以應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。具體措施包括：加強(qiáng)病室通風(fēng)，注意保暖，預(yù)防感冒；臥床期間，每4 h協(xié)助患者翻身、拍背1次，教會(huì)病人深呼吸、有效咳嗽咳痰的方法和技巧；術(shù)后麻醉清醒、病情允許，早期采取半坐臥位，每日霧化吸入2次，配合化痰藥物，稀釋痰液，利于痰液排出，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。皮膚和切口感染的預(yù)防性護(hù)理。由于機(jī)體免疫機(jī)能低下，組織愈合能力差，易發(fā)生皮膚及切口感染。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者講求合理營(yíng)養(yǎng)飲食，提高機(jī)體免疫力；加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤剪指甲，防止抓破皮膚；做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪清潔、干燥、舒適，觀察局部皮膚受壓情況，每2 h翻身、按摩骨突處1次，防止皮膚破損。術(shù)前常規(guī)備皮；術(shù)后密切觀察切口敷料是否滲血、滲液，有污染及時(shí)更換，嚴(yán)格無菌操作；選擇敏感抗菌素等。

2.2.4 靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理 對(duì)有高血壓患者，血壓維持在適當(dāng)范圍，防止血壓過低導(dǎo)致血栓形成。適當(dāng)止痛，抬高患肢，鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人多做患肢主動(dòng)屈伸活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，特別注意術(shù)后患肢腫脹、疼痛及循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理等行之有效的辦法。

深靜脈血栓是下肢骨折尤其合并糖尿病老年患者手術(shù)常見并發(fā)癥。由于患者的血液粘度高，血流緩慢，更易發(fā)生深靜脈血栓，且可引起下肢循環(huán)障礙，不僅影響肢體恢復(fù)，還可能誘發(fā)肺栓塞，導(dǎo)致病死。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢血運(yùn)情況，指導(dǎo)患者早日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并按醫(yī)囑使用抗凝藥物。

2.3 術(shù)后功能鍛煉

適宜的運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，加快血糖代謝，術(shù)后麻醉消失后，可開始幫助患者活動(dòng)、按摩四肢，以促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后1 d開始做股四頭肌等長(zhǎng)收縮，并交替性地做背伸和踝泵運(yùn)動(dòng)?；蛴勺o(hù)士幫助進(jìn)行由跟腱起自上而下的做比目肌和腓腸肌的擠壓運(yùn)動(dòng)；活動(dòng)應(yīng)根據(jù)患者情況循序漸進(jìn)，因糖尿患者常伴脂質(zhì)代謝障礙，故活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢，尤其對(duì)于同時(shí)合并高血壓的患者及老年患者，以防發(fā)生腦血管意外。

3 結(jié)果

42例患者通過精心治療和護(hù)理后，均能有效控制血糖在理想的范圍內(nèi)，擇期接受了骨科手術(shù)?；颊咦≡浩陂g，3例發(fā)生呼吸道感染，4例患者切口愈合延遲，未見其他并發(fā)癥的發(fā)生，患者提早下床活動(dòng)，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，獲得滿意的治療護(hù)理效果。

4 討論

骨折手術(shù)對(duì)糖尿病患者是一種嚴(yán)重刺激和應(yīng)激反應(yīng)，血糖又影響骨折恢復(fù)。因此應(yīng)給予特殊護(hù)理，主要是術(shù)前調(diào)節(jié)控制血糖，調(diào)整心態(tài)，術(shù)后檢測(cè)控制血糖及尿糖變化，控制飲食，預(yù)防感染和并發(fā)癥，加強(qiáng)患者與家屬的健康教育，促進(jìn)患者的盡快康復(fù)。

骨折合并糖尿病患者并發(fā)癥較多，主要應(yīng)做好并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理，而預(yù)防的前提是預(yù)測(cè)。根據(jù)此類患者臨床特點(diǎn)，加強(qiáng)了此類患者圍手術(shù)期的護(hù)理，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)及心理護(hù)理，特別是在健康教育指導(dǎo)上教會(huì)患者及家屬必要的糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，使患者在圍術(shù)期均能按照預(yù)定方案配合治療和護(hù)理，這顯著增加了圍手術(shù)期安全性，提高了骨折的愈合速度，縮短了住院時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，提高了患者的生活質(zhì)量。

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