結石性膽囊炎合并糖尿病患者的圍手術期處理

徐遠達 朱躍全 韓 德

內(nèi)江市第三人民醫(yī)院，四川內(nèi)江 641000

該院從1993年9月開始行腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Choiecystectomy，LC），共完成7 000 多例手術。 其中有357 例結石性膽囊炎合并糖尿病的患者行此手術，現(xiàn)就此類病員的圍手術期臨床處理探討如下。

1 臨床資料

本組357 例患者。 男性129 例，女性228 例。年齡37～86 歲，平均62.4 歲。 糖尿病分型屬Ⅰ型者73 例， 空腹血糖分別12.6～29.4 mmol/L，尿糖定性++～++++，尿酮體陽性者9 例。 屬Ⅱ型者284 例，血糖分別8.5～22.6mmol/L，尿糖定性+～++++。既往確診糖尿病者217 例，入院后經(jīng)血、尿糖測定確診糖尿病者140 例，其中3 例患者曾發(fā)生過酮癥酸中毒，19 例患者曾發(fā)生過低血糖反應，78 例患者合并心、腎、視網(wǎng)膜損害。 經(jīng)積極術前準備，空腹血糖降至5.9～9.8 mmol/L，心、肺、肝、腎功能正常后施行手術治療。所有患者均在靜脈麻醉氣管插管下進行LC 術。

2 結果

357 例病例中有9 例中轉開腹。 手術時間20～120 min（平均70 min），術中出血量約在20～80 mL 平均45 mL，所有病例術后視情況置管引流。 本組出現(xiàn)2 例肺部感染，8 例切口感染（6 例為劍突下切口，1 例為臍下緣切口，1 例為中轉開腹切口）。 所有患者術后均康復出院。

3 討論

結石性膽囊炎合并糖尿病患者行LC 術，切口感染和肺部感染是常見的并發(fā)癥。 糖尿病患者由于組織愈合能力差，機體抵抗力低，容易并發(fā)糖尿病性心、腦、肺、肝、腎、眼底等血管損害。 此類病員手術風險大大增加。 由于胰島素的廣泛應用及外科醫(yī)生對糖尿病認識、處理的提高，使此類病員手術變得較為安全。 本組357 例，除8 例切口感染，2 例肺部感染，術后給予合理的治療恢復順利，所有患者術后均康復出院。 隨訪其并發(fā)癥、治療效果與非糖尿病患者無顯著差異。 因此，恰當?shù)膰中g期處理，對接受此類手術的糖尿病患者顯得尤其重要，術前、術中、術后全程密切監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮，據(jù)此選擇合適的降糖方式及胰島素的用量，全程根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)合理選用抗生素。

3.1 術前準備

術前常規(guī)進行空腹血糖、尿糖測定，以便及時發(fā)現(xiàn)隱匿性糖尿病患者，確診糖尿病患者應進行酮體、糖化血紅蛋白測定及糖耐量試驗，以便對治療效果進行評估。 因糖尿病患者容易并發(fā)血管、神經(jīng)病變，應重視對全身各系統(tǒng)檢查，尤其是心臟、腎臟、肺、大腦、視網(wǎng)膜等的檢查、評估。 合并腎損害的患者血糖、尿糖可出現(xiàn)假陰性，應做出正確判斷。 對不同的病員根據(jù)情況選用飲食療法、口服降糖藥、皮下注射胰島素等方法進行術前治療。 對無嚴重并發(fā)癥者應鼓勵適當體力活動，進行糖尿病的宣傳教育，糖尿病飲食以粗纖維含量豐富食品為主，如蔬菜、玉米等，糖總攝入量占總熱量的50%左右。 對中度糖尿病病員術前宜用胰島素控制血糖，胰島素用量可根據(jù)尿糖定量或定性檢查結果，一般按每2 g 尿糖用1u 胰島素或“+”用4 u 胰島素。 當糖尿病控制后應逐漸減少胰島素量并維持，術前良好的控制指標為輕微的高血糖，筆者認為血糖控制在5.9～9.8 mmol/L，尿糖±～＋手術較為安全，對Ⅰ型糖尿病均應使用胰島素治療。

3.2 術中注意

術中按2～4 g 葡萄糖加1 u 胰島素比例輸液，Ⅰ型糖尿病者生理鹽水或林格氏液500 mL 加6 u 胰島素。 術中保留導尿，根據(jù)血糖、尿糖、尿酮體及時調整胰島素用量。 筆者認為術中氣腹壓力為12 mmHg。 盡量縮短手術時間，動作輕柔，使對患者的不良影響減到最低程度。

3.3 術后處理

合并糖尿病患者行LC 術屬高?；颊?， 術后處理尤為重要。特別注意觀察常見并發(fā)癥的發(fā)生：①出血；②內(nèi)臟損傷；③膽漏；④切口感染等，如發(fā)現(xiàn)應及時給予合理、有效的處理。本組出現(xiàn)2例肺部感染，8 例切口感染， 根據(jù)血培養(yǎng)、 痰培養(yǎng)合理選用抗生素，有效引流而痊愈。

綜上所述，結石性膽囊炎合并糖尿病患者行LC 術時，圍手術期密切監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮并作相應恰當?shù)奶幚?，是可行、安全的?/p>

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