曲安奈德玻璃體腔注射治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的臨床療效觀察

葛嫣然 邵宏超 王林洪 王福海 田 華

1 河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北省唐山市 063000； 2 河北青縣人民醫(yī)院

黃斑水腫并非獨(dú)立的眼病，常見(jiàn)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（Retinal vein occlusion，RVO）、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性葡萄膜炎、眼外傷及內(nèi)眼手術(shù)后等多種病因，患眼視力嚴(yán)重下降，視物變形。曲安奈德（Triamcinolone acetonide，TA）是一種長(zhǎng)效類固醇激素，其玻璃體腔注射可用于治療多種原因引起的黃斑囊樣水腫（CME），本文采用玻璃體腔注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫并對(duì)其療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年12月在我院眼科住院治療的視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患者共23例23眼，其中男13例，女10例；年齡40～69歲，平均年齡58歲；所有患者均未行黃斑格柵樣光凝。所有患者在治療前、后行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、光學(xué)相干斷層掃描儀（Optical coherence tomography，OCT）、熒光素眼底血管造影（Fluorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查。所有患者眼壓均正常。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞12眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞11眼。FFA檢查顯示缺血型13眼，非缺血型10眼。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體腔注藥術(shù)。患者術(shù)前滴用抗生素眼液3d，4次／d。術(shù)前沖洗結(jié)膜囊，丙美卡因眼水表面麻醉，選用一次性29G針頭注射器抽取1ml∶40mg曲安奈德（意大利）2mg／0.05ml，于顳下象限距角鞏膜緣4mm處緩慢注入玻璃體腔，棉簽輕壓針眼，抗生素眼膏涂結(jié)膜囊。術(shù)后3d抗生素眼水滴眼，4次／d。

1.2.2 觀察指標(biāo)。術(shù)后3d監(jiān)測(cè)眼壓變化，術(shù)后1周及1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查，觀察注藥前、后患者視力、眼壓、眼底、OCT及FFA的改變，了解有無(wú)晶體變化及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 視力 治療后23眼中有19眼（82.6%）視力有所提高，4眼視力無(wú)明顯提高，未見(jiàn)視力下降者。LogMAR治療前視力0.88±0.38，治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月視力0.38±0.22、0.29±0.18、0.24±0.14，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

2.2 OCT黃斑中心凹厚度 治療前黃斑中心凹厚度平均為（582.26±48.60）μm，治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹厚度平均為（274.83±71.60）μm、（208.35±24.52）μm、（193.35±30.57）μm，黃斑水腫明顯好轉(zhuǎn)。與治療前相比，P＜0.05，表明治療前、后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 眼底檢查 常規(guī)直接間接眼底鏡檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)水腫相對(duì)改善，治療后6個(gè)月、1年FFA可見(jiàn)黃斑區(qū)滲漏減輕，部分完全消失。

2.4 不良反應(yīng) 隨訪期間3眼（13.0%）出現(xiàn)暫時(shí)性輕度眼壓升高，予局部藥物治療后眼壓恢復(fù)正常。所有患者均無(wú)眼內(nèi)炎、白內(nèi)障、玻璃體腔出血、視網(wǎng)膜脫離出現(xiàn)。

2.5 水腫復(fù)發(fā) 23眼中2眼（8.7%）在6個(gè)月后黃斑水腫復(fù)發(fā)，均為缺血型，再次給予曲安奈德玻璃體注藥后視力恢復(fù)，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度恢復(fù)正常。

3 討論

CME是視網(wǎng)膜靜脈阻塞最常見(jiàn)的并發(fā)癥，黃斑水腫是由于黃斑毛細(xì)血管后小靜脈回流受阻，毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，內(nèi)皮細(xì)胞受損而發(fā)生滲漏［1］，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)液體堆積，血—視網(wǎng)膜屏障受損［2］。長(zhǎng)期黃斑水腫將導(dǎo)致視力不可逆損傷［3］。

TA是人工合成的一種非水溶性的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，其在玻璃體腔的存留時(shí)間為23～41d［4］，半衰期為76～635h，在局部注藥時(shí)吸收緩慢，可維持較長(zhǎng)作用時(shí)間。TA可以治療各種原因引起的黃斑水腫，其機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：由于視網(wǎng)膜缺血，可引起致炎因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、細(xì)胞間黏附因子－1（ICAM－1）、白細(xì)胞介素－1（IL－1）的釋放，導(dǎo)致血管通透性增加，TA具有強(qiáng)大的抗炎效應(yīng)，可以降低炎癥血管的滲透性；TA還可以抑制上皮細(xì)胞的增生和新生血管的形成，從而減輕血—視網(wǎng)膜屏障的破壞，達(dá)到治療黃斑水腫的目的［5］。

本文中隨訪患者LogMAR治療前視力為0.88±0.38，術(shù)后3個(gè)月為0.24±0.14（P＜0.05），OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度治療前為（582.26±48.60）μm，治療后3個(gè)月為（193.35±30.57）μm（P＜0.05），F(xiàn)FA檢查發(fā)現(xiàn)，曲安奈德注射前熒光滲漏明顯的血管在注射后熒光滲漏明顯減輕，這均說(shuō)明曲安奈德玻璃體腔注射可以有效減輕BVO引起的黃斑水腫。

曲安奈德玻璃體腔注射可能出現(xiàn)眼壓升高、白內(nèi)障、出血、感染、視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)［6，7］。在本文中有3眼出現(xiàn)眼壓較術(shù)前升高，給予局部藥物治療后眼壓控制在正常范圍后逐步停藥，無(wú)需手術(shù)治療。有缺血型患者2例在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)了黃斑水腫復(fù)發(fā)，給予曲安奈德重復(fù)注藥后水腫減輕。

本文發(fā)現(xiàn)，曲安奈德玻璃體腔注射可以有效治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞所引起的黃斑水腫，雖缺血型患者術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較大，但重復(fù)注藥后同樣可以取得滿意療效。由于本文樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，故曲安奈德玻璃體腔注射的確切療效、長(zhǎng)期并發(fā)癥及重復(fù)治療的安全性還需進(jìn)行大樣本、多中心前瞻性隨機(jī)雙盲研究，以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)觀察療效。

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