糖尿病腹部手術(shù)患者切口感染預防效果的臨床探討

宮彤

白城市洮北區(qū)到保鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林白城 137319

糖尿病已經(jīng)成為危害人群健康公共衛(wèi)生問題。行腹部手術(shù)的糖尿病患者逐年增多，由于多數(shù)患者存在程度不同的血管和微血管病變，其病理過程的特殊性，決定了患者手術(shù)切口感染是十分常見，可產(chǎn)生嚴重后果。如何有效預防糖尿病患者腹部手術(shù)切口感染，是臨床外科醫(yī)生必須認真對待的問題。為此，以近年來經(jīng)治90例行腹部手術(shù)的糖尿病患者為研究對象，觀察圍手術(shù)期良好的控制血糖、術(shù)中腹膜縫合后的換鉗操作和各期合理應用藥物等措施在預防切口感染的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以近年來經(jīng)治90例行腹部手術(shù)的糖尿病患者為研究對象，患者均符合世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷分級標準，且均為2型糖尿病。

患者中，男性64例，女性26例；年齡介于43~70歲之間，平均年齡56歲；從腹部手術(shù)種類看，急性闌尾炎19例，慢性闌尾炎11例，機械性腸梗阻15例，粘連性腸梗阻21例，腹服溝區(qū)疝12例，外傷性腸破裂8例，腸間膿腫4例。

1.2 術(shù)前預防措施

90例在明確診斷為上述疾病且符合手術(shù)指征的糖尿病患者，除充分做好常規(guī)的術(shù)前準備外，在術(shù)前3~5 d內(nèi)嚴格監(jiān)測血糖，5~6次/d，將血糖控制在5.6~11.2 mmo1/L之間；同時，調(diào)整好全身機能狀態(tài)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，特別注意補充蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)。熱量的攝入按 20~25 Kcal/（kg·d）計算，每日三餐熱量按1/5、2/5、2/5分配。如血糖輕度升高或病情較輕者，單用調(diào)整飲食和運動療法可使血糖控制在良好水平者，術(shù)前可不給予用短效胰島素治療，使血糖達到手術(shù)要求。對禁食患者在24 h內(nèi)按葡萄糖100~150 g供給人體熱量，胰島素的用量按葡萄糖5.0~7.5 g配短效胰島素1~2 U靜滴，以保持血糖水平的相對穩(wěn)定[1]。對急診手術(shù)病例，在做好緊急術(shù)前準備的同時，在嚴密的血糖監(jiān)測下進行手術(shù)。

術(shù)前抗菌藥物的應用。其應用原則與非糖尿病腹部手術(shù)患者用藥一致，即術(shù)前無明顯感染者在術(shù)前30~60 min給予預防性用藥，一般在術(shù)后24 h內(nèi)停藥；如術(shù)前有明顯感染者，要選擇有效抗菌藥物積極控制感染，視其感染輕重可單用或聯(lián)合用藥，一直用到有效控制感染為止。

1.3 術(shù)中預防措施

該組病例在術(shù)中縫合腹膜后撤去皮膚小方巾和已用器械，換手套，另取未用過的消毒器械依次用血管鉗提起組織各層，根據(jù)手術(shù)切口污染情況選用含抗菌藥物的生理鹽水反復沖洗3~5次，再用甲硝唑液沖洗2次，經(jīng)徹底清除細小凝血塊后，最后再用含抗菌藥物的生理鹽水反復沖洗2次，切口用無菌干紗布吸干，切口周圍皮膚用酒精消毒，用生理鹽水洗手，依次縫合皮下組織及皮膚，皮膚縫合后選用5 mL注射器抽取5 mL常規(guī)注射濃度的頭孢菌素液或氨基糖苷類抗菌藥物，均勻注射入切口皮下組織。如需引流者，在關(guān)腹前另作切口引流。

1.4 術(shù)后預防措施

術(shù)后繼續(xù)控制好血糖在安全范圍，加強血糖的監(jiān)測，術(shù)后3 d內(nèi)一般2~3 h復測血糖1次，術(shù)后多數(shù)患者不能進食，仍需靜脈補充葡萄糖和胰島素，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，當患者術(shù)后逐漸恢復正常飲食后改為胰島素皮下注射，病情穩(wěn)定后恢復到術(shù)前糖尿病的治療。

均衡補充營養(yǎng)，按熱卡限量補充熱量，術(shù)后總的飲食控制原則為低糖、低脂、低鹽、低膽固醇、高維生素、蛋白適量。藥物的應用除胰島素外，重點選用丹參、潘生丁、654-2，維生素C，阿司匹林和B族維生素以改善血管病變[1]，全面調(diào)整患者的機能狀態(tài)，促進術(shù)口愈合和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

要處理好不利于手術(shù)口愈合的相關(guān)因素和相關(guān)疾病。要隨時觀察全身情況及術(shù)口的變化，做好間斷換藥處理，如術(shù)口有感染，則必須及時選用有效抗菌藥物治療，直至感染控制。

2 結(jié)果

該組90例糖尿病腹部手術(shù)患者患者均治愈出院，其中甲級愈合83例，占92.22%；乙級愈合7例，占7.78%。患者住院在7~18 d之間，平均10 d。術(shù)后隨訪12~24個月，近期療效良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

糖尿病是一種以代謝和營養(yǎng)障礙為主的慢性全身性疾病，主要引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝障礙，并可繼發(fā)維生素、水和電解質(zhì)紊亂。據(jù)統(tǒng)計，約70%以上的糖尿病患者存在著全身血管和微血管病變，特別是高血糖的波動更易引起或加重微血管病變的代謝障礙，糖尿病性微血管病變有其特異性，表現(xiàn)在微血管基底膜增厚并有透明物質(zhì)沉積、致內(nèi)皮受損，影響內(nèi)皮細胞功能，阻礙膠原合成，切口易裂開或延遲愈合[2]。由于糖尿病性微血管病變管壁粗糙，管道變窄、彈性減弱，血液粘度增高，血流緩慢淤滯，血細胞聚集，使血液呈高凝狀態(tài)，局部組織缺血缺氧，直接影響手術(shù)切口的愈合和并發(fā)感染。

同時，隨著生活節(jié)奏的加快及飲食規(guī)律的轉(zhuǎn)變，糖尿病發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢，而糖尿病開腹手術(shù)患者也在隨之增加。因糖尿病患者白細胞的吞噬能力較弱，抵抗力降低，創(chuàng)口及感染灶組織再生相對遲緩，致使傷口愈合的時間延長。因此類患者傷口愈合不佳，易造成感染，從而出現(xiàn)慢性傷口[3]。對血糖進行有效的控制、減少傷口愈合的影響因素、預防并發(fā)癥的發(fā)生、減少感染率、給予相應的措施進行營養(yǎng)支持是減輕患者痛苦及負擔的前提。因此，做好糖尿病人開腹手術(shù)后傷口愈合工作，是保障患者生活及就醫(yī)質(zhì)量的必要條件。

據(jù)報道，2型糖尿病患者的繼發(fā)感染率為32.7%~90.5%，切口感染率為17.3%[1]。感染可使血糖升高，血糖升高又可加重感染，因為高血糖環(huán)境有利于部分細菌的生長和繁殖。而高血糖又使?jié)B透壓升高，抑制白細胞的趨化移動能力和吞噬能力，機體防御能力顯著下降，同樣有利于細菌生長繁殖[4]。

對于腹部手術(shù)來說，引起切口感染的因素包括[5]：術(shù)后切口引流不暢，血腫形成；局部感染；切口內(nèi)遺留死腔；組織缺損或腫脹致切口在高張力下縫合后裂開；如感染、癤腫、齲齒等作為感染灶，在手術(shù)創(chuàng)傷后，身體抵抗力下降的情況下，發(fā)生血源性感染。

根據(jù)以上糖尿病的臨床病理特點和腹部手術(shù)切口感染的危險因素分析，本組90例糖尿病腹部手術(shù)切口感染采取的預防措施的特點表現(xiàn)在。

3.1 對術(shù)前預防措施的認識

嚴格控制血糖是預防糖尿病腹部切口感染的前提。只有血糖很好地得到了控制，才能有效阻止由高血糖所帶來的繼發(fā)性各種損害，有效改善術(shù)區(qū)大小血管特別是微循環(huán)的功能狀態(tài)，促進切口愈合。

術(shù)前抗菌藥物選擇。腹部切口感染的細菌常為內(nèi)源性，以革蘭陰性菌為主。一般選擇第3代頭孢菌素與甲硝唑類聯(lián)合應用預防切口感染時，但要適當輔以護胃和解痙類藥物，防止胃腸道不良反應發(fā)生，避免惡心、嘔吐引起腹內(nèi)壓增高，導致切口張力增大或裂開，增大感染幾率。臨床應用證明，抗菌藥物術(shù)前30~60 min給藥，可明顯抑制細菌生長。如果術(shù)后給予患者抗菌藥物，因細菌在組織液的高營養(yǎng)狀態(tài)下已快速繁殖，致病力增強，抗菌藥物所起到的防治作用相對減弱，效能下降。所以目前多主張術(shù)前應用抗菌藥物，尤其是二類和三類手術(shù)切口的患者。

3.2 對術(shù)中預防措施的認識

術(shù)中換鉗操作及用含抗菌藥物生理鹽水沖洗和抗菌藥物切口皮下組織浸潤注射，是進一步減少術(shù)口污染及術(shù)后感染最直接有效的方法，大大地提高了切口的甲級愈合率和治愈率。

同時，要注意切口的清理與縫合。常規(guī)用雙氧水、生理鹽水沖洗切口，可大大降低切口的感染率。雙氧水沖洗時釋放出的初生態(tài)氧有殺菌作用，同時它的發(fā)泡作用可松動各種炎性因素在組織表面的貼附，輔以大量生理鹽水沖洗，使之殘留可能減至極少量，即使縫合后，組織正常的免疫作用即可抑制細菌生長。污染嚴重的切口如化膿穿孔性闌尾炎使用嚴格的沖洗方法能明顯減低切口的感染率。在化膿穿孔性闌尾炎等三類切口術(shù)中縫合腹膜后，除了用雙氧水、生理鹽水沖洗外，加用0.5%甲硝唑浸泡清洗5 min左右，再縫合切口各層，此法效果很好。此外，良好的縫合也是預防切口感染的重要措施，縫合時不留死腔，視情況掌握好縫線張力以利引流?？p合張力較大的組織時，不亦全部進針于切口兩邊等寬處。采用寬窄間隔縫合方法，避免縫線應力集中形成皮緣緊縮帶，影響血運，進而影響切口愈合，增加感染風險。張力越大的切口，建議縫針邊距差別越大，這樣能更好地平衡切口周圍張力，以免影響血運，導致組織清除炎性因子能力下降。

3.3 對術(shù)后預防措施的認識

術(shù)后要密切觀察患者的生命體征，給予心電監(jiān)護及吸氧，注意檢查傷口情況。觀察引流液的顏色、數(shù)量和性質(zhì)，保證引流管的暢通，定時不定時檢測患者的尿糖和血糖。

術(shù)后患者因營養(yǎng)缺失，血糖水平控制差，易出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后可給予患者合理飲食，注意合理控制血糖，適當給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以滿足患者身體的需要。同時，術(shù)后患者應激反應逐漸消除，身體逐漸得到恢復，飲食量也隨之增加。醫(yī)務人員應注意患者血糖波動情況，加強術(shù)后的血糖監(jiān)測措施，根據(jù)患者自身血糖情況，對胰島素及降糖藥物進行及時調(diào)整。需要注意的是在應用胰島素時，要控制機體應激反應、胰島素的吸收速率、個體引發(fā)的胰島素敏感度、食物吸收速度、運動量和激素水平等使血糖水平波動的影響因素，維持血糖在合理范圍。

術(shù)后在應用胰島素控制血糖的基礎(chǔ)上，還應合理應用654-2、丹參、阿司匹林、維生素C、B族維生素等藥物，對術(shù)后切口愈合和預防并發(fā)癥的發(fā)生起到了非常積極的作用。654-2具有一系列改善微循環(huán)功能，調(diào)節(jié)血液粘度和提高細胞免疫功能及補體含量，促進網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能的多項藥理作用[6]；丹參可改善全身大小血管血循環(huán)及微循環(huán)；阿斯匹林對血小板有特異性的抑制作用而抗血小板聚集；維生素C具有氧化還原作用，降低毛細血管通透性促進術(shù)口肉芽組織生長；B族維生素，參與物質(zhì)代謝，營養(yǎng)神經(jīng)，改善術(shù)口局部代謝，促進術(shù)口組織修復。同時，合理用藥體現(xiàn)在抗菌藥物的有效、合理應用：根據(jù)臨床相關(guān)經(jīng)驗可以給予抗腸道細菌藥物進行治療，若傷口出現(xiàn)感染時，將分泌物進行細菌培養(yǎng)，選擇最為有效、合理的抗菌藥物進行治療?？梢?，術(shù)后合理用藥在預防和治療切口感染中的重要性和必要性。

該研究觀察表明，該組90例糖尿病腹部手術(shù)患者患者均治愈出院，其中甲級愈合83例，占92.22%；乙級愈合7例，占7.78%?；颊咦≡涸?~18 d之間，平均11 d。術(shù)后隨訪12~24個月，效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，糖尿病患者因抵抗力差，傷口組織生長較慢，易出現(xiàn)愈合不佳、切口感染等不良并發(fā)癥。同時，傷口可以導致血糖出現(xiàn)應激性升高反應，加重糖尿病病情，給患者心理及生理帶來了嚴重的影響。要預防糖尿病腹部手術(shù)患者切口感染的發(fā)生，必須采用以良好血糖控制為前提，結(jié)合術(shù)中換鉗操作及術(shù)中術(shù)后合理應用藥物等的綜合治療措施，才能獲得較好的預防效果。

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