新生兒黃疸病因及檢測(cè)方法研究進(jìn)展

吳素碧　楊麗華

四川省達(dá)州市中心醫(yī)院　635099

新生兒黃疸病因及檢測(cè)方法研究進(jìn)展

吳素碧楊麗華

四川省達(dá)州市中心醫(yī)院635099

摘要新生兒黃疸是新生兒時(shí)期的最常見(jiàn)癥狀，其發(fā)病率高, 所以一直都是新生兒領(lǐng)域研究的熱門(mén)課題，本文就新生兒黃疸的常見(jiàn)病因和目前臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行了綜述,并對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞新生兒黃疸病因?qū)嶒?yàn)檢測(cè)方法

黃疸是新生兒時(shí)期的最常見(jiàn)癥狀,也是新生兒疾病的重要組成部分，尤其是早期新生兒既可以是生理現(xiàn)象，又可以是多種疾病的主要癥狀，其發(fā)生率約為9.1%～51%[1]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)新生兒膽紅素腦病，即核黃疸，而遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡，給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，因此, 新生兒黃疸一直以來(lái)都是新生兒領(lǐng)域研究的熱門(mén)課題。

1新生兒黃疸的常見(jiàn)原因

引起新生兒黃疸的原因十分復(fù)雜，首先是新生兒時(shí)期的膽紅素代謝特點(diǎn)決定了新生兒易于出現(xiàn)黃疸，其次，圍生期因素和產(chǎn)后護(hù)理不當(dāng)也可導(dǎo)致新生兒黃疸的發(fā)生。因此，通常將新生兒黃疸分為生理性和病理性兩大類(lèi)。

1.1生理性黃疸生理性黃疸通常是由新生兒時(shí)期的膽紅素代謝特點(diǎn)決定的。

1.1.1膽紅素生成較多 (肝前因素)：新生兒每日生成膽紅素約8.5mg/kg，而成人僅為3.8mg/kg，其原因主要有：(1)紅細(xì)胞數(shù)較多且破壞也多，出生后氧分壓增高，血氧含量升高，宮內(nèi)低氧環(huán)境產(chǎn)生的過(guò)多的紅細(xì)胞被破壞；(2)紅細(xì)胞壽命比成人的短，約70～90d；(3)肝及組織內(nèi)的血紅蛋白和骨髓的無(wú)效造血產(chǎn)生的膽紅素前體較多；(4)使血紅素分解為膽綠素的血紅素加氧酶活性在出生后1～7d最高，使得血紅素更易轉(zhuǎn)化成膽紅素，故而新生兒產(chǎn)生膽紅素的潛力大于成人。

1.1.2肝功能不成熟(肝性因素)：(1) 肝細(xì)胞攝取膽紅素功能差，新生兒肝細(xì)胞膜上的膽紅素受體蛋白(Y蛋白和Z蛋白)缺乏，其中Y蛋白僅占成人的5%～10%；(2) 肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的轉(zhuǎn)化功能差，新生兒尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(Uridine diphosphate glucuronyl transferase，UDPGT)僅為成人的1%～2%；(3) 結(jié)合膽紅素排泄功能差，易導(dǎo)致膽紅素的體內(nèi)堆積；另外，出生后臍血管結(jié)扎，肝臟供血由胎兒時(shí)期接受充分氧化的血轉(zhuǎn)為出生后接受氧含量較低的門(mén)靜脈血，進(jìn)一步影響肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄。

1.1.3腸肝循環(huán)特殊 (肝后因素)：新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的膽紅素還原成膽素原，且新生兒腸道內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶(β-glucuronidase,β-GD)活性高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸和未結(jié)合膽紅素，后者易被腸壁細(xì)胞吸收經(jīng)門(mén)靜脈到達(dá)肝臟，加重肝臟負(fù)擔(dān)。

正是由于新生兒時(shí)期膽紅素的代謝特點(diǎn)，約60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒可于生后2～5d出現(xiàn)黃疸[2]，但足月兒在出生后10～14d內(nèi)黃疸自行消退, 早產(chǎn)兒2～3周內(nèi)黃疸消退, 生理性黃疸時(shí)，患兒一般情況良好，通常不作特殊治療，預(yù)后良好。

1.2病理性黃疸引起新生兒病理性黃疸的因素也是多種多樣的,最常見(jiàn)的主要有以下幾種：

1.2.1感染：包括細(xì)菌感染、病毒感染等，其中細(xì)菌性感染中以敗血癥的黃疸發(fā)生率最高，據(jù)報(bào)道48.7%的G-桿菌感染和28.9%的G+球菌感染可引起黃疸。病毒感染以甲型、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒感染為主，其次為EB病毒、風(fēng)疹病毒及弓形蟲(chóng)感染，它們直接損害肝細(xì)胞，使肝細(xì)胞功能受損，血中增高的膽紅素以結(jié)合膽紅素為主。另外，宮內(nèi)感染還可導(dǎo)致生后發(fā)生膽管炎，膽管纖維化和膽管閉鎖，使血中膽紅素急劇升高。

1.2.2新生兒溶血?。?1)母嬰ABO血型或Rh系統(tǒng)血型不合；(2)紅細(xì)胞形態(tài)異常的溶血病，以遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥常見(jiàn)；(3)紅細(xì)胞酶缺陷病，以6-磷酸葡萄糖脫氫酶(Glucose-6-phosphate dehydrogenase，G-6-PD)缺陷病多見(jiàn)。

1.2.3母乳性黃疸：母乳中含有抑制肝酶活性的物質(zhì)，如孕二醇、β-GD等，使膽紅素的結(jié)合障礙和腸肝循環(huán)增加。母乳性黃疸雖被化為病理性黃疸，除其黃疸外無(wú)其他癥狀、體征，一般1～3個(gè)月逐漸降至正常。

1.2.4其他：(1) 圍產(chǎn)期因素：如孕母有妊高征，胎兒宮內(nèi)窘迫及生后窒息并發(fā)新生兒缺血缺氧性腦病等：(2) 胎兒娩出經(jīng)產(chǎn)道時(shí)擠壓形成的頭顱血腫、顱內(nèi)血腫及廣泛皮下出血等，血腫的消散、吸收使膽紅素入血；(3) 藥物因素：氯霉素、利福平、VitK3、水楊酸類(lèi)等，可抑制肝酶活性和競(jìng)爭(zhēng)膽紅素的白蛋白結(jié)合位點(diǎn)等，而使得血中游離膽紅素增高。雖然引起新生兒黃疸的原因多種多樣，但各種病因所致的新生兒黃疸的比例隨時(shí)間也在不斷變化，蘭州林麗星等[3]2001年報(bào)道，他們觀察的235例黃疸患兒中感染因素占37.8%，母乳性黃疸占14.7%，ABO血型不合溶血占15.2%，圍產(chǎn)期因素占22.1%；昆明王一鴻[4]等2003年報(bào)道，他們觀察的182例黃疸患兒中感染因素占37.91%，圍產(chǎn)期因素占20.33%；母乳性黃疸占18.13%，ABO血型不合溶血占0.55%；太原張文瓚[5]等2005年報(bào)道，他們觀察的327例黃疸患兒中感染因素占7.95%，圍產(chǎn)期因素占48%，母乳性黃疸占29.1%，ABO血型不合溶血占30%；由以上數(shù)據(jù)可知隨著醫(yī)療條件和護(hù)理水平的提高，感染因素所致的新生兒黃疸的比例在逐年下降，已降至第五位[6]，而圍產(chǎn)期因素和母乳性黃疸的比例在逐步升高，這與目前大力提倡母乳喂養(yǎng)和對(duì)母乳性黃疸認(rèn)識(shí)的提高有關(guān)。

2新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

正是因?yàn)樾律鷥狐S疸病因多種多樣，且各種因素所致黃疸的發(fā)展進(jìn)程、嚴(yán)重程度、治療預(yù)后等各不相同，因此選擇一系列適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段對(duì)各類(lèi)黃疸的嚴(yán)重程度和病因進(jìn)行鑒別分析，對(duì)新生兒黃疸預(yù)防、治療和預(yù)后是十分重要的，目前臨床常用的具有一定價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要有：

2.1實(shí)驗(yàn)室常規(guī)試驗(yàn)

2.1.1血清膽紅素的測(cè)定：包括血清總膽紅素測(cè)定、直接膽紅素、間接膽紅素測(cè)定、直接膽紅素/總膽紅素比值以及血清總膽紅素/白蛋白比值，可以明確有無(wú)黃疸及黃疸的嚴(yán)重程度，初步確定黃疸的性質(zhì)和可能原因等；其中，血清總膽紅素/白蛋白比值是預(yù)防及預(yù)測(cè)膽紅素腦病發(fā)生率比較靈敏的指標(biāo)[7，8]。

2.1.2血清總膽汁酸(Total bile acid，TBA)的測(cè)定：血清中TBA的檢測(cè)是新生兒病理理性黃疸較為靈敏的肝實(shí)質(zhì)性損傷指標(biāo)，新生兒黃疸患兒的TBA變化，在生理性黃疸患兒中TBA只有少數(shù)的增高，而病理性黃疸患兒的TBA大多均增高。在上海市兒童醫(yī)院，葛青瑋、黃潔[9]研究的166例新生兒病理性黃疸患兒中，黃疸患兒伴有細(xì)菌或病毒感染者其血清TBA明顯上升，TBA的異常率達(dá)87.5%和90.4%。新生兒黃疸患兒隨著其病情變化,有可能存在不同程度的膽汁淤積。

2.1.3肝酶活性的測(cè)定：主要為ALT、AST、γ-GT等的測(cè)定，其中γ-GT活性測(cè)定對(duì)新生兒黃疸具有較大意義，其與血清膽紅素濃度(TSB)有較高的相關(guān)性[10]，資料表明[11]80.4%的新生兒黃疸患兒γ-GT 活性較高。

2.1.4RBC、Hb、Hct、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(Ret)及紅細(xì)胞形態(tài)觀察，G-6-PD酶活性測(cè)定等：能較好的預(yù)測(cè)溶血性黃疸的發(fā)生，新生兒出生后第1天的RBC≥6.50×1012/L與出生后3d內(nèi)RBC、Hb、Hct水平下降幅度聯(lián)合觀察，對(duì)新生兒黃疸的發(fā)生能較好的早期預(yù)測(cè)，對(duì)預(yù)防和早期治療有一定的價(jià)值[12]。

2.1.5血型鑒定、新生兒抗體篩查試驗(yàn)及Coomb’s試驗(yàn)：可以較早的預(yù)測(cè)新生兒溶血性黃疸的發(fā)生及與其他原因引起的新生兒黃疸的鑒別。

2.1.6急性時(shí)相反應(yīng)蛋白測(cè)定，血培養(yǎng)及病原學(xué)檢查：通過(guò)對(duì)血、大小便培養(yǎng)及分泌物涂片查細(xì)菌、病毒的血清學(xué)檢查或病毒分離、PCR等，有利于及早對(duì)感染因素所致黃疸得出病原學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療用藥等。

2.1.7其他：如外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、I/T比值，高鐵血紅蛋白還原率，大小便常規(guī)檢查、尿三膽等檢查均有利于新生兒黃疸的病因分析及判斷預(yù)后。

2.2實(shí)驗(yàn)檢測(cè)方法研究進(jìn)展正是由于新生兒黃疸臨床發(fā)病率高，病因復(fù)雜，選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段可對(duì)黃疸的病因進(jìn)行鑒別，對(duì)新生兒黃疸治療和預(yù)后具有十分重要的意義，因此，臨床檢驗(yàn)工作者們一直都在尋求一些具有較高特異性的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)方法，為預(yù)測(cè)新生兒黃疸病的發(fā)生、早期診斷、鑒別診斷及判斷預(yù)后提供可靠依據(jù)。近年來(lái)報(bào)道的主要有檢測(cè)新生兒黃疸患兒尿中微量蛋白[13][視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、微量白蛋白(MA)、N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)]，能較早反映腎功能損傷情況，指導(dǎo)臨床治療，其中尿NAG[14]測(cè)定、RBP/Cr值檢測(cè)[15]能早期、準(zhǔn)確的反映高膽紅素新生兒腎小管損害的程度，可作為高膽紅素血癥對(duì)腎小管損傷的一個(gè)早期的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一；測(cè)定紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)在新生兒黃疸病的早期診斷、鑒別診斷及判斷預(yù)后上有較高的實(shí)用價(jià)值[16]；檢測(cè)新生兒黃疸患兒血清中的心肌酶水平，對(duì)了解其心肌損傷程度有重要意義[17，18]；血清中α-谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶(α-GST)[19]在新生病理性黃疸患兒早期所致肝細(xì)胞受損的表達(dá)敏感度明顯優(yōu)于ALT和AST，能更早、更及時(shí)地評(píng)估肝功能損害的程度,更好的指導(dǎo)臨床治療等。

雖然對(duì)新生兒黃疸的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)手段有如此之多,但目前臨床仍缺乏一種靈敏度和特異性均較高的方法對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)、診斷和鑒別，因此，臨床醫(yī)生在診斷新生兒黃疸、擬訂治療方案時(shí)應(yīng)盡可能聯(lián)合應(yīng)用多種檢測(cè)手段，并結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)綜合分析，以提高其臨床治愈率，降低核黃疸的發(fā)生，減少患兒肝、腎、心等器官的損害和其他器官的后遺癥。

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(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2015-03-30

中圖分類(lèi)號(hào)：R722.17

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)20-2752-03