氯吡格雷個體用藥反應多樣性的研究進展

許　玲(綜述)，李守霞(審校)

(邯鄲市中心醫(yī)院檢驗科，河北 邯鄲 056000)

氯吡格雷個體用藥反應多樣性的研究進展

許玲△(綜述)，李守霞※(審校)

(邯鄲市中心醫(yī)院檢驗科，河北 邯鄲 056000)

摘要：作為強效的抗血小板藥物，氯吡格雷已成為抗栓治療的中堅力量。然而，其并未使全部服用患者受益，究其原因是患者對其吸收和代謝情況各有差異。氯吡格雷反應多樣性的研究目前主要集中在個體基因多態(tài)性與不同藥物的相互作用方面，對其反應多樣性的基因多態(tài)性研究可根據(jù)氯吡格雷在人體內(nèi)代謝及作用過程分為吸收環(huán)節(jié)、轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)、作用位點環(huán)節(jié)等。

關鍵詞：血小板聚集；氯吡格雷；基因多態(tài)性；藥物相互作用

氯吡格雷本身無抗血小板作用[1]，屬于一種腺苷二磷酸受體拮抗劑的藥物前體，小腸黏膜將其吸收后，由細胞色素P450(cytochrome P450，CYP450)轉(zhuǎn)化成活性代謝產(chǎn)物，與血小板膜表面腺苷二磷酸受體P2Y12結(jié)合，兩者結(jié)合后可阻斷腺苷二磷酸與之結(jié)合后所繼發(fā)的血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa復合物的活化，抑制血小板聚集[2]。研究發(fā)現(xiàn)，部分長期、足量使用氯吡格雷的患者，有血栓、心源性猝死等嚴重不良心臟事件的發(fā)生[3]。推測氯吡格雷療效受限于基因多態(tài)性及與其他藥物,如質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs的相互作用和起效緩慢等方面[4]。Malek等[5]將氯吡格雷抵抗歸因為基因多態(tài)性、血小板活化的交替途徑、藥物治療前血小板的活化狀態(tài)、藥物吸收度及藥物的相互作用等?，F(xiàn)就近年來氯吡格雷個體反應多樣性的相關研究予以綜述。

1氯吡格雷反應差異的基因多態(tài)性研究

1.1氯吡格雷反應多樣性的吸收環(huán)節(jié)人類多藥耐藥基因(multidrug resistance，MDR)主要由MDR1和MDR2兩種基因組成，其中MDR1基因在機體耐藥過程中起主要作用[6]，屬于腺苷三磷酸結(jié)合盒(adenosine triphosphate binding cacsette，ABC)轉(zhuǎn)運體超家族[7]。ABC轉(zhuǎn)運蛋白構(gòu)成了人類基因組中最大的人工編碼蛋白質(zhì)家族之一[8]，其突變會引起幾種遺傳功能紊亂。許多ABC轉(zhuǎn)運蛋白參與了藥物、外來物質(zhì)、內(nèi)源性物質(zhì)及離子的膜運輸，從而表現(xiàn)出廣泛的生物學功能[9]。MDR1基因是ABC轉(zhuǎn)運蛋白超家族的重要成員之一，也是第一個被發(fā)現(xiàn)和多藥耐藥相關的藥物轉(zhuǎn)運蛋白，其表達產(chǎn)物是P糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)，為跨膜ATP依賴性分子泵。研究顯示，氯吡格雷在小腸的吸收受到ABC家族B成員1(ATP-binding cassette subfamily B member 1，ABCB1)基因編碼的腸道外排P-gp的調(diào)控[10]。ABCB1基因在人體許多正常組織中均有表達，例如：在腸、胎盤、血腦屏障、腎及肝等中表達活躍，且與細胞的分泌和出胞作用有關[11]，對許多臨床常用藥物的體內(nèi)吸收、分布、排泄等方面存在影響。研究發(fā)現(xiàn)，ABCB1基因單核苷酸多態(tài)性與ABCB1基因功能和P-gp的表達及功能的改變密切相關[12]。單核苷酸多態(tài)性在遺傳學中的廣泛應用，有助于闡明個體表型差異的原因。依據(jù)目前研究狀態(tài)得知，ABCB1基因存在50多個單核苷酸多態(tài)性，其中關于26外顯子C3435T的基因多態(tài)性與ABCB1及P-gp的功能和表達的相關性研究最多。Leschziner等[13]認為，C3435T是沉默突變，僅C3435T本身的多態(tài)性不太可能是引起耐藥的直接原因，同時指出用C3435T預知臨床耐藥還為時過早。而另一項研究發(fā)現(xiàn)，盡管26外顯子3435位點是沉默突變(C→T)，不影響編碼蛋白的氨基酸序列，但是該突變可影響P-gp的功能和表達[14]。

1.2氯吡格雷反應多樣性的轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)參與藥物代謝的 CYP450亞型主要有CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、CYP2A6、CYP2E和CYP2D6，它們存在著不同的基因型和表型。與氯吡格雷代謝相關酶(包括CYP3A5和CYP2C19等)的活性在人群散布中呈明顯的遺傳多態(tài)性，即一個或多個等位基因發(fā)生突變而產(chǎn)生遺傳變異，其代謝藥物的能力明顯不同，其多態(tài)性與患者的臨床預后密切相關。在眾多相關酶中，CYP2C19成為人們關注的焦點。近來研究表明，CYP2C19基因多態(tài)性位點CYP2C19*2、CYP2C19*3及CYP2C19*17與氯吡格雷的代謝密切相關[15]，可影響氯吡咯雷的療效及安全性。研究表明，穩(wěn)定的冠狀動脈疾病患者服用氯吡格雷后血小板功能被抑制，此現(xiàn)象的發(fā)生與CYP2C19*2變異體和氯吡格雷的活性代謝物減少密切相關[16]。大多數(shù)CYP2C19的等位基因與酶功能下降相關。在亞洲人群中幾乎100%的氯吡格雷弱代謝者主要歸因于編碼CYP2C19酶的基因位點突變[17]。攜帶CYP2C19*1的患者對氯吡格雷的代謝功能完好，而CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*4、CYP2C19*5、CYP2C19*6、CYP2C19*7和CYP2C19*8均是氯吡格雷低反應的基因類型。其中CYP2C19*2多態(tài)性最為常見。一項大樣本研究對2485例接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者進行分析顯示，攜帶CYP2C19*2等位基因是發(fā)生支架內(nèi)血栓形成的獨立危險因素[18]。de Morais等[15]發(fā)現(xiàn)，CYP2C19變異位點位于基因第5外顯子，信使RNA第681位點G→A變異，即蛋白的第227個氨基酸位點，產(chǎn)生異常的剪接位點，導致第5外顯子40個堿基缺失，翻譯時第215～227位點氨基酸缺失，只產(chǎn)生一個僅有234個氨基酸的截斷的蛋白質(zhì)，該蛋白質(zhì)因缺少了血紅素結(jié)合功能區(qū)而喪失功能。Simon等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，在接受氯吡格雷治療的2208例急性心肌梗死患者中，攜帶任意2個CYP2C19功能缺失性等位基因者，1年心血管事件發(fā)生率顯著升高。Shuldiner等[20]研究發(fā)現(xiàn)，攜帶1個或2個CYP2C19*2基因的患者服用氯吡格雷后抗血小板功能較未攜帶者分別降低6%和14%。而另一項研究數(shù)據(jù)表明，CYP2C19基因多態(tài)性與福建漢族患者氯吡格雷療效無明顯相關性，但尚需擴大樣本量進一步研究[21]。

1.3氯吡格雷反應多樣性的作用位點環(huán)節(jié)P2Y12受體是氯吡格雷的作用靶點，氯吡格雷活性產(chǎn)物能不可逆阻斷P2Y12受體，進而抑制血小板聚集，由此推斷，P2Y12基因多態(tài)性可能是氯吡格雷反應多樣性的因素之一。 氯吡格雷進入體內(nèi)后經(jīng)CYP450轉(zhuǎn)化成有活性的代謝產(chǎn)物，與血小板膜表面腺苷二磷酸受體P2Y12結(jié)合，此過程具有選擇性且不可逆。P2Y12受體與腺苷二磷酸高親和力的結(jié)合，在增強血小板顆粒釋放，血栓烷的產(chǎn)生，維持GPⅡb/Ⅲa活化及穩(wěn)定血小板聚集中起重要作用[22]。P2Y12受體常見突變位點有iT744C、C34T和G52T，研究顯示，其中iT744C CC型與氯吡格雷抵抗的發(fā)生可能有關，但不如CYP2C19*2基因突變致氯吡格雷抵抗的影響大[23]；C34T C→T的突變可能導致個體氯吡格雷抵抗，其作用的發(fā)揮獨立于CYP2C19*2基因多態(tài)性[24]；個體發(fā)生氯吡格雷抵抗與G52T G→T基因無關[25]。另有研究表明，P2Y12受體C34T和G52T基因多態(tài)性在中國漢族健康人群和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中分布無明顯差異，并且對氯吡格雷抗血小板聚集的療效無明顯影響；介入治療后服用氯吡格雷臨床預后與血小板腺苷二磷酸受體P2Y12基因C34T位點多態(tài)性無明顯相關性[26]。單獨的特殊基因多態(tài)性并非是個體對氯吡格雷多樣性應答的原因，P2Y12受體G52T基因多態(tài)性可能與冠狀動脈介入治療術后患者氯吡格雷反應變異性沒有關聯(lián)[3]。P2Y12受體iT744C多態(tài)性，無論是在短期用藥或長期用藥治療過程中均不影響血小板聚集[27-28]。

2氯吡格雷個體反應差異的藥物相互作用研究

PPIs的作用機制與氯吡格雷相同，均需要通過CYP2C19和CYP3A4同工酶在肝臟代謝而發(fā)揮作用。個體同時服用PPIs與氯吡格雷時，兩者競爭性地與CYP450同工酶的相同位點結(jié)合，而產(chǎn)生藥物之間的相互作用，CYP450同工酶相對親和力的大小直接影響服藥后的結(jié)果，即高親和力化合物將與酶結(jié)合的同時抑制了低親和力化合物的生物轉(zhuǎn)化。對于PPIs有可能降低氯吡格雷的抗血小板藥效的說法存在爭議，部分研究結(jié)果不一。有研究發(fā)現(xiàn)，PPIs除降低氯吡格雷的抗血小板藥效外，還可增加心血管不良事件的發(fā)生率和病死率[29-30]。而近期報道指出，PPIs并不影響氯吡格雷的抗血小板藥效[31]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，除PPIs外，H2受體拮抗劑同樣可以降低氯吡格雷的抗血小板藥效[32]。基于新的實驗結(jié)果，氯吡格雷與PPIs存在相互作用的理由不充分。同時，有研究指出，2型糖尿病患者的血小板受體對氯吡格雷的敏感性下降，2型糖尿病患者血小板P2Y12受體途徑異?？赡苁茄“骞δ芸哼M的重要原因之一[33]。在正常人，胰島素對P2Y12途徑有抑制作用，而2型糖尿病患者由于血小板存在胰島素抵抗，導致P2Y12途徑的高敏感性，許多2型糖尿病對普通劑量的抗血小板藥物反應性降低，但是加大P2Y12阻斷劑的劑量后可能會克服這種耐藥現(xiàn)象。

3小結(jié)

基因多態(tài)性在氯吡格雷反應變異性中具有重要作用，但目前是否對所有服用氯吡格雷的患者進行基因測序仍存在較大爭議。同時，并非所有攜帶無功能基因的患者均存在低代謝、低反應現(xiàn)象，且個體基因多態(tài)性也存在著區(qū)域性差異，而個體對于氯吡格雷的敏感性是否受本身固有疾病的影響，也并無定論。而對于氯吡格雷與其他藥物同服引起的療效偏差或無作用，尚需進一步的研究及更多的結(jié)果支持。

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The Research Progress of Clopidogrel Individual Drug Response VariabilityXULing，LIShou-xia.(DepartmentofClinicalLaboratory,HandanCityCentreHospital，Handan056000，China)

Abstract：As a potent antiplatelet drug,clopidogrel has become the backbone of antithrombotic therapy.However,it isn′t helpful for all the patients.The reason is that the absorption and metabolism of clopidogrel in patients are different.Clopidogrel response diversity research is mainly focused on gene polymorphisms and drug interactions,which can be divided into absorption,transformation,function site and so on according to the metabolic and action processes of clopidogrel in human body.

Key words：Platelet aggregation； Clopidogrel； Gene polymorphism； Drug interactions

收稿日期：2015-02-05修回日期：2015-05-09編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.034

中圖分類號：R453.9

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4515-03