早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷患者中的合理應用新進展

黃　鵬(綜述),黃　寨(審校)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科二區(qū)，南寧 530021)

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早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷患者中的合理應用新進展

黃鵬※(綜述),黃寨(審校)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科二區(qū)，南寧 530021)

摘要：重型顱腦損傷(SHI)患者傷后機體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗明顯增加，機體處于明顯的負氮平衡狀態(tài)及嚴重的全身代謝紊亂，導致營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯增加，如不能及時補充營養(yǎng)，可加重患者繼發(fā)性腦損害，嚴重影響疾病的預后。早期合理的營養(yǎng)支持可以改善全身代謝及負氮平衡，不僅有利于機體的修復,還有利于減少病殘和死亡。該文就SHI的代謝特點、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的合理應用進展予以綜述。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；代謝特點；早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

重型顱腦損傷(severe head injury,SHI)是臨床常見的一種創(chuàng)傷性疾病，多由高能量撞擊所致，傷后機體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗明顯增加，糖耐量下降，極易出現(xiàn)嚴重的全身代謝平衡紊亂，導致營養(yǎng)供給不足或障礙，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復和功能代償，使傷殘率和病死率升高[1-2]。因此，早期積極合理的腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持不僅能夠增加SHI患者的能量和氮攝入量、促進蛋白質(zhì)合成、恢復氮平衡，而且可以降低感染率、糾正代謝紊亂、增進機體抵抗力，從而促進神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，降低病死率和致殘率，提高生存質(zhì)量[3]。現(xiàn)就早期EN在SHI患者中的合理應用進展予以綜述。

1SHI的早期代謝特點

SHI患者受傷較為嚴重，幾乎都伴有意識障礙，不能自主進食，機體處于應激狀態(tài)；體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、內(nèi)源性神經(jīng)肽等代謝激素的分泌增加，胰島素合成和釋放減少，促進肝糖原、肌糖原的分解、脂肪動員等；機體要維持高代謝狀態(tài)(代謝率可高達正常的3倍)、氧耗量及靜息能量消耗增加(為正常靜息狀態(tài)下的 1～2.5 倍)、高糖血癥、負氮平衡、低蛋白血癥、免疫功能下降等，加上急性期腦水腫液體輸入量受到限制以及胃腸功能發(fā)生障礙，致使能量供給不足，再加上脫水治療、激素的使用，腦水腫和腦干損傷后常伴有尿崩癥，患者呈明顯的負氮平衡狀態(tài)及嚴重的全身代謝紊亂；如損傷早期得不到及時的營養(yǎng)支持則很快導致營養(yǎng)不良，影響疾病的恢復與神經(jīng)元修復，甚至增加殘死率[4-7]。研究表明，SHI后機體的高分解代謝反應，氮丟失增多，使機體的負氮平衡加重，表現(xiàn)為肌肉消耗、內(nèi)臟蛋白水平降低、體質(zhì)量下降[8]。當患者營養(yǎng)底物不足時，體內(nèi)儲存的能量勢必耗竭,神經(jīng)元合成的腺苷三磷酸減少，細胞凋亡增加，加重腦組織缺血缺氧，造成患者營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降、免疫力低下、傷口愈合延遲、感染等，促進病情進展[9]。大量研究表明，SHI早期在治療原發(fā)病的同時進行積極、合理的營養(yǎng)支持，可改善患者全身營養(yǎng)狀況和負氮平衡、保護胃黏膜正常的結(jié)構(gòu)和功能、增強機體免疫力、促進神經(jīng)功能恢復、減少并發(fā)癥的發(fā)生等，從而改善SHI患者的生存質(zhì)量，降低致殘率和病死率[10-11]。因此，對于SHI患者，早期合理的EN支持治療顯得尤其重要，是一種不可缺少的治療措施。

2EN在SHI的應用

2.1EN的概念EN是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素，其與腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)都是臨床營養(yǎng)支持的有效途徑，均能明顯改善機體營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，但在維持腸屏障功能、降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)具有明顯的優(yōu)勢[12-14]。EN除了補充熱量和蛋白質(zhì)、抑制高分解代謝水平、改善負氮平衡、促進機體蛋白質(zhì)合成、維護細胞正常代謝、支持組織器官功能等作用外，還在保護腸黏膜的完整性、防止腸道細菌易位、降低腸源性感染、支持腸道免疫系統(tǒng)及維護腸道原籍菌方面具有獨特作用，這也是PN所無法替代的[14-16]。隨著對臨床營養(yǎng)研究與認識的深入及胃腸道在重癥發(fā)生、發(fā)展中作用的了解，已由PN為主要的營養(yǎng)支持方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口等途徑為主的EN支持。早期EN能更好地改善SHI患者營養(yǎng)狀態(tài)、改變代謝狀態(tài)、減少負氮平衡，同時因采取了EN支持，從而有效增強了胃腸道血供，維護整個胃腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整，保護胃黏膜，減少并發(fā)癥的發(fā)生并促進神經(jīng)功能康復[17-18]。早期合理的EN對SHI的營養(yǎng)代謝狀態(tài)及機體多個方面的有益影響日益受到臨床醫(yī)師的重視，且在臨床應用中也顯示出了顯著的優(yōu)勢，因而在臨床上更多是采用EN支持[19-21]。

2.2EN方式的選擇SHI患者伴有不同程度的意識障礙，無法耐受經(jīng)口服途徑的營養(yǎng)支持方式[22]，可引起機體營養(yǎng)物質(zhì)缺乏及電解質(zhì)紊亂，加上早期的高分解代謝反應，機體存在嚴重的代謝紊亂、應激性高血糖、負氮平衡等，從而存在嚴重的營養(yǎng)不良[23]。EN含有機體所需的微量元素和各種營養(yǎng)物質(zhì)，可為腸黏膜提供全面營養(yǎng)，維持腸黏膜的完整性；還可抑制炎性細胞因子的產(chǎn)生，減少應激激素的分泌，降低腸道并發(fā)癥的風險；同時，EN可降低患者的治療費用，獲得較好的社會效益，適合較長時間需要營養(yǎng)支持的SHI患者[24-25]。因此，SHI患者早期營養(yǎng)支持應盡可能選擇EN為宜。SHI患者EN的途徑有經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管、經(jīng)鼻空腸管、經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)等，但哪一種途徑能收到更好的療效目前仍存在爭議。經(jīng)胃EN是最符合生理的EN途徑，具有置管簡單、對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感等優(yōu)點，一般常用于胃動力排空功能較好的選擇，但對胃腸動力不好或排空障礙患者應避免使用[26]。如需長期營養(yǎng)支持(4周以上)，以胃/空腸造口喂養(yǎng)為首選，最好采用輸液泵24 h連續(xù)灌注恒速飼食。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)/空腸造瘺術(shù)可常時間放置，去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，患者活動不會受限制，降低了長期經(jīng)鼻營養(yǎng)管的移動和脫出的風險，降低了反流與誤吸的發(fā)生率，可獲得較好的氮平衡及較高的營養(yǎng)供應[27]。鼻腸導管和空腸造口導管更適用于合并胃動力障礙患者，如需較長時間EN及經(jīng)鼻置管困難，可考慮空腸造口置管的方法；若存在EN不耐受(胃殘余量反復增高)或反流、誤吸的患者，可考慮經(jīng)小腸EN。

2.3EN開始時間Cook等[28]指出，SHI患者營養(yǎng)支持的焦點并不在于營養(yǎng)方式,而在于營養(yǎng)時間的選擇,尤其是早期EN的時間。黎介壽[6]指出，當腸道能被安全的使用時，可使用EN。早期EN支持可使SHI患者獲得足夠的能量及蛋白質(zhì)，對改善患者負氮平衡、增強免疫力有積極的作用[25]。早期(24～48 h)開始安全、有效的經(jīng)胃或經(jīng)腸道喂養(yǎng)比延遲的EN能夠使不同病種的重癥患者在消化道結(jié)構(gòu)和功能、營養(yǎng)與免疫狀態(tài)改善以及減少感染性并發(fā)癥方面更大獲益，同時早期EN患者病死率及醫(yī)藥費亦有下降的趨勢[29]。SHI患者早期(傷后48 h內(nèi))給予EN對維護機體代謝、延緩蛋白和脂肪的消耗、降低獲得性感染的發(fā)病率、提高免疫應答、防止腸道細菌易位，降低腸源性感染，保持組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，對減輕繼發(fā)性損傷有著重要的意義[30]。有學者也認為，SHI患者傷后24～48 h內(nèi)是開始EN的有利時機[31]。在對SHI患者實施EN的過程中發(fā)現(xiàn)，傷后1周內(nèi)多難以進行全EN[32]。不能達到目標喂養(yǎng)量[104.55 kJ/(kg·d)]者，應添加一定量的PN以避免導致喂養(yǎng)不足及對預后產(chǎn)生不良影響，EN喂養(yǎng)量達目標的25%以上才有助于維持腸黏膜細胞屏障的結(jié)構(gòu)和功能[14]。

2.4EN并發(fā)癥及預防SHI患者較常見的EN相關(guān)并發(fā)癥包括胃殘余量增多、嘔吐、誤吸、反流、腹脹、便秘、腹瀉等，其中腹瀉是EN支持中最常見的并發(fā)癥。預防EN并發(fā)癥的相應措施有：①經(jīng)常檢查EN管的位置(在抽出胃液或經(jīng)X線檢查確定其正確部位后方可使用)，導管位置不良應及時調(diào)整或更換，并保持管腔暢通，輸注前后使用 20～50 mL清水沖洗管腔內(nèi)壁；②將EN管置入Trietz韌帶以下的空腸段，對于放置鼻胃管的患者，應定時監(jiān)測胃殘余量，若胃殘余量>200 mL，提示有胃潴留，應減緩EN液的滴注速度或暫停鼻飼，2～4 h后再做評價；③EN液持續(xù)勻速滴注為宜，并保證胃腸蠕動正常，必要時予加用胃腸道動力藥物(如甲氧氯普胺、多潘立酮片、西沙必利等)；④開始階段以緩慢速度滴注(如20～25 mL/h)，如耐受良好，漸增加喂養(yǎng)量(每4～8小時增加20 mL/h，直達目標喂養(yǎng)量)，2～4 h再做評價，喂養(yǎng)不足時及時予PN補充(PN+EN聯(lián)合應用)；⑤由于能量及營養(yǎng)素的需求量較高，應注意EN液的滲透壓不宜過高；⑥將EN液加溫至37～40 ℃，有助于患者對EN的耐受；⑦建議患者上胸部抬高30°～45°，以減少反流后誤吸的產(chǎn)生，同時注意口鼻腔的護理；⑧對于反流、誤吸高風險的患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)的方式；⑨并發(fā)應激性胃腸道出血，應暫停EN[33]。在實施EN過程中應注意血糖的監(jiān)測與控制(8.3～10.1 mmol/L)，并定時監(jiān)測液體平衡、血氣分析、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)、體質(zhì)量、尿氮及氮平衡等相關(guān)指標[34]。

3小結(jié)

SHI后機體處于高分解代謝狀態(tài)，患者能量消耗明顯增加，機體處于明顯的負氮平衡及全身代謝紊亂，若不能及時予以營養(yǎng)支持治療，可延長SHI患者病情恢復時間，增加病死率。早期合理的EN支持能有效改善SHI患者全身營養(yǎng)狀況，糾正代謝紊亂、增進機體抵抗力，降低獲得性感染的發(fā)病率，從而促進神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復、降低病死率和病殘率，值得臨床推廣應用。

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New Progress in the Reasonable Application of Early Enteral Nutrition Support in Patients with Severe Craniocerebral InjuryHUANGPeng,HUANGZhai.(DepartmentofCriticalCareMedicine,GuangxiZhuangAutonomousRegionPeople′sHospital，Nanning530021,China)

Abstract：The body of severe head injury(SHI) patients was in a high catabolic state,with increased energy consumption,significant negative nitrogen balance and severe systemic metabolic disorder,causing the malnutrition rate to increase significantly.The secondary brain injury can be aggravated if timely nutritional support is not given,seriously affecting the prognosis.Appropriate nutritional support can improve the body metabolism and negative nitrogen balance,not only helping to repair the body,but also reducing the disability and death.Here is to make a review of the progress in SHI metabolic charateristics and the application of early enteral nutrition support.

Key words：Severe head injury; Metabolic characteristics; Early enteral nutrition

收稿日期：2014-06-23修回日期：2014-12-20編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.034

中圖分類號：R651.15

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2393-03