腎臟替代治療在急性腎損傷應(yīng)用中的爭(zhēng)議和共識(shí)

季大璽，吳叢業(yè)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是臨床常見(jiàn)危重癥，發(fā)病率和死亡率高，且?guī)?lái)了一系列的嚴(yán)重后果。腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)是嚴(yán)重AKI患者治療的基礎(chǔ)。近年來(lái)，RRT 從儀器設(shè)備、應(yīng)用指征，治療時(shí)機(jī)、模式、劑量、血管通路、抗凝技術(shù)到并發(fā)癥防治，都發(fā)展迅速，但目前仍有諸多問(wèn)題尚未解決［1］。本文基于近年來(lái)基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用研究，就RRT 在AKI 應(yīng)用中的爭(zhēng)議和共識(shí)進(jìn)行闡述。

1 RRT 基本技術(shù)

目前，RRT 新設(shè)備已能夠集成更多組件，人機(jī)界面和操作性更為友好，但仍然依賴血泵、血液通路和監(jiān)控系統(tǒng)等基本組成和基本技術(shù)。

濾器是RRT 關(guān)鍵組件，使用壽命關(guān)系治療效果和穩(wěn)定性。大部分濾器膜都存在蛋白微粒濃縮極化現(xiàn)象，且膜滲透性進(jìn)行性下降。眾所周知，加大血流量和調(diào)整濾過(guò)分?jǐn)?shù)是改善濾器使用壽命的重要手段。目前，RRT 中血流量很容易達(dá)到200 mL/min 以上，一般建議濾過(guò)分?jǐn)?shù)＜20%。同時(shí)，濾器材料和形狀的發(fā)展，也是延長(zhǎng)濾器使用壽命的關(guān)鍵。

血液濾過(guò)有前稀釋和后稀釋2 種模式。由于前稀釋進(jìn)入濾器前血液被稀釋，濾過(guò)效率相對(duì)低，但濾器壽命延長(zhǎng);而后稀釋更適合評(píng)估血液濾過(guò)中肌酐、尿素氮清除率，但因血液濃縮極化現(xiàn)象，容易出現(xiàn)膜血垢和濾器凝血。目前沒(méi)有臨床研究表明前/后稀釋的適應(yīng)指征，其選擇很大程度依賴于臨床醫(yī)師非常豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。

血管通路基本使用雙腔靜脈留置導(dǎo)管。理想的導(dǎo)管直徑在所置靜脈直徑三分之一左右，能夠最小化降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。雖然有研究發(fā)現(xiàn)頸靜脈和股靜脈置管感染并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差別，但是肥胖患者建議首選右頸靜脈置管［1］。由于解剖結(jié)構(gòu)差異，左頸靜脈置管容易出現(xiàn)供血不暢等問(wèn)題。雙腔導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈置入右心房，血供更好，能夠明顯減少置管調(diào)整操作，延長(zhǎng)濾器使用壽命［2］。因?yàn)殒i骨下靜脈置管血栓風(fēng)險(xiǎn)高，會(huì)危及慢性透析患者動(dòng)靜脈瘺，所以一般不建議放置。如果條件允許，超聲定位置管操作簡(jiǎn)單易行，更為安全［1］。我院全部采用這一技術(shù)。

液體管理是RRT 關(guān)鍵問(wèn)題之一。容量過(guò)負(fù)荷預(yù)示預(yù)后不佳，是RRT 明確指征［3］。準(zhǔn)確評(píng)估容量參數(shù)，需要考慮諸多因素，如容量過(guò)負(fù)荷相關(guān)并發(fā)癥、估算液體入量和血管再充盈速度等。特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者對(duì)液體清除的耐受性，是設(shè)定濾過(guò)率的首要考慮因素。生物電阻抗分析、血管容量監(jiān)測(cè)和其他ICU監(jiān)測(cè)技術(shù)是保證液體管理安全的重要手段。

2 RRT 時(shí)機(jī)、模式和劑量

2.1 RRT 開(kāi)始和撤離時(shí)機(jī)

2.1.1 RRT 開(kāi)始時(shí)機(jī) RRT 明確指征包括高鉀血癥、酸堿平衡紊亂、明顯氮質(zhì)血癥和容量過(guò)負(fù)荷等。對(duì)于AKI 患者，腎臟生物標(biāo)志物是評(píng)估腎功能是否好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定RRT 策略［4］。Chawla 等［5］使用呋塞米沖擊試驗(yàn)，預(yù)測(cè)AKI 程度，為是否行RRT 提供參考。Bellomo［6］認(rèn)為，對(duì)容量過(guò)負(fù)荷患者，建議早期行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，開(kāi)始后數(shù)小時(shí)內(nèi)能實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，可能改善預(yù)后。但該結(jié)論基于回顧性分析，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化方案。目前RRT 已廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥患者，早期傳統(tǒng)劑量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)不能阻止器官損傷的發(fā)展，且可能增加器官支持依賴程度［7］。不過(guò)，刻意避免或推遲進(jìn)行RRT 與患者死亡率的增加、ICU 和住院時(shí)間延長(zhǎng)直接有關(guān)［8-10］。目前尚無(wú)指南推薦膿毒癥患者開(kāi)始RRT 的時(shí)機(jī)，"早期"和"晚期"仍然取決于臨床醫(yī)師主觀決斷，大部分學(xué)者傾向于早期應(yīng)用可以獲益［11］。筆者認(rèn)為，根據(jù)不同的疾病的不同階段作出個(gè)體化選擇是關(guān)鍵。

2.1.2 RRT 撤離時(shí)機(jī) Wu 等［12］研究表明，尿量是CRRT 成功撤離最常用的指標(biāo)。一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以尿量超過(guò)400 mL/d 為指標(biāo)，79%患者成功脫離RRT［13］。暫停CRRT，使用呋塞米可以增加水鈉排泄，但不會(huì)縮短腎功能衰竭時(shí)間;然而觀察24 h 內(nèi)腎功能恢復(fù)情況，可輔助預(yù)測(cè)腎功能最終預(yù)后［14］。當(dāng)撤離不成功，再次行RRT 往往同死亡率增加有關(guān)，這更多反映了疾病嚴(yán)重程度，并不意味著嘗試撤離是有害的［13］。

RRT 時(shí)評(píng)估腎功能的生物標(biāo)志物應(yīng)該在反映腎損傷和功能同時(shí)，且不易被RRT 清除。使用肌酐清除率，需要暫停RRT。研究表明，心臟手術(shù)后，血漿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)水平是反映AKI 的敏感指標(biāo)，而CRRT 清除率只有5 mL/min［15-16］;相較肌酐、尿素氮等傳統(tǒng)生物標(biāo)志物，NGAL 用于評(píng)估RRT 時(shí)腎功能的改善更為適合。目前，中止CRRT 最可行的策略是:當(dāng)肌酐清除率超過(guò)20 mL/min，中止CRRT 治療;當(dāng)肌酐清除率12 ～20 mL/min 時(shí)，由臨床醫(yī)師根據(jù)病情考慮是否中止CRRT 治療［17］。

2.2 RRT 模式

2.2.1 連續(xù)性和間歇性RRT 技術(shù) CRRT 是在間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)基礎(chǔ)上發(fā)展而成，并逐漸推廣為常規(guī)治療手段，運(yùn)用日益廣泛。無(wú)論CRRT 還是IHD，在適時(shí)使用情況下都可以滿足大部分患者代謝控制。在諸多RCT 研究和meta 分析中往往排除危重癥患者，這可能是導(dǎo)致2 種治療模式對(duì)生存率無(wú)明顯區(qū)別的原因之一。針對(duì)危重癥患者，一項(xiàng)分析表明，CRRT 促進(jìn)腎功能恢復(fù)的成本效益更為合理，而傳統(tǒng)IHD 實(shí)際花費(fèi)比預(yù)計(jì)明顯增多［18］。雖然這些觀察性研究效用有限，且隨機(jī)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CRRT和IHD 有明顯區(qū)別，但是人們目前達(dá)成的共識(shí)是:CRRT 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者是更好的選擇;IHD 對(duì)門(mén)診患者、普通住院患者、即將轉(zhuǎn)出ICU 患者更為合適。

2.2.2 雜合治療模式 雜合治療模式介于CRRT 和IHD 之間，如持續(xù)低效每日透析(sustained low-efficiency daily dialysis，SLED)和延長(zhǎng)日間透析等。多項(xiàng)研究表明，SLED 和CRRT 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性類似［19-20］。通過(guò)比較利用SLED 分別降低和維持血清尿素氮水平到45 mg/dL 以下與60 ～75 mg/dL 發(fā)現(xiàn)，兩者預(yù)后上無(wú)明顯區(qū)別［21］。SLED 時(shí)較難評(píng)估抗生素最佳劑量，在治療后半程常存在抗生素劑量不足的問(wèn)題，且在多重耐藥菌株患者中尤其明顯。目前，文獻(xiàn)對(duì)SLED 定義區(qū)別很大，從類似IHD 的隔天治療6 h，到類似CRRT 的每天治療12 h，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盡管SELD 可能促進(jìn)患者更快的轉(zhuǎn)出ICU，但目前只在相對(duì)較少的治療中心使用。筆者認(rèn)為RRT 模式的選擇應(yīng)取決于患者的臨床狀態(tài)，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與臨床資源;對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者或存在膿毒癥的患者，SELD 不應(yīng)作為首先的治療模式。

2.3 RRT 劑量 Legrand 等［22］認(rèn)為，在Vicenza 研究之前，危重患者RRT 劑量普遍偏低。目前，CRRT 35 mL/(kg·h)劑量已被廣為接受。但遺憾的是，RENAL 和ATN 研究顯示，增加RRT 劑量并不能改善患者預(yù)后［23-24］。因此，推薦CRRT 常規(guī)劑量為20 ～30 mL/(kg·h)。但是，高代謝和膿毒癥可能是特殊情況，膿毒癥患者一般使用更高RRT 劑量［22］。雖然有文獻(xiàn)表明，增加RRT 劑量可以顯著減低炎癥介質(zhì)水平，但在改善腎功能恢復(fù)和死亡率方面沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)［25］。盡管如此，大量研究已經(jīng)證實(shí)炎癥介質(zhì)水平上升和RRT 依賴以及不良預(yù)后直接相關(guān)［4，26］。筆者認(rèn)為，如果能夠?qū)RT 劑量根據(jù)生物標(biāo)志物水平實(shí)時(shí)調(diào)整，實(shí)施個(gè)體化方式，可能更為有效。

3 潛在并發(fā)癥

RRT 在發(fā)揮重要作用的同時(shí)其自身缺點(diǎn)卻對(duì)危重癥患者尤為不利，表現(xiàn)為有害物質(zhì)清除和營(yíng)養(yǎng)丟失、抗凝和出血、血管通路和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，構(gòu)成了RRT 的3 對(duì)矛盾。

3.1 代謝并發(fā)癥 CRRT 在清除有害溶質(zhì)時(shí)會(huì)出現(xiàn)氨基酸、維生素、兒茶酚胺和其他物質(zhì)不必要的丟失［27］。幾乎半數(shù)ICU 患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低磷血癥(＜1.0 mg/dL;＜0.32 mmol/L)，且高劑量CRRT 時(shí)尤為明顯［28］。由于低磷血癥和呼吸及心血管抑制，免疫功能障礙有關(guān)［29］，因此行CRRT 患者要密切監(jiān)測(cè)血磷水平，積極充分補(bǔ)充。目前可以得到含磷的CRRT 置換液［30］。此外，CRRT 時(shí)同樣會(huì)發(fā)生低鎂血癥，故也需要監(jiān)測(cè)血鎂水平。

3.2 抗凝劑和出血 由于行RRT 時(shí)，大部分濾器膜上存在明顯蛋白濃縮極化現(xiàn)象，在20 ～24 h 可以出現(xiàn)血垢，影響濾器使用壽命。故在減少出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)充分抗凝，是維持濾過(guò)器壽命和循環(huán)通暢的基礎(chǔ)。血栓彈力圖和Point-of-care(POC)技術(shù)已逐漸在危重癥和麻醉患者中得到廣泛應(yīng)用［31］。因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)難以監(jiān)控RRT 時(shí)凝血功能動(dòng)態(tài)變化，POC 凝血功能檢測(cè)技術(shù)有望在RRT 時(shí)得到廣泛應(yīng)用。尤其是膿毒癥患者早期即可能發(fā)生凝血功能障礙，故POC 技術(shù)意義更為明顯。

普通肝素仍然是RRT 使用最廣泛的抗凝劑，半衰期大約90 min，腎損傷患者能夠延長(zhǎng)到3 h［32］。對(duì)凝血功能正常患者，一般首次使用30 IU/kg，以5 ～10 IU/(kg·h)維持。其優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉，管理容易，監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，能夠被魚(yú)精蛋白螯合。普通肝素的效率依賴抗凝血酶水平，最佳監(jiān)測(cè)指標(biāo)是活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。雖然APTT 高于45 ～50 s 與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但預(yù)測(cè)出血并不可靠。肝素除了出血，還可能導(dǎo)致肝素相關(guān)血小板減少癥(thrombocytopenia，HIT)和影響血液中脂質(zhì)作用。低分子肝素對(duì)血小板影響小，能夠降低HIT 發(fā)生率，對(duì)抗凝血酶依賴性低，生物利用度更久，代謝副作用?。?2］。一般認(rèn)為低分子肝素抗X-a活性在0.25 ～0.35 U/mL 是安全的。和普通肝素相比，低分子肝素能夠改善濾器使用壽命。但是，低分子肝素會(huì)被RRT 清除，抗X-a 活性水平也不是預(yù)測(cè)出血的可靠指標(biāo)［33］。臨床懷疑或診斷HIT 時(shí)，所有肝素都應(yīng)該停換其他抗凝劑，包括達(dá)那肝素鈉和直接的凝血酶抑制劑(如比伐盧定或阿加曲班)［34］。

近年來(lái)，由于全身抗凝技術(shù)的缺陷，局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)等技術(shù)得到極大發(fā)展。CRRT 時(shí)在血液進(jìn)入濾器血循環(huán)前輸注枸櫞酸鈉，螯合離子鈣;通常濾器中離子鈣水平低于0.35 mmol/L 就能夠滿足局部抗凝目的，此時(shí)RRT 血循環(huán)中枸櫞酸劑量一般在4 ～6 mmol/L。大部分枸櫞酸鈣復(fù)合物經(jīng)濾器快速丟失，剩余部分進(jìn)入全身循環(huán)，經(jīng)肝、肌肉和腎代謝，每分子枸櫞酸根產(chǎn)生3 分子碳酸氫根。RCA 對(duì)代謝影響較大，在重度肝損傷時(shí)，當(dāng)總鈣/離子鈣濃度比高于2.5，提示枸櫞酸蓄積，需要終止治療。RCA 需要補(bǔ)充丟失的鈣離子成分，維持患者體內(nèi)鈣離子正常水平。相比全身抗凝，RCA 出血風(fēng)險(xiǎn)更小，濾器使用壽命增加，能夠減少輸血和抗凝血酶Ⅲ/血小板的補(bǔ)充。RCA 同時(shí)還有抗炎癥作用，如減少中性粒細(xì)胞脫顆粒，減輕氧化應(yīng)激，減少血小板白細(xì)胞復(fù)合物形成和IL-1β 釋放［35-37］。目前尚無(wú)研究明確證實(shí)RCA 能夠改善預(yù)后［38］。

雖然改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO(Kidney Disease:Improving Global Outcomes)指南建議所有沒(méi)有禁忌癥的患者使用RCA，其他患者使用肝素，但是在部分單位，由于CRRT 使用不頻繁，肝素往往成為第一選擇，對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者建議使用RCA［39］。隨著RCA 技術(shù)的改進(jìn)，其使用會(huì)得到進(jìn)一步推廣。

3.3 CRRT 時(shí)抗生素使用 早期足量抗生素治療是危重癥感染患者常用手段。AKI 時(shí)，經(jīng)腎代謝和清除的藥物可能發(fā)生蓄積現(xiàn)象，使用CRRT 則進(jìn)一步改變抗生素藥效動(dòng)力學(xué)。目前指南推薦CRRT 時(shí)抗生素的劑量基于病例數(shù)有限的研究，納入和排出標(biāo)準(zhǔn)差異大，且使用不同模式的RRT［40］。濾器液體流出端流速是反映抗生素清除的可靠指標(biāo)，RRT 患者往往需要更高的抗生素劑量，以保證有效血藥濃度，因此在治療中，如果未檢測(cè)血藥濃度并及時(shí)調(diào)整，可能因極高水平的血藥濃度導(dǎo)致相應(yīng)副作用。如果可能，CRRT 患者抗生素濃度應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)血藥濃度結(jié)果制定個(gè)體化方案。

4 RRT 輔助治療應(yīng)用指征

4.1 RRT 在膿毒癥中應(yīng)用 Zarjou 等［41］發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥休克和膿毒癥相關(guān)AKI 發(fā)生發(fā)展中，細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)具有重要作用。CRRT 能夠清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子水平［7，41-42］。由于各個(gè)研究納入標(biāo)準(zhǔn)以及CRRT 時(shí)機(jī)不同，通常不會(huì)把炎癥介質(zhì)水平作為納入指標(biāo)參考，膿毒癥患者炎癥介質(zhì)存在很大區(qū)別，高劑量RRT 是否改善預(yù)后還不明確。傳統(tǒng)血液透析和血液濾過(guò)，因?yàn)橥肝銎骱蜑V器膜孔徑限制，主要清除水溶性和中分子物質(zhì)(5 ～51 kDa)，清除細(xì)胞因子作用有限。體外實(shí)驗(yàn)和初步臨床研究發(fā)現(xiàn)，中大孔徑的高截留量濾膜，具有更強(qiáng)的細(xì)胞因子清除能力［43-44］。有研究發(fā)現(xiàn)高截留量濾膜能夠調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能，改善膿毒癥動(dòng)物模型生存率［45］。

組合式血漿濾過(guò)吸附(coupled plasma filtration and adsorption，CPFA)利用常規(guī)濾器清除水分和小分子毒性物質(zhì)，同時(shí)分離血漿，細(xì)胞成分不和濾器接觸，相容性提高，清除大分子物質(zhì)效率更高。臨床研究初步結(jié)果表明，對(duì)免疫麻痹狀態(tài)的膿毒癥患者，CPFA 能夠促進(jìn)循環(huán)中白細(xì)胞功能恢復(fù)正常［46］。一項(xiàng)探討高劑量CPFA 對(duì)膿毒癥休克患者的RCT 研究正在意大利多個(gè)中心進(jìn)行(NCT01639664)。

有報(bào)道稱多粘菌素B 血液灌流能夠降低巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞活性，下調(diào)促凋亡因子在膿毒癥相關(guān)AKI中的活性［47-48］。Cruz 等［49］系統(tǒng)回顧表明，多粘菌素B 血液灌流能改善血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夂退劳雎省hou等［50］在meta 分析中，發(fā)現(xiàn)血液灌流能夠提高膿毒癥患者生存率。由于很多研究方法學(xué)質(zhì)量次優(yōu)，這些結(jié)論尚有待進(jìn)一步證實(shí)。EUPHAS 是一個(gè)前瞻性多中心RCT 研究，對(duì)64 例因腹腔感染急診手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上行多粘菌素B 血液灌流，發(fā)現(xiàn)患者血壓和器官功能得到改善，一定程度提高生存率［51］。

4.2 RRT 在心衰及心腎綜合征中應(yīng)用 由于心衰患者心排血量減少，動(dòng)脈充盈不足，回心血量減少，腎灌注不足，從而加重AKI 發(fā)生發(fā)展。與利尿劑比較，超濾能夠在清除單位容量同時(shí)清除更多的鈉，更為有效管理容量負(fù)荷，改善心血管功能。UNLOAD 研究顯示，超濾和利尿劑比較，能夠減少再住院率［52］。另一項(xiàng)關(guān)于慢性心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)，63 例利尿劑抵抗患者存在容量過(guò)負(fù)荷，緩慢連續(xù)超濾48 h 后，中心靜脈壓和心臟指數(shù)明顯改善，不需要進(jìn)一步接受RRT，預(yù)后良好;而37 例接受RRT 患者，只有8 例患者存活，腎功能恢復(fù)［53］。利尿劑抵抗和需要RRT 是病情嚴(yán)重以及預(yù)后不良的指標(biāo)。由于急性心腎綜合征內(nèi)環(huán)境特殊，血液濾過(guò)能夠分別清除水、鈉，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而獲益。

4.3 RRT 在呼吸衰竭中應(yīng)用 呼吸衰竭和腎功能受損密切相關(guān)，胸腔壓力增加，心輸出量減少，鈉水潴留，從而導(dǎo)致腎血流量減少。液體潴留導(dǎo)致血管外肺水含量增加，肺功能惡化，而中心靜脈壓增加在腎小球?yàn)V過(guò)率降低中也有重要作用。當(dāng)腎功能受損，細(xì)胞因子清除能力下降，炎癥反應(yīng)惡化，甚至?xí)黾咏】捣蔚暮亢脱装Y反應(yīng)，通過(guò)惡性循環(huán)導(dǎo)致ARDS 和AKI。ARDS 合并液體潴留時(shí)，CRRT 能夠減少血管外肺水含量。當(dāng)體外循環(huán)清除CO2技術(shù)和RRT 結(jié)合，可以重建酸堿平衡穩(wěn)態(tài)，減少血管活性藥物用量以及機(jī)械通氣壓力。盡管沒(méi)有體外膜肺氧合有效，但是體外循環(huán)清除CO2技術(shù)和CRRT 能夠進(jìn)一步降低總潮氣量，甚至避免插管［54-55］。

4.4 RRT 在急性腦損傷中應(yīng)用 急性腦損傷患者中，約8%～23%患者發(fā)生AKI，是急性腦損傷不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［56-57］。其病理生理過(guò)程復(fù)雜，包括鈉失衡，一氧化氮合成酶表達(dá)變化和γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)抑制等過(guò)程，與顱內(nèi)炎癥水平增加及血腦屏障通透性改變有關(guān)［58］。當(dāng)血中尿素氮和其他溶質(zhì)水平增加，顱內(nèi)水平也會(huì)相應(yīng)增高，從而導(dǎo)致腦含水量增加［59］。由于腦損傷患者血腦屏障損傷和水通道蛋白代謝改變，腦含水量增加更為明顯。RRT 可以導(dǎo)致血漿滲透壓的改變，導(dǎo)致跨血腦屏障的滲透梯度改變，從而由水向腦組織轉(zhuǎn)移來(lái)補(bǔ)償，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加［60］。另外，RRT 存在動(dòng)脈壓降低風(fēng)險(xiǎn)，可以導(dǎo)致顱內(nèi)低灌注。當(dāng)RRT 使用碳酸氫根緩沖液，生成CO2導(dǎo)致腦內(nèi)CO2分壓增加，顱內(nèi)血管舒張，也增加顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)。由于CRRT 緩慢的特性，降低顱內(nèi)壓增加的風(fēng)險(xiǎn)，急性腦損傷應(yīng)該首選CRRT［60］。對(duì)于創(chuàng)傷性腦損傷患者，CRRT 時(shí)腦內(nèi)血流自動(dòng)調(diào)節(jié)維持更好［61］。急性腦損傷在抗凝方面，當(dāng)考慮全身肝素抗凝增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，RCA 可能是更好選擇［62］。還有研究表明，枸櫞酸能通過(guò)星形膠質(zhì)細(xì)胞和氧化磷酸化作用削弱缺氧性損傷，具有神經(jīng)保護(hù)功能［63］。

5 結(jié) 語(yǔ)

多器官功能障礙是危重癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥。新的體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用除傳統(tǒng)的腎指證外，還用到更多非腎支持治療指證。筆者相信不久的將來(lái)，包括多平臺(tái)的體外循環(huán)設(shè)備將得到開(kāi)發(fā)，循環(huán)和濾器可以自由組合，同時(shí)支持腎、心臟、肝和肺功能是可行的生命支持治療。對(duì)于危重癥患者，需要體外循環(huán)設(shè)備能夠自動(dòng)化監(jiān)測(cè)血液中肌酐、尿素和細(xì)胞因子水平，使用自動(dòng)或半自動(dòng)調(diào)整治療方式，確保RRT 治療安全性和有效性，達(dá)到最佳效果;還有制度組織制定，醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，操作知識(shí)改善等大量工作需要進(jìn)行。相信今后RRT 在危重癥患者救治中會(huì)發(fā)揮越來(lái)越合適的作用［64-66］。

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