復(fù)合補片臨床應(yīng)用進展

楊　凱，紀艷超，姜　龍，崔　磊(綜述)，劉　昶(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院普外科，哈爾濱 150001)

復(fù)合補片臨床應(yīng)用進展

楊凱△，紀艷超，姜龍△，崔磊△(綜述)，劉昶※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院普外科，哈爾濱 150001)

摘要：復(fù)合補片是由多種材料復(fù)合在一起，可以避免單一材料功能、性能的單一性，集多種材料的優(yōu)點于一身。復(fù)合補片具有與組織相容性良好；其特殊結(jié)構(gòu)有利于補片自然撐開展平，使補片放置更加容易，能有效防止粘連；可有效防止感染及疝復(fù)發(fā)等優(yōu)勢。復(fù)合補片臨床應(yīng)用廣泛，在疝外科應(yīng)用較為成熟且療效確切，在整形美容等眾多領(lǐng)域也得到較好應(yīng)用，然而其更多性能還有待于進一步開發(fā)研究。

關(guān)鍵詞：復(fù)合補片；臨床應(yīng)用；疝

臨床疝的發(fā)病率較高，治療也比較復(fù)雜。疝修補術(shù)后粘連、復(fù)發(fā)、感染等并發(fā)癥一直是難以解決的問題，復(fù)合補片的出現(xiàn)大大降低了這些并發(fā)癥發(fā)生率。復(fù)合補片是應(yīng)用材料工程技術(shù)，將補片經(jīng)過特定理化處理，將具有不同特性的材料復(fù)合在一起，發(fā)揮各自優(yōu)勢達到臨床所需的應(yīng)用效果。復(fù)合補片作為一種新型醫(yī)學材料，成為各領(lǐng)域研究的熱點，近年來對其性質(zhì)和功能的認知也逐漸深入，且其應(yīng)用范圍也在日益拓展。現(xiàn)對復(fù)合補片臨床應(yīng)用進展進行綜述。

1復(fù)合補片的種類及特性

大多數(shù)復(fù)合補片的基本架網(wǎng)為聚丙烯或聚酯等，在此基礎(chǔ)上復(fù)合可吸收的材料或聚四氟乙烯。按材料分復(fù)合補片可分為如下4類。Composix Mesh及composix Kugel補片是由聚丙烯與聚四氟乙烯復(fù)合而成的，兼具組織相容性及防粘連特性[1]。手術(shù)時為防止粘連應(yīng)將聚四氟乙烯層面向腹腔，而腹壁組織面向聚丙烯層[2]。ParietexTMComposite補片由膠原蛋白、聚乙二醇、丙三醇等成分構(gòu)成，可起到良好的防粘連效果[3]。這種補片具有良好的促進自身組織生長與腹膜重建功能[4]。食管裂孔疝的主導修補材料CruraSoft Patch臨床效果較好。脫細胞異體組織片組織相容性好，抗感染、防粘連效果好[5]。近年來，還有一些新型復(fù)合補片問世，骨髓間充質(zhì)干細胞復(fù)合微孔化脫細胞真皮基質(zhì)就是突出的一種。它的獨特優(yōu)點為多分化潛能及免疫抑制作用[6]。骨髓間充質(zhì)干細胞可以分泌多種細胞因子，這些細胞因子具有促進創(chuàng)傷的愈合及組織恢復(fù)功能[7-8]。該補片將會在組織修復(fù)方面起到不可或缺的作用。

2復(fù)合補片在臨床中的應(yīng)用

2.1修補腹壁切口疝腹壁切口疝手術(shù)方式有兩種：①單純縫合修補，但復(fù)發(fā)率較高，現(xiàn)已很少應(yīng)用；②無張力修補，目前該方法已成為標準治療方案[9-11]。鐘興偉等[12]回顧性分析6例腹壁切口疝患者的臨床資料；其中3例應(yīng)用Composix Mesh，另3例應(yīng)用 composix Kugel補片，均行開放性腹腔內(nèi)補片置入術(shù)，術(shù)后患者均順利恢復(fù)，未發(fā)生切口感染、腸瘺、腸梗阻及疝復(fù)發(fā)等嚴重并發(fā)癥。該組病例中雙面復(fù)合補片的應(yīng)用更加符合腹壁的自身解剖結(jié)構(gòu)，能更好地適應(yīng)生物力學，可見應(yīng)用復(fù)合補片修補腹壁切口疝安全可行。

陸逢春等[13]也回顧性分析了56例腹壁切口疝患者的臨床資料，該組全部患者應(yīng)用的修補材料為復(fù)合補片且行腹腔鏡疝修補術(shù)，術(shù)后取得了滿意效果。腹壁切口疝本來就有腹壁切口，修補難度較大，術(shù)后也極易發(fā)生疝復(fù)發(fā)，故應(yīng)用普通修補材料效果一般。而應(yīng)用復(fù)合補片時將不易引發(fā)腸粘連的聚四氟乙烯面對向腹腔，促進人體纖維組織生長的聚丙烯面對向腹壁，這樣可大大降低因粘連、感染而導致疝復(fù)發(fā)的概率。加之腹腔鏡的應(yīng)用可縮短創(chuàng)面愈合時間，可見無論微創(chuàng)還是腹腔內(nèi)手術(shù)應(yīng)用復(fù)合補片都能起到理想效果。

Konerding等[14]也進行一項研究。該研究在生物力學和組織學方面進行評價，植入補片12周后，所有動物無相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。PhysiomeshTM復(fù)合補片的附著力顯著高于巴德復(fù)合補片和愛惜康?補片。PhysiomeshTM復(fù)合補片柱塞測試過程中表現(xiàn)出最高的適應(yīng)性。一個理想的補片應(yīng)該能平整地縫合于腹壁從而增加患者的舒適度及更好地發(fā)揮補片的功能。其最終目標是使補片能極大地適應(yīng)腹前壁的生物力學變化[15]。術(shù)后慢性疼痛與壁層腹膜對疼痛敏感性及使用穿透固定設(shè)備有關(guān)[16]。但是很少有人能考慮到補片能遵守前體壁的生理順應(yīng)性，更好地了解前體壁[17]的各向異性行為能更好地適應(yīng)補片。考慮到補片的生理順應(yīng)性，Konerding等[14]所進行的研究證實愛惜康PhysiomeshTM復(fù)合補片是一種具有生理順應(yīng)性較強的復(fù)合補片。然而對復(fù)合補片更深層次的認識還有待于廣大學者在臨床和試驗中不斷探索和發(fā)現(xiàn)。

復(fù)合補片在修補巨大腹壁切口疝方面也起重要作用。郭金星等[18]也在此方面進行了統(tǒng)計研究，10例患者以腹腔鏡治療，且均應(yīng)用復(fù)合補片。術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。僅2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度疼痛不適，但3個月后該癥狀消失?？梢娗锌陴拮罾硐胫委煼绞綖閼?yīng)用復(fù)合補片行腔鏡修補[19]。該患者均應(yīng)用ParietexTMComposite補片，該補片具有以下優(yōu)點：該補片具有較好的防粘連效果，可有效地防止腸粘連所造成的腸梗阻等一系列嚴重后果。此外，這種復(fù)合補片可有效地促進自身組織生長、縮短患者恢復(fù)時間。應(yīng)用這類復(fù)合補片可降低疝的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，并且腔鏡手術(shù)體現(xiàn)微創(chuàng)原則，操作簡單，是理想的治療方法[20]。

2.2修補食管裂孔疝食管裂孔疝是臨床常見疾病且病情較為復(fù)雜。傳統(tǒng)治療方法是開刀手術(shù)，但手術(shù)難度大、并發(fā)癥多。應(yīng)用腔鏡治療巨大食管裂孔疝具有獨特優(yōu)勢，其療效取得國內(nèi)外共同認可[21]。趙宏志和秦鳴放[22]回顧性分析25例巨大食管裂孔疝患者的臨床資料。25例患者均以腔鏡治療，修補材料為CruraSoft復(fù)合補片。先在食管后方縫合兩側(cè)膈肌角。縮小食管裂孔后行適合解剖結(jié)構(gòu)的“V”形修補，該方法降低了張力和復(fù)發(fā)率[23]。術(shù)后癥狀明顯緩解，無較嚴重并發(fā)癥。隨訪僅1例患者出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。巨大食管裂孔疝(30%以上胃腔疝入胸腔內(nèi)或裂孔疝長度超過6 cm[24-25])，由于多伴有心肺方面的問題，所以必須由具有多年腹腔鏡操作技術(shù)經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進行操作。通過該回顧性分析可以確定復(fù)合補片是食管裂孔疝理想的修補材料。

鄒富勝等[26]統(tǒng)計了31例食管裂孔疝的治療效果，其中20例使用了復(fù)合專用補片、11例行單純修補術(shù)，術(shù)后對其療效進行對比分析。補片組2例患者出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，非補片組4例患者發(fā)生疝復(fù)發(fā)。通過對比分析，可以看出應(yīng)用復(fù)合補片既可以降低食管裂孔疝的復(fù)發(fā)率，又可以減小其治療的難度。然而，以往所用的普通補片易與臟器接觸而形成粘連，甚至更嚴重的并發(fā)癥。復(fù)合補片的應(yīng)用成功避免以上缺點，具有微孔結(jié)構(gòu)的膨化聚四氟乙烯可有效防止腹腔臟器與補片粘連。此外，該補片的聚丙烯層可刺激組織生長，使補片更加牢固，有效防止疝復(fù)發(fā)。

2.3修補腹股溝疝腹股溝疝是臨床常見疾病，如今較為理想的治療方式為無張力修補術(shù)，而選擇適合的補片成為了臨床醫(yī)師面臨的問題。李穎杰和王敬瑄[27]對280例腹股溝疝患者臨床資料進行分析，該組患者修補材料均為復(fù)合平塞補片。術(shù)后復(fù)發(fā)患者只有1例，可能與該患者曾做過兩次傳統(tǒng)疝修補術(shù)，術(shù)后均復(fù)發(fā)有關(guān)。該補片復(fù)發(fā)率較低的原因為其圓形補片將精索圍繞并置入腹膜前間隙，可將內(nèi)環(huán)口縮小，對薄弱的周圍組織起到較好的加強修補作用。此外，與該補片配合的預(yù)裁平片，置入精索后方，兩補片共同加強、修補腹橫筋膜缺損。由此可見腹股溝疝修補應(yīng)用復(fù)合補片較安全、有效，復(fù)發(fā)率低。

廖建剛和龔國金[28]對比研究了復(fù)合平塞補片與網(wǎng)塞型補片治療效果，兩組均行腹股溝疝無張力修補術(shù)，術(shù)后應(yīng)用復(fù)合平塞補片的患者組慢性疼痛及異物感發(fā)生率均較網(wǎng)塞型補片組低，證明應(yīng)用復(fù)合平塞補片術(shù)后舒適度較高。其原因應(yīng)該與該補片重量較低有關(guān)。這種補片臨床應(yīng)用效果值得肯定?？傊?，通過對各種文獻的分析以及臨床的經(jīng)驗，大多數(shù)學者已經(jīng)認識到復(fù)合補片在腹股溝疝修補方面特性，相信將會在臨床應(yīng)用上選用最適合患者的補片，達到個性化治療的效果。

2.4修補造口旁疝造口旁疝治療較為復(fù)雜。郁榮等[29]對12例應(yīng)用Composix補片修補造口旁疝患者療效進行回顧分析。術(shù)后皮下積液及傷口感染各1例，無疝復(fù)發(fā)患者。復(fù)合補片能有效預(yù)防腹腔臟器粘連，具有較強的組織相容性及抗感染能力，與腹壁牢固地粘貼，故放入補片后可不必強行關(guān)閉腹膜、鞘膜等組織，減小了縫合張力，故術(shù)后疼痛較輕?？梢姂?yīng)用復(fù)合補片可減少術(shù)后并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，應(yīng)用效果較好。

2.5修補腹壁缺損復(fù)合補片也應(yīng)用于修補與重建腹壁缺損。段紹斌等[30]對39例行腹壁巨大缺損修補術(shù)后患者的臨床資料進行分析。其中14例應(yīng)用復(fù)合補片，25例應(yīng)用PP補片修補。術(shù)后5例患者出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)對癥處理短期恢復(fù)。術(shù)后隨訪1~5年，患者無腹壁切口疝等并發(fā)癥出現(xiàn)?？梢奝P補片或復(fù)合補片對修補腹壁巨大缺損的效果較好。

如今，已有學者經(jīng)過不斷地研究，將表面羥基化的聚丙烯材料嫁接聚乳酸涂層，制備出聚L-乳酸修飾的聚丙烯補片。該復(fù)合補片具有良好的防粘連效果。周荷妹等[31]也進行了動物實驗，證實該補片在修補腹壁缺損方面效果較好。雖然目前仍無該補片應(yīng)用于臨床的相關(guān)報道，但相信其一定會在今后臨床腹壁缺損修補方面起到中流砥柱的作用。

3小結(jié)

復(fù)合補片已在外科領(lǐng)域尤其在疝外科占據(jù)不可或缺的地位，其在修補腹壁缺損的同時，降低了術(shù)后感染的發(fā)生率，減少腸粘連和侵襲性腸瘺等并發(fā)癥，療效確切不易復(fù)發(fā)。如今出現(xiàn)了新型復(fù)合補片，比較前沿的包括復(fù)合脫細胞基質(zhì)的生物補片，該補片具有良好生物相容性，發(fā)生侵蝕、粘連、感染的概率較低，其在疝外科應(yīng)用已十分成熟，在肛瘺、美容、骨科等領(lǐng)域亦得到應(yīng)用。目前該補片在其他性能方面還處于實驗研究階段，例如對復(fù)合生物補片以適當?shù)目讖竭M行激光網(wǎng)狀打孔就可加速其血管化及細胞增殖率，降低補片感染概率。隨著生物組織工程學的不斷發(fā)展，新型復(fù)合生物補片將被廣泛應(yīng)用于臨床其他方面。

參考文獻

[1]張雷,陳健民,陳亞柯,等.雙層復(fù)合補片在腹壁大切口疝及巨大切口疝中的應(yīng)用[J].中國組織工程研究,2012,16(3):563-566.

[2]姚寧,方旭東,姜朝暉,等.應(yīng)用補片修補巨大腹壁切口疝23例報告[J].腹部外科,2011,24(2):107-108.

[3]Balique JG，Benchetrit S，Bouillot JL,etal.Intraperitoneal treatment of incisional and umbilical hernias using an innovative composite mesh:four-year results of a prospective multicenter clinical trial[J].Herrnia,2005,9(1):68-74.

[4]Conzalez R,Rodeheaver GT,Moody DL,etal.Resistance to adhesion formation:a comparative study of treated and untreated mesh products placed in the abdominal cavity[J].Hernia,2004,8(3):213-219.

[5]劉昶,李金松,紀艷超,等.生物補片在疝外科的應(yīng)用及相關(guān)研究進展[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2013,7(2):109-112.

[6]Sorrell JM,Caplan AI.Topical delivery of mesenchymalstem cells and their function in wounds[J].Stem Cell Res Ther,2010,1(4):30.

[7]Karp JM,Leng Teo GS.Mesenchymal stemcell homing:the devil is in the details[J].Cell Stem Cell,2009,4(3):206-216.

[8]Pittenger MF,Mackay AM,Beck SC,etal.Multilineage potential of adult human mesenchymal stemcells[J].Science,1999,284(5411):143-147.

[9]Hawn MT,Snyder CW,Graham LA,etal.Long-term follow-up of technical outcomes for incisional hernia repair[J].J Am Coll Surg,2010,210(5):648-655.

[10]Cassar K,Munro A.Surgical treatment of incisional hernia[J].Br J Surg,2002,89(3):534-545.

[11]Millikan KW.Incisional hernia repair[J],Surg Clin North Am,2003,83(5):1223-1234.

[12]鐘興偉,田勁猛,王柱全,等.雙面復(fù)合補片在腹壁切口疝修補術(shù)中的應(yīng)用[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2009,3(2):41-43.

[13]陸逢春,黃鶴光,陳燕昌,等.腹腔鏡復(fù)合補片無張力修補術(shù)治療腹壁切口疝的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(8):598-600.

[14]Konerding MA,Chantereau P,Delventhal V,etal.Biomechanical and histological evaluation of abdominal wall compliance with intraperitoneal onlay mesh implants in rabbits:A comparison of six different state-of-the-art meshes[J].Med Eng Phys,2012,34(7):806-816.

[15]Konerding MA,Bohn M,Wolloscheck T,etal.Maximum forces acting on the abdominal wall:experimental validation of a theoretical modeling in a human cadaver study[J].Med Eng Phys,2011,33(6):789-792.

[16]Sharma A,Mehrotra M,Khullar R,etal.Laparoscopic ventral/incisional hernia repair:a single centre experience of 1242 patients over a period of 13 years[J].Hernia,2011,15(2):131-139.

[17]F?rstemann T,Trzewik J,Holste J,etal.Forces and deformations of the abdominal wall:a mechanical and geometrical approach to the linea alba[J].J Biomech,2011,44(4):600-606.

[18]郭金星,楊國山,張振亞,等.復(fù)合補片在腹腔鏡腹壁巨大切口疝修補術(shù)中的應(yīng)用[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2013,7(4):329-330.

[19]許軍.腹腔鏡腹壁切口疝修補術(shù)的術(shù)式評價[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):10-12.

[20]Itani KM,Hur K,Kim LT,etal.Comparison of laparoscopic and open repair with mesh for the treatment of ventral incisional hernia:a randomized tria1[J].Arch Surg,2010,145(4):322-328.

[21]Luketich JD,Nason KS,Christie NA,etal.Outcomes after a decade of laparoscopic giant paraesophageal hernia repair[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,139(2):395-404.

[22]趙宏志,秦鳴放.腹腔鏡下巨大食管裂孔疝修補術(shù)25例[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(3):152-154.

[23]Soricelli E,Basso N,Genco A,etal.Long-term results of hiatal hernia mesh repair and antireflux laparoscopic surgery[J].Surg Endosc,2009,23(11):2499-2504.

[24]Mitiek MO,Andrade RS.Giant hiatal hernia[J].Ann Thorac Surg,2010,89(6):S2168-2173.

[25]Andujar JJ,Papasavas PK,Birdas T,etal.Laparoscopic repair of large paraesophageal hernia is associated with alow incidence of recurrence and reoperation[J].Surg Endosc,2004,18(3):444-

447.

[26]鄒富勝,秦鳴放,蔡旺,等.腹腔鏡下應(yīng)用專用補片治療巨大食管裂孔疝的療效分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(12):636-638.

[27]李穎杰,王敬瑄.應(yīng)用復(fù)合平塞補片治療280例腹股溝疝體會[J].吉林醫(yī)學,2013,34(28):5788-5789.

[28]廖建剛,龔國金.復(fù)合平塞補片與網(wǎng)塞型補片行腹股溝斜疝無張力修補術(shù)的對比研究[J].醫(yī)學信息,2012,25(2):489-490.

[29]郁榮,吳鐸,姚純,等.復(fù)合補片在造口旁疝腹腔內(nèi)修補中的應(yīng)用[J].心理醫(yī)生:下半月版,2012(8):288-289.

[30]段紹斌,楊東鷹,董楊帆,等.腹壁腫瘤切除術(shù)后遺留腹壁巨大缺損39例修復(fù)與重建[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版,2011,5(1):45-49.

[31]周荷妹,嵇振嶺,張志剛,等.聚L-乳酸修飾的聚丙烯疝補片的研制及動物實驗研究[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版,2012,6(3):828-831.

The Progress of Composite Mesh in Clinical Application

YANGKai,JIYan-chao,JIANGLong,CUILei,LIUChang.

(DepartmentofGeneralSurgery,theFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract:Composite patch(composite mesh) is a composite of a variety of materials, to avoid the singularity of a single materiale,and be equipped with the advantages of multiple materials. Composite patch has good compatibility with tissues,and its special structure is easy to open flat naturally, which makes it easier to place the patch and can effectively prevent adhesion, infection and hernia recurrence.The composite patches are widely used in clinical,and the application is more mature and accurate in hernia repair,while cosmetic surgery is also a good application field.However,further studies and development are still needed for the application of the materials.

Key words:Composite mesh; Clinical application; Hernia

收稿日期：2014-06-09修回日期：2014-09-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.033

中圖分類號：R608

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1817-03