法與標準實施對精神科住院患者約束保護的效果分析

徐 彬,沈念紅,常 潔,胡筱峰,張 月,王東虎

(江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院,淮安 223001)

法與標準實施對精神科住院患者約束保護的效果分析

徐 彬,沈念紅,常 潔,胡筱峰,張 月,王東虎

(江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院,淮安 223001)

目的通過臨床資料的回顧性調查,總結分析在我國精神衛(wèi)生領域具有里程碑意義的精神衛(wèi)生法及《三級精神病醫(yī)院評審標準》的實施,對精神科住院患者約束保護護理管理質量的影響。方法通過法與標準實施前(對照組)后(觀察組)的約束保護護理措施的落實，分析比較兩組措施對精神科住院患者約束保護的護理管理質量影響。結果兩組約束保護的醫(yī)囑正確執(zhí)行合格率、護理程序應用合格率、護理記錄合格率、護患糾紛發(fā)生率其差異有統(tǒng)計學意義；兩組約束率、依從率、平均每人次約束時間、平均每人約束次數差異有統(tǒng)計學意義；兩組護理人員歷次考核中對約束保護相關理論及實踐操作的合格率比較差異有統(tǒng)計學意義。結論精神衛(wèi)生法及三級精神病專科醫(yī)院評審標準的實施有利于提高精神科住院患者約束保護的臨床護理管理質量。

精神衛(wèi)生法；三級精神病醫(yī)院評審標準；精神障礙；約束保護

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(12)：1150-1152.

約束等保護性醫(yī)療措施的合理使用在臨床上通常必須有嚴格的使用標準及操作流程。因為一旦缺少規(guī)范和監(jiān)督管理，可能會導致不必要甚至濫用[1]。保護性約束在精神科的應用一直得到政治、倫理、法律和臨床的廣泛關注，其應用依然十分普遍[2-3]。我國于2013 年5月前尚無保護性約束統(tǒng)一的規(guī)范或臨床標準，由之引發(fā)的醫(yī)療糾紛也屢見不鮮[4]。2013 年5 月1日實施的精神衛(wèi)生法及原衛(wèi)生部印發(fā)的《三級精神病醫(yī)院評審標準(2011版)》，這兩項標準在我國精神衛(wèi)生領域具有里程碑意義,明確界定約束保護措施的適用條件及規(guī)定。本文旨在通過臨床資料的回顧性調查，總結分析這項法律及規(guī)范的執(zhí)行對精神科住院患者約束保護的護理管理質量影響及效果分析，以期為規(guī)范精神科約束保護的流程及路徑提供科學依據。

1 研究對象及方法

1．1 研究對象以精神衛(wèi)生法及《三級精神病醫(yī)院評審標準(2011版)》實施前一年(2012年4月1日—2013年3月30日)和實施后一年(2013年8月1日—2014年7月30日)(本院于2013年6月啟用該版三級醫(yī)院創(chuàng)建標準)新入院的精神障礙患者為研究對象，研究對象第一診斷均符合國際疾病分類第十版(ICD．10)診斷標準。實施前的研究對象設為對照組,實施后的研究對象設為觀察組。對照組1 264例，男574例,女690例;年齡17～72歲，平均(37．22±10．66)歲;精神分裂癥884例、雙相情感障礙252例、抑郁癥16例、其他112例。對照組1 359例, 男651例,女708例;年齡20～69歲，平均(33．22±7．66)歲; 精神分裂癥952例、雙相情感障礙271例、抑郁癥23例、其他113例。另外，前后兩年護理管理組織質控成員及兩個調查對象的病區(qū)單元醫(yī)務人員具有一致性。兩組患者一般情況及醫(yī)護人員一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義。

1．2 約束保護方法

1．2．1 對照組 按照傳統(tǒng)的方法，實施常規(guī)的約束保護護理措施，是否需要約束保護有一定隨意性，無針對性的約束保護觀察記錄單，護理質量控制方法較單一，護理人員法制意識較淡薄等。

1．2．2 觀察組 嚴格按照精神衛(wèi)生法及三級精神病?？漆t(yī)院的評審標準執(zhí)行，主要措施如下。

1．2．2．1 嚴格落實約束適應證并按醫(yī)囑執(zhí)行 由醫(yī)護共同評估患者是否發(fā)生或將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，如果有約束指征，則由醫(yī)師開長期醫(yī)囑(保護性約束)，同時開臨時醫(yī)囑(沖動行為干預)。約束停止也由醫(yī)務人員共同評估后，由醫(yī)師下達醫(yī)囑停止保護約束，護理人員執(zhí)行。

1．2．2．2 建立完善精神科保護性約束制度、規(guī)范、流程及應急預案 強調一般情況下，按醫(yī)囑執(zhí)行約束，緊急情況時，有醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，明確有資質的工作人員可先行約束，約束后立即補開醫(yī)囑。約束期間半小時巡視一次，2小時松解保護帶一次，4小時評估患者病情一次。建立專用的保護性約束觀察單，主要內容是觀察記錄約束部位、肢端血運、皮膚情況、患者病情、生活護理等。建立完善精神科出走行為風險因素評估表、約束保護護理質量督查表、住院患者護士觀察量表、日常生活能力評估量表、精神科標準健康教育計劃實施單等，進一步強化護理制度落實，同時利用信息化工具規(guī)范并簡化護理記錄。護士應用多種評估表評估和護理患者，可以在某種程度上緩解嚴重精神病患者沖動傷人的護理難題[5]。

1．2．2．3 強化護理部-大科-病區(qū)護理質量三級質控實行護理部主任一線查房制，即不定期深入臨床一線查房;科護士長“蹲點”制，即每天工作既有“點”又有“面”，“點”是每天科護士長參與一個病區(qū)的早交班，從而動態(tài)熟悉病區(qū)的全面工作，并重點督查該病區(qū)的護理工作(本院總共18個護理單元，3位科護士長，按照所屬片區(qū)，每個病區(qū)每周一次都有科護士長參加科室早交班)；“面”是同時深入其他病區(qū)檢查約束保護患者、新入院、疑難危重患者的護理質量，并給予現(xiàn)場指導。病區(qū)每周組織一次科內質控員自查，其中約束保護為必查項目，護理部每月組織一次約束保護專項護理質量檢查，每季度一次護理質量全面檢查，充分排除約束保護的系統(tǒng)原因。同時完善質量控制檢查工具，按照三級醫(yī)院的要求，采用PDCA(戴明)循環(huán)法、個案追蹤法、根因分析法、品管圈等方法，對精神科約束保護進行質量管理的重點控制。對于有沖動傷人行為的嚴重精神病患者的管理是當前精神科護理的難點和重點[6]。

1．2．2．4 強化專業(yè)培訓 采用自學、講課、考試、外出培訓等方法認真學習消化《精神衛(wèi)生法》《三級精神病醫(yī)院評審標準(2011版)》等相關法律規(guī)范，知曉法律規(guī)范賦予精神病患者的權利，以及對護理人員的約束，在保障患者權利的同時，還要規(guī)范自己的執(zhí)業(yè)行為，對年輕護士臨床上實施一對一的師徒帶教，并落實月月帶教考核，與績效掛鉤，使其熟練掌握約束保護的制度、常規(guī)、流程、規(guī)范、風險評估、應急預案及相關操作規(guī)范等。

1．2．2．5 落實人性化護理措施 通過病情風險評估，充分溝通，能不約束的則不約束，如果需要約束，則耐心向患者及家屬講解患者病情，告之約束是為了保障患者及其病友的安全，確保護理和醫(yī)療工作能夠順利進行而采取的必要性措施，從而解除患者及家屬心中的疑慮，以取得主動配合。規(guī)范護理人員的態(tài)度、語言及行為，尊重和理解患者，調整或改變習慣的一些說話方式或語氣，嚴禁醫(yī)務人員有歧視、侮辱、威脅或恐嚇等不尊重患者人格的行為。盡量減少保護約束的部位，一般只約束雙手，白班時盡量解除保護約束，方便患者飲食、活動、大小便等。更新一批較舒適的保護用具，顏色由原來的單一白色換成較溫馨的色彩，開通患者與家屬的“短信平臺服務”，通過短信，使家屬放心，患者安心。科室每月、院部每季度對家屬及有認知能力的患者進行滿意度調查，主要內容為護理人員的服務態(tài)度及技術。

1．2．3 評價指標 醫(yī)囑執(zhí)行、護理程序應用、護理記錄是指針對研究對象歷次約束保護護理質量檢查的合格率，對照質控標準，每次量化打分，90分以上為合格，統(tǒng)計其合格率；護患糾紛是指因約束保護而導致的護理人員與家屬或患者之間發(fā)生的不和諧、糾紛或沖突并受到患方投訴，病區(qū)或院方已介入協(xié)調處理并有相關記錄在案為標準。護士對保護性約束相關知識的知曉率及操作規(guī)范合格率。主要考核保護性約束的相關制度、規(guī)范、流程、應急預案、法律法規(guī)及常用約束具操作等，以歷次的大科及病區(qū)考核為主，分為理論及實踐兩部分，每部分均為85分以上為合格，如不合格經兩次或兩次以上補考合格者除外。約束率指研究對象中使用約束保護的比率、依從率指研究對象中接受約束保護的患者主動配合約束具使用的概率、每人次約束時間指各組患者的約束總時間與約束總人次之比、每人約束次數指各組患者約束的總次數與約束的總人數之比。

1．2．4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17．0對數據進行處理和分析，采用均值、率等進行統(tǒng)計學描述，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用兩樣本均數比較的t檢驗，P<0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者約束保護護理質量比較(表1)

表1 兩組患者約束保護護理質量比較

2.2 兩組患者約束保護情況比較(表2)

表2 兩組患者約束保護情況比較

2．3 兩組護理人員相關理論及實踐考核合格率比較(表3)

3 討 論

3．1 依法執(zhí)行 規(guī)范醫(yī)囑 避免法律風險通過精神衛(wèi)生法實施，嚴格規(guī)范約束保護醫(yī)囑的執(zhí)行，消除傳統(tǒng)保護的隨意性，預防性甚至懲罰性，規(guī)避潛在的法律風險，因護士擅自行保護性約束或未及時解除的，均屬于違法行為，一旦發(fā)生意外或者醫(yī)療糾紛將要承擔法律責任[7]。表1顯示,兩組醫(yī)囑正確執(zhí)行的合格率有顯著性差異，P<0.05。

3．2 依規(guī)執(zhí)行 強化考核 提高護理質量按照2011版三級精神病醫(yī)院評審要求，對約束隔離患者，要密切觀察生命體征和病情變化、護理措施是否到位、安全措施是否有效，記錄是否規(guī)范等，對照標準，通過規(guī)范建立 —全員培訓 —嚴格落實—質量考核—效果評價—持續(xù)改進的反復循環(huán)，建立較完善的約束保護制度、常規(guī)、流程、風險評估、應急預案等，使護理人員做到有章可循、有據可查。結果表明，觀察組和對照組在約束保護護理程序應用合格率、護理記錄合格率、護患糾紛發(fā)生率其差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05。因創(chuàng)建評審反復的培訓、考核，兩組護理人員約束保護相關理論及實踐考核合格率比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。通過評審達到標準、規(guī)范、實施、效果的四統(tǒng)一[8]。

3．3 法規(guī)引導 注重人文 改善約束質量指標《精神衛(wèi)生法》是我國最高權力機關通過，其嚴肅性、強制性毋庸置疑,所有從事精神障礙診療的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員，均須牢固樹立以人為本行醫(yī)的理念[9]。在法律規(guī)范實施后，本院進一步強化約束保護的人性化措施。強制性保護約束發(fā)生率除與患者的病情表現(xiàn)有關外，還與護士的態(tài)度、行為、環(huán)境因素等有關[10]。2014年，因護理人員對患者人格不尊重被解聘2人，通過典型案例達到警示教育作用，進一步強化正確的執(zhí)業(yè)態(tài)度及行為，形成良好的專業(yè)人文環(huán)境。同時，三級醫(yī)院標準實施后，注重風險評估。國外有研究表明，可以通過對精神病患者的壓力和危機的準確評估，以及培訓護理人員對患者的觀察、溝通減少對患者的軀體約束[11]。表2顯示，兩組患者約束率、依從率、平均每人次約束時間、平均每人約束次數其差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

綜上所述，精神衛(wèi)生法及三級精神病專科醫(yī)院評審標準的實施有利于提高約束保護的臨床護理管理質量，降低約束率，提高依從性，降低平均每人次約束時間及平均每人約束次數。作為一部法律、一項較權威的標準和規(guī)范，兩者相輔相成，填補長期以來精神科保護性約束無統(tǒng)一規(guī)范或臨床標準的空白。

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(2015-07-10收稿 2015-10-20修回)

(本文編輯 丁 陶)

Effect of Mental Health Law on the Protection of the Inpatients in Department of Psychiatry

XU Bin,SHEN Nian-hong,CHANG Jie,HU Xiao-feng,ZHANG Yue,WANG Dong-hu

(The Third People’s Hospital of Huai’an City in Jiangsu Province,Huai’an 223001)

Objective By retrospective investigation of clinical data, the influence of mental health law which is of milestone significance in the field of mental health and “three levels of psychiatric hospital accreditation standards” on nursing management quality of protection and constraint of inpatients in department of psychiatry are summarized and analyzed. Methods Nursing management quality of inpatients in department of psychiatry was analyzed through contrasting implementation of restraint nursing measures before the implementation of the law and the standard (control group) and after the implementation of the law and the standard (observation group ). Results The correct rate of medical order implementation, nursing procedures, nursing records, and the incidence of nursing dispute between the two groups were of statistical significance; The incidence of constraints, compliance rate, the average time of constraints per person, the average number of constraints per person were of statistical significance; The pass rate of the past relevant constraint theoretical and practical exams between the two groups was of statistical significance. Conclusion The implementation of Mental health law and three levels of psychiatric hospital accreditation standards improved the clinical nursing management quality of constraint and protection of inpatientsin department of psychiatry.

mental health law； three levels of psychiatric hospital accreditation criteria； mental disorder； restraint protection

徐 彬, 女,碩士，主任護師，副書記;電話：0517-80831899

10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.12.019

R 197.32

A

1008-9985(2015)12-1150-03