肺復張對急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

盧大平

(海南省東方市新街中心衛(wèi)生院，海南 東方 572621)

肺復張對急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

盧大平

(海南省東方市新街中心衛(wèi)生院，海南 東方 572621)

目的 探討肺復張法治療急性呼吸窘迫綜合征的療效。方法 選取60例急性呼吸窘迫綜合征患者給予肺復張治療，并且觀察治療前后患者血氣指標和血流動力學等變化。結果 治療后4 h患者p(O2)、p(O2)/FiO2及CO較治療前顯著改善(P均<0.05)，pH、p(O2)、HR、MAP以及CVP與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療4 h后患者的肺順應性較治療前明顯改善(P<0.05)。本組患者無一例發(fā)生氣胸和縱隔氣腫以及皮下氣腫等不良反應發(fā)生。結論 臨床中對于急性呼吸窘迫綜合征實施肺復張治療是可行的，能夠有效地改善患者的氧合與肺順應性，且對患者血流動力學的影響也比較小，值得臨床中應用。

急性呼吸窘迫綜合征；肺復張；肺順應性；氧合

急性呼吸窘迫綜合征是臨床常見疾病之一，嚴重影響患者的肺功能，并且對患者的呼吸系統(tǒng)影響也比較大。由于該病的發(fā)病較急，且病情發(fā)展較快，預后較差，導致病死率較高[1]。因此，臨床中常給予機械通氣治療以改善患者的呼吸功能，但這種治療方法的并發(fā)癥較多，影響整體治療的效果[2]。臨床中如何有效地提高該病的臨床治療效果，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生是醫(yī)師們關注的重點。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，肺復張法逐漸得到臨床中的肯定，尤其對于心肺復蘇的患者來說，這種治療能夠較好地提高臨床治療效果，且對改善患者的肺功能具有明顯的優(yōu)勢。2011年1月—2013年6月筆者結合自己多年的臨床治療工作經(jīng)驗，對急性呼吸窘迫綜合征患者實施肺復張法治療，并且取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院上述時期收治的60例急性呼吸窘迫綜合征患者，均符合1994年歐美聯(lián)席會制定的急性呼吸窘迫綜合征的臨床診斷標準[3]：①急性起?。虎谘鹾现笖?shù)不足200；③肺動脈楔壓不足18.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者臨床中無左心房高壓的情況發(fā)生；④正位X射線檢查其肺部呈現(xiàn)侵潤影；⑤同意此次臨床研究的對象。排除標準：①年齡≤18歲，或者≥75歲；②血流動力學不穩(wěn)定的患者；③伴有嚴重心律失?；蛘呒毙孕募∪毖颊撸虎車乐氐姆螝饽[患者；⑤不同意此次研究者。男39例，女21例；年齡23～67(45.1±3.3)歲。嚴重外傷患者39例，重癥肺炎患者13例，肝衰竭患者8例。

1.2 治療方法 參照文獻[5]方法。患者取仰臥位，監(jiān)測血壓和心電圖，給予丙泊酚后實施氣管插管，連接多功能呼吸機進行通氣。在患者頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈位置置入中心靜脈導管，連接壓力傳感器。行橈動脈插管需要與傳感器、血流動力學監(jiān)測儀進行連接，并監(jiān)測其心排血量(CO)與平均動脈壓(MAP)。然后設置通氣參數(shù)，采取容量控制模式，潮氣量為7.0 mL/kg，呼吸頻率為25～30次/min，有效設定呼氣末正壓(PEEP)為35.0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，維持時間為30 s，并且在5～10 s進行調(diào)整呼吸前支持的條件。對患者實施肺復張法通氣前應給予充分鎮(zhèn)靜劑，待患者鎮(zhèn)靜達到Ramsay4～5級時實施肺復張通氣。實施過程中要選擇合理的PEEP，將呼吸機的模式調(diào)整為壓力控制模式，PC為25.0 cmH2O，PEEP 20.0 cmH2O，控制呼吸頻率為20次/min，持續(xù)時間為60 s。保持吸入氧濃度(FiO2)不變，每隔5 min降低PEEP 2.0 cmH2O，待血氧飽和度[Sp(O2)]不足90.0%為止。依此進行再次復張，并且合理地維持肺泡的開放。

1.3 觀察指標 ①血氣指標，包括pH、二氧化碳分壓[p(CO2)]、氧分壓[p(O2)]、p(O2)/(FiO2)；②血流動力學指標，包括HR、CO、MAP、CVP；③肺順應性；④不良反應。

2 結 果

2.1 治療前后血氣指標對比 治療4 h周后pH、p(CO2)、p(O2)、p(O2)/FiO2對比分析，治療前和治療后4 h 2組的pH和p(CO2)與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而p(O2)、p(O2)/FiO2較治療前顯著改善(P均<0.05)。見表1。

表1 治療前后血氣指標比較

2.2 治療前后血流動力學指標對比 治療后4 h HR和MAP以及CVP較治療前差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但CO顯著改善(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后血流動力學指標對比

2.3 治療前后肺順應性比較 本組治療前肺順應性為(26.22±4.24)mL/cmH2O，治療4 h后為(34.72±2.74)mL/cm2O,與治療前比較有顯著性差異(t=11.361,P<0.05)。

2.4 不良反應 本組無一例發(fā)生氣胸和縱隔氣腫以及皮下氣腫等不良反應。

3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征在臨床中具有較高的發(fā)病率，預后較差，病死率較高。其中，低氧血癥是臨床中造成該病患者死亡的最主要原因。臨床中休克和創(chuàng)傷以及感染等因素均是該病的誘發(fā)因素[6]。該病尚無特效的治療方法，其臨床治療原則是及時糾正其繼續(xù)肺損傷，并加強原發(fā)疾病的治療和機械通氣，預防其他器官功能損傷[7]。臨床中采取呼吸支持的最主要方式還是機械通氣。隨著人們對該病的深入研究，機械通氣相關性肺損傷的認識也越來越深，很有可能會引發(fā)氣壓傷，進一步加重病情，甚至會直接誘導肺損傷。臨床常采取小潮氣量和低通氣量的方法進行通氣治療，但是這種小潮氣量通氣很容易使得肺泡塌陷難以復張，最終導致肺容積減少，其低氧的癥狀無法糾正，而加重病情發(fā)展。

肺泡復張治療急性呼吸窘迫綜合征，主要是增加患者的肺容量，并且積極改善氧合指數(shù)和呼吸系統(tǒng)的順應性[8-9]。肺復張方法治療效果比較明顯，并且可有效地維持血流動力學穩(wěn)定。整個治療對患者的呼吸系統(tǒng)影響小，從而較好地改善肺順應性[10]。同時，肺復張主要是肺保護性通氣的調(diào)整，主要對無通氣功能的肺泡使其通氣，從而與相通的氣道保持通暢，改善殘氣量，并且降低通氣和血流的比例失調(diào)，大大改善氧合[11]。肺復張的策略主要是肺保護性通氣的一個重要調(diào)整方式，主要是在機械通氣的過程中間斷性地給予高于平常氣道壓的壓力，并且維持一定的時間而達到肺泡完全復張。臨床中只有15.0%～25.0%的患者在實施肺保護性通氣后能夠提高其吸氧的濃度，但是高濃度吸氧很容易導致吸收性的肺不張。因此。臨床中如何巧妙運用肺復張的手法對其大量的塌陷肺泡進行復張具有重要的意義。研究表明，肺復張前的CT顯示急性呼吸窘迫綜合征患者存在有大量的肺泡塌陷情況，而且在肺復張過程中，肺泡塌陷的部分逐漸發(fā)生復張，且復張之后的塌陷肺泡已經(jīng)基本上完全開放[12]。對于早期急性呼吸窘迫綜合征患者塌陷的肺泡與低氧狀況呈正相關性，且RM能夠較好地促使塌陷的肺部較快的復張，并且進一步改善其氧合狀況，使得急性呼吸窘迫綜合征患者在復張之后可以降低氧濃度的吸入[13]。

肺復張很有可能會增加患者胸腔內(nèi)部的壓力，最終導致靜脈血回流減少，降低其右心室前負荷，使得血流動力學指標發(fā)生波動，尤其對嚴重的心功能不全患者其影響較大，甚至會出現(xiàn)心律失常。本組數(shù)據(jù)顯示，治療后4 h患者p(O2)、p(O2)/FiO2及CO顯著改善，而HR、MAP以及CVP無明顯改善。進一步分析顯示，急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床治療過程中，肺復張能夠較好地維持其血氣指標和動力學指標的穩(wěn)定，并且有效地改善相關指標，從而提高患者的整體治療效果。臨床中肺復張治療能夠有效地改善患者肺內(nèi)的氣體分布狀況，進一步增加肺水的清除面積，大大提高肺周圍的壓力，從而減少肺血流；同時，還能夠減少肺泡表面的活性物質(zhì)流失，降低肺部炎癥反應，減少肺泡上皮細胞與肺內(nèi)皮細胞的損傷，從而改善患者肺血管的屏障功能[14]。同時，這種方法的治療效果顯著，能夠更好地保護肺。但是這種方法很容易受到患者自身條件的影響，應充分考慮，從而更好地提高臨床療效。

本研究顯示，肺復張能夠較好地改善急性呼吸窘迫綜合征的氧合作用，促進肺塌陷的復張，有效地改善低氧血癥的狀況，從而提高整體的臨床療效。另外，治療4 h后患者的肺順應性較治療前明顯改善?？梢娂毙院粑狡染C合征患者實施肺復張治療能夠提高患者的肺順應性，避免肺功能不良，降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者無一例發(fā)生氣胸和縱隔氣腫以及皮下氣腫等不良反應，說明該方法安全性高，不良反應少。尤其在以后急性呼吸窘迫綜合征的治療過程中，應用肺復張能夠較好的改善患者的臨床癥狀，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，臨床中對于急性呼吸窘迫綜合征患者實施肺復張治療是可行的，能夠較好地改善患者肺泡塌陷的復張，進一步改善患者的氧合與肺順應性，且對患者的血流動力學的影響也比較小，值得臨床中應用與推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.012

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2014-06-01