老年男性慢性阻塞性肺疾病患者骨密度、骨代謝及生化指標(biāo)的臨床分析

李少霞

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院,廣東 廣州 511400)

老年男性慢性阻塞性肺疾病患者骨密度、骨代謝及生化指標(biāo)的臨床分析

李少霞

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院,廣東 廣州 511400)

目的 分析老年男性慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者骨密度、骨代謝及相關(guān)生化指標(biāo)的變化情況，評(píng)估老年男性COPD繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。方法 選擇156例老年男性COPD患者作為COPD組，另選同期50例健康老年男性作為對(duì)照組。檢測(cè)2組左側(cè)股骨近端(包括股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、Ward’s三角)和腰椎(L1—4)的骨密度值；采集2組空腹靜脈血，檢測(cè)血清鈣、磷、鎂、總堿性磷酸酶(TALP)、甲狀旁腺激素(PTH)、骨鈣素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。比較2組骨量正常、骨量減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率以及各部位骨密度、骨代謝及生化指標(biāo)的差異。結(jié)果 COPD組骨量正常率、各部位骨密度值、血鎂水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05)，骨質(zhì)疏松發(fā)生率及血PTH、BGP、TRACP、HDL-C和TNF-α水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 與同齡健康人群比較，老年男性COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，患者骨密度值下降除了和血鈣、血磷、血鎂以及骨代謝指標(biāo)的異常改變有關(guān)外，還可能與血清HDL-C以及TNF-α水平升高有關(guān)。

慢性阻塞性肺疾病；老年人；男性；骨質(zhì)疏松；骨密度

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，COPD已成為全球范圍內(nèi)導(dǎo)致老年人死亡的第4位病因，預(yù)計(jì)到2020年可能上升為第3位，因此，世界各國(guó)對(duì)該病越來(lái)越加以重視。COPD除了累及肺臟外，還可以引起一系列肺外反應(yīng)，如營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕、骨質(zhì)疏松以及神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的損傷等。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)中指出，骨質(zhì)疏松是COPD的主要并發(fā)癥[1]。當(dāng)骨質(zhì)疏松發(fā)生時(shí)，患者的健康狀況可能出現(xiàn)惡化的態(tài)勢(shì)，進(jìn)而加重病情進(jìn)展，使得疾病的治療和康復(fù)更加困難。因此，對(duì)COPD繼發(fā)骨質(zhì)疏松的研究具有重要意義。大多數(shù)人誤認(rèn)為骨質(zhì)疏松是老年女性的疾病，從而缺乏對(duì)男性骨質(zhì)疏松早期診斷和治療的重視，然而男性骨質(zhì)疏松癥所導(dǎo)致的骨折率和病死率都相對(duì)較高[2]。本研究對(duì)老年男性COPD患者骨密度、骨代謝及相關(guān)生化指標(biāo)等進(jìn)行臨床對(duì)比分析，以評(píng)估老年男性COPD繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2013年2月—2014年2月收治的老年男性COPD患者156例作為COPD組，均依據(jù)病史、臨床癥狀、體征以及輔助檢查等確診，且處于疾病緩解期或雖處于急性發(fā)作期但癥狀已控制；年齡60～80(66.56±6.42)歲；病情輕度52例，中度70例，重度34例；19例無(wú)長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素吸入史，其余患者均有至少6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素吸入史；113例有吸煙史。另選擇自愿接受骨密度以及骨代謝生化指標(biāo)檢測(cè)的健康老年男性50例作為對(duì)照組，年齡61～82(67.03±6.53)歲；29例有吸煙史。2組研究對(duì)象均知情同意，且排除合并肝腎功能不全、糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺及甲狀旁腺功能異常等可能影響骨代謝的疾病者，平時(shí)使用鈣劑、維生素D、雙磷酸鹽等可能影響骨代謝的藥物者。2組年齡和吸煙率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 骨密度檢測(cè) 采用雙能X射線骨密度儀檢測(cè)2組左側(cè)股骨近端(包括股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、Ward’s三角、和腰椎(L1—4)的骨密度值。以T值評(píng)估股骨近端和腰椎兩處的骨密度情況，T值=(受試者骨密度-青年人骨密度)/青年人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，>-2.5～-1為骨量減少，≥-1為骨量正常。比較2組骨量正常、骨量減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率及各部位骨密度。

1.2.2 骨代謝及生化指標(biāo)檢測(cè) 采集2組空腹靜脈血，檢測(cè)血清鈣、磷、鎂、總堿性磷酸酶(TALP)、甲狀旁腺激素(PTH)、骨鈣素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。

2 結(jié) 果

2.1 2組骨量情況比較 COPD組骨量正常率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，骨質(zhì)疏松發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組骨量情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.01；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組各部位骨密度比較 COPD組各部位骨密度值均顯著低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 2組骨代謝及生化指標(biāo)比較 2組血鈣、血磷、TALP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；COPD血鎂水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，PTH、BGP、TRACP、HDL-C和TNF-α水平顯著高于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組各部位骨密度比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.01；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組骨代謝及生化指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.01；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

男性與女性骨質(zhì)疏松有很多相似之處，但病因、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)等仍然存在明顯差異：老年男性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病年齡約比女性晚10年；雌激素水平下降是女性發(fā)生骨質(zhì)疏松的主要原因，而對(duì)于男性骨代謝來(lái)說(shuō)，他們的芳香化酶、雌激素水平與睪酮水平具有同等重要的作用，但是，女性可用激素替代療法，男性則不可使用[3]。因此，在關(guān)注女性骨質(zhì)疏松的同時(shí)還應(yīng)當(dāng)特別重視對(duì)男性骨質(zhì)疏松的研究。

COPD和骨質(zhì)疏松都是老年人的常見(jiàn)病，而COPD患者中骨質(zhì)疏松的患病率明顯高于同年齡段的正常人群[4]。本研究中，COPD組骨質(zhì)疏松的檢出率各部位骨密度值均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明COPD老年男性的骨代謝情況應(yīng)引起高度重視，而定期進(jìn)行全身骨密度測(cè)定是早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，防患于未然的最為簡(jiǎn)單、直接而準(zhǔn)確的方法。

骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，任何一種可對(duì)人體骨量代謝造成影響的因素都可以導(dǎo)致其發(fā)生[5]。目前認(rèn)為，COPD可以通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[6]：①COPD以氣流阻塞為特征，患者長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)，低氧血癥可使1-α羥化酶的活性逐漸減弱，體內(nèi)1,25二羥維生素D3[1,25-(OH)2-D3]的合成隨之受到顯著抑制，從而影響胃腸道對(duì)鈣的吸收能力，導(dǎo)致骨量異常。②COPD患者以老年人為主，由于病程較長(zhǎng)，患者肺通氣功能較差，限制了機(jī)體活動(dòng)量，出現(xiàn)失用性萎縮，即肌肉強(qiáng)度減弱，對(duì)骨的機(jī)械刺激隨之減少，成骨細(xì)胞活性顯著下降，骨量也會(huì)逐漸減少。③COPD患者長(zhǎng)期缺氧，胃腸道可能存在淤血情況，因此患者食欲減退、進(jìn)食量減少，鈣磷吸收發(fā)生障礙；如果是重度COPD患者，或處于急性發(fā)作期的COPD患者，可能存在高碳酸血癥，此時(shí)組織細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)，腎小管排酸功能受到顯著抑制，大量鈣離子、鎂離子、鉀離子、鈉離子等從尿中排出體外，導(dǎo)致血中游離鈣的水平下降，促進(jìn)機(jī)體分泌PTH，從而繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，使得骨吸收增加，減少骨鈣含量[7]。本研究中所納入的COPD患者均為緩解期或雖處于急性期但癥狀已得到控制，因此COPD組血鈣、血磷水平雖有低于對(duì)照組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅血鎂水平顯著低于對(duì)照組。人體中50%的鎂存在于骨組織中，鎂含量的降低可影響維生素D的活性，而COPD患者由于進(jìn)食減少，營(yíng)養(yǎng)狀況差，體內(nèi)礦物質(zhì)缺乏，可能導(dǎo)致骨質(zhì)丟失[8]。本研究中COPD組血清PTH含量顯著高于對(duì)照組，驗(yàn)證了上述理論。

血清中的ALP主要來(lái)源于肝臟和骨組織。本研究中2組血清TALP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明單純檢測(cè)該項(xiàng)指標(biāo)缺乏敏感性和特異性。BGP是骨組織的特異性蛋白，由成骨細(xì)胞合并分泌，主要調(diào)節(jié)和維持骨鈣水平，它的合成受1,25-(OH)2-D3的影響。本研究中COPD組血清BGP水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明COPD繼發(fā)骨質(zhì)疏松是高轉(zhuǎn)換型。TRACP是反映骨吸收和破骨細(xì)胞活性的指標(biāo)，COPD患者PTH水平升高，而PTH可刺激破骨細(xì)胞分泌TRACP，骨吸收大于骨形成，從而引發(fā)骨質(zhì)疏松。本研究中，COPD患者血清TRACP水平顯著高于對(duì)照組，符合上述理論。

本研究中，72.4%的COPD患者有吸煙史。已有研究表明，吸煙是COPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。煙草燃燒后產(chǎn)生的物質(zhì)可能會(huì)影響破骨細(xì)胞功能，而尼古丁、氰化物等又可干擾成骨細(xì)胞功能，使得骨吸收大于骨形成，引發(fā)骨質(zhì)疏松[9]。男性的吸煙率要遠(yuǎn)大于女性，因此，對(duì)于男性COPD患者，尤其是存在吸煙史者要定期檢測(cè)骨密度，早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的存在。另外，本研究中，87.8%的患者有6個(gè)月以上的糖皮質(zhì)激素吸入史。糖皮質(zhì)激素可控制炎癥反應(yīng)，但也可能加快骨吸收，增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。雖然該類藥物導(dǎo)致骨量丟失的機(jī)制還沒(méi)有被確切地闡明，但有研究表明[10]：糖皮質(zhì)激素可直接作用于人體骨組織，干擾成骨細(xì)胞的分化過(guò)程，刺激破骨細(xì)胞的活動(dòng)，從而有效降低成骨細(xì)胞數(shù)量，破骨作用反而增強(qiáng)，引發(fā)骨質(zhì)丟失；另外，長(zhǎng)期給予糖皮質(zhì)激素治療的患者，腸道鈣吸收功能會(huì)發(fā)生一定程度的減弱，再加上尿鈣排出的增加，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使骨吸收大于骨形成，從而降低骨密度。閆芳等[11]研究表明，小劑量吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)骨量的影響并不大，安全性相對(duì)較好，因?yàn)槲虢o藥時(shí)藥物在呼吸道內(nèi)的活性較高，全身利用度相對(duì)較低，只要采取正確的給藥方法，及時(shí)漱口，真正入血的藥量很小，對(duì)骨代謝影響并不顯著。

本研究還對(duì)2組血清HDL-C和TNF-α水平進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，COPD組HDL-C和TNF-α水平顯著高于對(duì)照組。COPD患者肺氣體交換能力減弱所導(dǎo)致的缺氧可上調(diào)胞質(zhì)的磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白水平，從而影響HDL-C的代謝，而HDL-C水平的升高可能損傷血管內(nèi)細(xì)胞，刺激破骨細(xì)胞的活性，增強(qiáng)骨吸收功能，并抑制骨形成，引發(fā)骨質(zhì)疏松[12]。慢性炎癥反應(yīng)是COPD的病理改變之一，炎癥因子水平的升高可能對(duì)機(jī)體骨代謝產(chǎn)生一定影響，如IL-6可促進(jìn)骨吸收，而TNF-α可刺激破骨細(xì)胞分化，還可直接損傷腎血-基底膜屏障，減少腎小管對(duì)鈣的吸收，并增加其對(duì)鈣的排泄，使得鈣磷比例失調(diào)，影響骨形成。

綜上所述，與同齡健康人群比較，老年男性COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，患者骨密度值下降除了和血鈣、血磷、血鎂以及骨代謝指標(biāo)的異常改變有關(guān)外，還可能與血清HDL-C以及TNF-α水平升高有關(guān)，但具體機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究。總之，對(duì)于COPD患者，尤其是老年男性患者，臨床上應(yīng)給予足夠的重視，定期監(jiān)測(cè)骨密度和相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨代謝異常，并施以相關(guān)措施，提高患者的生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.021

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1008-8849(2015)13-1422-03

2014-11-05