動(dòng)機(jī)訪談對(duì)居家慢性阻塞性肺疾病患者戒煙行為階段改變的影響

陳明真

(廣東省順德市第一人民醫(yī)院，廣東 順德 528000)

動(dòng)機(jī)訪談對(duì)居家慢性阻塞性肺疾病患者戒煙行為階段改變的影響

陳明真

(廣東省順德市第一人民醫(yī)院，廣東 順德 528000)

目的 探討動(dòng)機(jī)訪談法對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者戒煙行為階段改變的影響。方法 抽取順德區(qū)某社區(qū)建立戒煙干預(yù)檔案的居家慢性阻塞性肺疾病患者97例，采用隨機(jī)對(duì)照研究法將患者分為2組：對(duì)照組(n=50)采用常規(guī)的戒煙建議，實(shí)驗(yàn)組(n=47)采用動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)法，并比較干預(yù)前后2組戒煙依從性情況。結(jié)果 干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組吸煙人數(shù)較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)，患者自我評(píng)估測(cè)試得分及FTND得分均較對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)。結(jié)論 動(dòng)機(jī)訪談可有效提高居家慢性阻塞性肺疾病患者戒煙依從性，促使并維持行為階段改變。

動(dòng)機(jī)訪談；慢性阻塞性肺疾病；戒煙；行為階段改變

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的可以預(yù)防和可以治療的呼吸道常見病、多發(fā)病，其患病率、致殘率和病死率均較高。戒煙是防治COPD發(fā)生最有效的手段，策略包括了鼓勵(lì)綜合控制和明確、持續(xù)、反復(fù)的禁煙信息的項(xiàng)目，與政府部門合作，建立無(wú)煙學(xué)校、公共場(chǎng)所和工作環(huán)境，鼓勵(lì)患者在家不吸煙等[1]，而教育與督促戒煙成為了居家COPD患者預(yù)防關(guān)鍵所在，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)COPD患者改善臨床癥狀、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[2]。許多老年慢性病，通過患者行為改變是可以控制或者預(yù)防的，而為患者提供咨詢服務(wù)是疾病的預(yù)防和控制的一個(gè)重要部分。動(dòng)機(jī)訪談(motivational interviewing，MI)是通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理從而引發(fā)患者行為改變的一種以患者為中心的人際溝通指導(dǎo)方法[3]，能有效地誘發(fā)和改變老年人各種各樣的行為，對(duì)于幫助老年人行為改變來說是一個(gè)有用的工具，目前已用于患者的減重、戒酒、戒煙、體育鍛煉、遵醫(yī)行為等健康行為干預(yù)，并取得一定的效果。本研究旨在評(píng)估MI對(duì)居家COPD患者戒煙行為階段改變的影響，以期為幫助無(wú)戒煙動(dòng)機(jī)或動(dòng)機(jī)不足者戒煙提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1—12月在順德區(qū)某社區(qū)中心建立健康檔案的COPD患者，并用電腦將患者進(jìn)行編號(hào)，根據(jù)自愿原則隨機(jī)抽取100例居家COPD患者作為研究對(duì)象，干預(yù)持續(xù)時(shí)間均為6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并已經(jīng)確診；②同意參與本次研究，簽訂知情同意書；③病情穩(wěn)定且意識(shí)清楚，具有一定的交流溝通能力，能進(jìn)行口頭或書面交流；④有吸煙史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)牟晃鼰熣?，每年吸?200支和已經(jīng)成功戒煙至少1年以上者；②伴有其他嚴(yán)重的身體軀體疾病者；③言語(yǔ)或交流障礙者；④居住地為福利院或是養(yǎng)老院者。最終納入研究97例，男92例，女5例；年齡52～84(68.29±16.47)歲；初中及以下文化58例，高中或中專以上文化39例；喪偶24例；與子女同住67例，不與子女同住30例；煙齡31～69年。根據(jù)編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組50例和實(shí)驗(yàn)組47例，2組煙齡、肺功能分級(jí)、行為階段、自我評(píng)估等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)的戒煙建議，包括了出院時(shí)發(fā)放資料、每月2次電話隨訪等。實(shí)驗(yàn)組除常規(guī)戒煙建議外，根據(jù)患者基線資料，增加動(dòng)機(jī)訪談以了解患者行為階段及戒煙依從性。①行為轉(zhuǎn)變階段分5期[4]，即無(wú)意圖階段，指對(duì)自己的吸煙行為缺乏認(rèn)識(shí)，未來6個(gè)月內(nèi)無(wú)戒煙的意圖；意圖階段，指打算戒煙但無(wú)實(shí)際行動(dòng)，一般指未來6個(gè)月；準(zhǔn)備階段，指30 d內(nèi)傾向于采取行動(dòng)戒煙，并曾付諸一些行動(dòng)步驟；行動(dòng)階段：指過去6個(gè)月內(nèi)已做出戒煙行為改變；維持階段行為改變保持6個(gè)月以上。其中無(wú)意圖階段和意圖階段者鼓勵(lì)其思考和討論煙草對(duì)自身的影響，以及盡可能一一列出戒煙帶來的好處，同時(shí)幫助其針對(duì)行為改變做出有效策略的選擇，增強(qiáng)改善的動(dòng)機(jī)和合理目標(biāo)的設(shè)計(jì)，通過有效激勵(lì)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)狀的改變和目標(biāo)的完成，激發(fā)戒煙熱情；準(zhǔn)備階段者主要為分析戒煙行為改變的可能性，通過參加社區(qū)活動(dòng)、加持家庭支持等增強(qiáng)行為改變的信心和動(dòng)機(jī)，此過程中需要有效目標(biāo)設(shè)定和醫(yī)療支持的給予；行動(dòng)階段和維持階段者主要幫助制定行為改變的計(jì)劃，引導(dǎo)患者開展并建立自我管理模式，充分肯定其對(duì)于目標(biāo)的制定并督促維持和管理。②干預(yù)策略包括了家庭訪視、社區(qū)干預(yù)、家庭支持和自我管理。家庭訪視每月1次，主要為了了解患者所處的不同行為改變階段，一般提前預(yù)約訪視時(shí)間，每次以1 h以內(nèi)為宜，共6次；社區(qū)干預(yù)每月2次，采取集中同伴教育法在社區(qū)中心或是社區(qū)廣場(chǎng)、公園進(jìn)行，每次1 h，活動(dòng)形式包括了小品、示教、討論、經(jīng)驗(yàn)分享、視頻等。家庭訪視和社區(qū)干預(yù)過程中強(qiáng)調(diào)家庭成員的參與，無(wú)形之中形成和完善自我管理。在整個(gè)干預(yù)過程中，4個(gè)策略保持交叉、貫穿始終。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 患者自我評(píng)估測(cè)試問卷 該問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、做事、外出信心、睡眠和精力共8個(gè)條目，每個(gè)條目以0～5表示嚴(yán)重程度，每個(gè)問題只能標(biāo)記1個(gè)選項(xiàng)，要求標(biāo)記最能反映患者當(dāng)時(shí)情況的選項(xiàng)，得分范圍為0～40分，分?jǐn)?shù)越高，說明越嚴(yán)重。要求每日記錄1次。

1.3.2 法格斯特尼古丁依賴性測(cè)量量表(FTND)[5]該量表中文版Cronbach’s a系數(shù)為0.70，各個(gè)項(xiàng)目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.46～0.82，具有較好的信度和效度，其整體關(guān)聯(lián)度甚佳；各分值所代表的依賴水平：0～2分，很低；3～4分，低；5分，中度；6～7分，高；8～10分，很高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)后吸煙人數(shù)比較 干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組吸煙人數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)后吸煙人數(shù)比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=5.43,P<0.05。

2.2 2組干預(yù)前后自我評(píng)估測(cè)試得分比較 2組干預(yù)后自我評(píng)估測(cè)試得分均明顯降低(P均<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后自我評(píng)估測(cè)試得分比較分)

2.3 2組干預(yù)前后FTND評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后FTND評(píng)分明顯低于干預(yù)前及對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后FTND評(píng)分比較分)

3 討 論

煙草中的焦油、尼古丁、氫氯酸等多種有害成分可直接、長(zhǎng)期、反復(fù)損害氣管和肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致支氣管黏膜鱗狀上皮細(xì)胞吞噬并引起支氣管痙攣進(jìn)而增加氣道阻力，導(dǎo)致COPD的發(fā)生[6]。而且吸煙會(huì)使內(nèi)皮功能減退，COPD吸煙者的血漿凝血四項(xiàng)、D 二聚體、IL-6 和hs-CRP 水平明顯高于不吸煙者[7]，在未影響血小板壽命和生成率情況下激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致COPD炎癥程度增加，也可使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，影響預(yù)后。肖顯俊等[8]報(bào)道，隨著吸煙支數(shù)的增加，患者肺功能的損害逐漸加重，表明吸煙對(duì)呼吸道的損害作用有累積性。一項(xiàng)JACC研究對(duì)日本無(wú)COPD病史、無(wú)哮喘史、無(wú)其他慢性肺部疾病史或心血管疾病的近10萬(wàn)人群進(jìn)行了至少18年的隨訪發(fā)現(xiàn)，戒煙10年或10年以上的男性COPD患者的病死率和不吸煙男性相近[9]。戒煙是臨床干預(yù)的基礎(chǔ)，能改善COPD患者癥狀、肺功能、氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性，不但降低了COPD急性加重入院率，顯著改善FEV1，也能使COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)率降低32%～84%[10]。因此，對(duì)于吸煙的COPD患者來說戒煙非常重要。

動(dòng)機(jī)訪談是通過探索患者矛盾心理，并以患者為中心的指導(dǎo)和支持患者意愿改變的一個(gè)治療性訪談，可增加患者的改變動(dòng)機(jī)，并幫助其承諾改變的過程，核心為合作、喚醒和尊重患者的自主性。Mujika等[11]在常規(guī)簡(jiǎn)短教育治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用了4次獨(dú)立動(dòng)機(jī)會(huì)談對(duì)護(hù)士進(jìn)行戒煙行為干預(yù)，3個(gè)月后超過95%的護(hù)士已經(jīng)戒煙，并認(rèn)為動(dòng)機(jī)訪談?dòng)锌赡苁墙鉀Q衛(wèi)生專業(yè)人員吸煙的一個(gè)新穎方法。李晴等[12]將動(dòng)機(jī)訪談和跨理論模型相結(jié)合對(duì)PCI術(shù)后患者技能型戒煙干預(yù)，患者均能很好地準(zhǔn)備戒煙，并能很好了解戒煙重要性及具體技巧，減少了每日吸煙支數(shù)和增強(qiáng)了患者自我效能感。

吸煙是一種復(fù)雜、有藥物作用的社會(huì)行為，多數(shù)吸煙者想戒煙但卻無(wú)法抵抗煙癮而復(fù)吸。老年COPD患者啟動(dòng)和維持吸煙行為的主要原因包括中國(guó)煙文化下濃厚的吸煙氛圍、強(qiáng)烈的生理心理依賴和社交依賴、局限的戒煙知識(shí)和獲取知識(shí)的途徑3個(gè)方面[13]。一般來說，醫(yī)務(wù)人員簡(jiǎn)單的“戒煙建議”對(duì)戒煙成功起到積極作用。本研究結(jié)果也顯示，通過發(fā)放出院資料、電話隨訪等干預(yù)策略在一定程度上可提高患者戒煙依從性，但結(jié)合動(dòng)機(jī)訪談的干預(yù)方法，每2周1次的電話隨訪、每月1次的家庭訪視、每月2次的社區(qū)干預(yù)增加了護(hù)士和患者之間的相互信任，為建立良好的溝通途徑和行為階段分期奠定了關(guān)系基礎(chǔ)，通過有效的動(dòng)機(jī)訪談，護(hù)患雙方共同制定針對(duì)性的、個(gè)性化的戒煙計(jì)劃，在行為改變的5個(gè)階段中干預(yù)者能夠認(rèn)知不同階段的不同需要，綜合考慮各因素并采取不同的行為轉(zhuǎn)變策略，包括了意識(shí)喚醒、生動(dòng)解脫、自我再評(píng)價(jià)、環(huán)境再評(píng)價(jià)、社會(huì)解放5個(gè)經(jīng)驗(yàn)[4]，促使患者向行動(dòng)階段和保持階段轉(zhuǎn)換，以達(dá)到戒煙目的。值得注意的是5個(gè)階段干預(yù)策略并不是按序進(jìn)行的，而是將需求滿足穿插各個(gè)階段，以順利促進(jìn)戒煙行為的改變。另一方面，動(dòng)機(jī)訪談打破了患者被動(dòng)接受教育的模式，從通過其內(nèi)心矛盾的探索讓患者參與到治療和干預(yù)過程中，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，從而找到更合適的問題解決途徑以提高自我管理水平和自我效能感，特別是整個(gè)干預(yù)過程中，增加了家人或照護(hù)者的“同伴”干預(yù)，以及在參加社區(qū)活動(dòng)時(shí)利用戒煙成功者的“榜樣”作用，對(duì)患者行為改變的行為和維持階段進(jìn)一步鞏固，隨著時(shí)間的推移，實(shí)驗(yàn)組吸煙人數(shù)、自我評(píng)估測(cè)試、FTND得分均好于對(duì)照組。

行為改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)、復(fù)雜、連續(xù)和漸進(jìn)的過程，年齡高，GOLD分級(jí)重，肺功能下降到一定程度的COPD患者盡管沒有醫(yī)師勸導(dǎo)也會(huì)被迫戒煙，自主戒煙患者CAT評(píng)分較高于被迫戒煙患者[14]。藥物治療和尼古丁替代療法可以增加長(zhǎng)期戒煙的成功率，改善健康狀況和增加運(yùn)動(dòng)耐量，而對(duì)于戒煙意志較薄弱的COPD患者而言，當(dāng)干預(yù)影響逐漸減小時(shí)，極有可能重新復(fù)吸。美國(guó)肺健康研究院研究了5 587例輕度COPD患者結(jié)果表明，戒煙成功的COPD患者5年復(fù)吸率為37%[15]。除了常規(guī)動(dòng)機(jī)訪談外，應(yīng)該根據(jù)COPD患者病情及心理制定針對(duì)性的戒煙干預(yù)，以科學(xué)、正確的態(tài)度對(duì)待疾病并加大戒煙干預(yù)力度和增加自我管理水平，藥物和心理及行為輔導(dǎo)或相互結(jié)合對(duì)于提高戒戒成功率有可能成為一個(gè)可行途徑，而團(tuán)體干預(yù)也將可能是戒煙干預(yù)的有效途徑之一。

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