經(jīng)皮低溫等離子消融髓核成形術(shù)治療不同Pfirrmann分級腰椎間盤突出癥

張建發(fā)

(廣東省深圳市第五人民醫(yī)院/深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

經(jīng)皮低溫等離子消融髓核成形術(shù)治療不同Pfirrmann分級腰椎間盤突出癥

張建發(fā)

(廣東省深圳市第五人民醫(yī)院/深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

目的 探討經(jīng)皮低溫等離子消融髓核成形術(shù)治療不同MRIPfirrmann分級腰椎間盤突出癥 的早期療效。方法 將48例腰椎間盤突出癥患者根據(jù)MRIPfirrmann分級不同分為PfirrmannⅢ、PfirrmannⅣ2組，均采用經(jīng)皮低溫等離子消融髓核成形術(shù)治療，術(shù)后7d、3個月及末次隨訪評價2組腰椎疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestrydisabilityindex，ODI)及改良Macnab療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～26(18.6±3.1)個月。2組術(shù)前與術(shù)后VAS、ODI評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。PfirrmanⅢ組術(shù)后7d、術(shù)后3個月和末次隨訪優(yōu)良率分別為83%，83%和78%；PfirrmanⅣ組分別為72%，64%和44%。2組間術(shù)后7d、術(shù)后3個月VAS、ODI及優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而末次隨訪2組VAS、ODI及優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；術(shù)后復(fù)發(fā)率PfirrmannⅣ組較PfirrmannⅢ顯著增多(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮低溫等離子消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥有效，其療效與椎間盤退化程度有關(guān)，Pfirrmann分級對該手術(shù)適應(yīng)證有參考價值，PfirrmannⅢ患者較PfirrmannⅣ能取得更好療效，且復(fù)發(fā)率更低。

腰椎間盤突出癥；髓核成形術(shù)；Pfirrmann分級

經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有操作簡單、術(shù)后康復(fù)快的特點，在臨床上到廣泛開展和應(yīng)用，臨床療效良好[1-3]。但該技術(shù)具有嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，且存在爭議，如何選擇該手術(shù)的適應(yīng)證，以取得良好的治療效果有待探討。本研究選擇不同患者應(yīng)用經(jīng)皮低溫等離子消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥,對其療效進(jìn)行分析,現(xiàn)將效果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年3月—2012年3月我院骨外科收治的腰椎間盤突出癥患者48例，男31例，女17例；年齡26～52歲，平均35.6歲；突出間隙為腰L3—4節(jié)段4例，L4—5節(jié)段20例，L5—S124例，患者均為單間隙突出。所有患者通過X射線平片、MRI影像學(xué)檢查，并結(jié)合臨床癥狀、體征診斷明確，所有患者門診嚴(yán)格保守治療效果不明顯或無效，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證。根據(jù)MRI檢查結(jié)果，按Pfirrmann分級方法將患者分為2組：PfirrmannⅢ組23例，PfirrmannⅣ組25例。2組患者癥狀、體征的分布及入院時腰椎疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

1.2 手術(shù)方法 本組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，術(shù)前30min肌注地西泮10mg，靜注帕瑞昔布40mg。患者采用俯臥位。C臂透視機體表定位并作標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾，在責(zé)任節(jié)段水平旁開7～8cm為進(jìn)針點，常規(guī)局部麻醉，在C臂X射線機動態(tài)觀察用18號套管針與矢狀面成 45°角刺入椎間盤，常規(guī)行椎間盤造影確定病變位置。電極遠(yuǎn)端可達(dá)穿刺針尖對側(cè)纖維環(huán)內(nèi)，確定消融深度后，向旋轉(zhuǎn)對髓核組織進(jìn)行消融和熱凝6次，試探椎間隙內(nèi)空虛。將穿刺針連同等離子刀一起拔出,乙醇棉球消毒穿刺點,無菌創(chuàng)可貼覆蓋。

表1 2組患者癥狀、體征及腰腿疼痛VAS評分比較

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1d開始直腿抬高鍛煉，術(shù)后3d戴腰圍下床活動，7d出院。囑患者3個月內(nèi)多臥床或行走，囑患者3個月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重、劇烈活動及長時間站立。術(shù)后囑咐加強腰背肌功能鍛煉。

1.4 隨訪和療效評價 問卷填表門診或電話隨訪，術(shù)后隨訪12～26個月，平均16.8個月。采用VAS評分法評定患者疼痛的治療效果。應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestrydisabilityindex，ODI)評定術(shù)后功能。依據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

2 結(jié) 果

2.1 效果評定 術(shù)后隨訪12～26個月，平均18.6個月。PfirrmanⅢ組術(shù)后7 d疼痛緩解率為74%，優(yōu)良率為83%%；術(shù)后3個月疼痛緩解率為68%，優(yōu)良率為83%；末次隨訪疼痛緩解率為67%，優(yōu)良率為78%。PfirrmanⅣ組術(shù)后7 d疼痛緩解率為71%，優(yōu)良率為72%；術(shù)后3個月疼痛緩解率為67%，優(yōu)良率為64%；末次隨訪疼痛緩解率為55%，優(yōu)良率為44%。2組間術(shù)后7 d、術(shù)后3個月改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。2組間術(shù)后7 d、術(shù)后3個月VAS、ODI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而末次隨訪2組VAS、ODI比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 2組改良Macnab療效優(yōu)良率比較 例(%)

2.2 并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率 48例患者有1例術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根挫傷，下肢麻木加重，患者經(jīng)術(shù)后應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后3個月后緩解；1例出現(xiàn)終板炎，給予抗生素、理療等治療，3個月后癥狀減輕。PfirrmannⅢ組隨訪期間均未復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療；PfirrmannⅣ組共有4例(16%)出現(xiàn)術(shù)前癥狀，行MED手術(shù)治療，癥狀緩解。平均發(fā)生時間13.6個月。2組間復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

表3 不同時間段2組腰腿疼痛VAS評分和ODI評分,分)

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的疾病，且發(fā)病正趨向年輕化，對于一些保守治療無效的患者往往需要手術(shù)介入，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、臥床時間長、恢復(fù)慢逐漸被現(xiàn)代快節(jié)奏生活方式的人排斥，經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥操作簡單、術(shù)后康復(fù)快，在臨床上也得到廣泛開展和應(yīng)用，并深入到基層醫(yī)院。張年春等[4]報道低溫等離子消融髓核成形術(shù)2年有效率達(dá)82%，Sharps等[2]報道1年有效率82%。Calisaneller等[5]和Reddy等[6]報道該手術(shù)會增加術(shù)后疼痛，失敗率高達(dá)到50%。Ogbonnaya等[7]報道27例患者采用該技術(shù)，13例緩解，14例復(fù)發(fā)需要再次行微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)，不推薦使用該術(shù)式。本組總有效率為58%，雖然與本組采用不同術(shù)后評價標(biāo)準(zhǔn)及選擇病例不同有關(guān)。但是臨床報道上療效確實存在較大差異。該手術(shù)具有嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，加之目前對手術(shù)適應(yīng)證存在爭議，造成臨床上療效報道不一。

腰椎間盤突出癥引起腰痛往往是突出物直接對神經(jīng)壓迫造成，低溫等離子消融髓核成形術(shù)是以冷消融技術(shù)為基礎(chǔ)的消融技術(shù)完成椎間盤內(nèi)髓核組織的重塑繼而發(fā)生椎間盤內(nèi)壓力的改變，減輕椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激和壓迫，以達(dá)到治療目的。其本身融切溫度低，熱穿透范圍狹小(僅1mm)，故對周圍組織損傷小。由于其原理只是針對椎間盤內(nèi)髓核組織的重塑，產(chǎn)生壓力減低，故手術(shù)適應(yīng)證范圍小。臨床上如何選擇適應(yīng)證是一個難題。腰椎間盤突出癥基本病因為椎間盤退變，目前評價椎間盤退變程度的方式多種多樣，Pfirrmann分級是最常用的一種，也是臨床最應(yīng)用最廣泛的[8]，它是在形態(tài)學(xué)分類基礎(chǔ)上,利用MRI成像技術(shù)對椎間盤退變進(jìn)行分級的。楊勇等[9]通過不同Pfirrmann分級椎間盤內(nèi)髓核細(xì)胞生物學(xué)特性的比較認(rèn)為椎間盤退變的Pfirrmann分級能很好地反映髓核組織在細(xì)胞水平的退變程度，是一種簡單有效的退變分級系統(tǒng)。楊艷梅等[10]髓核成形術(shù)對Pfirrmann分級不同患者進(jìn)行治療，臨床療效與Pfirrmann分級有關(guān)，Pfirrmann越高，療效越差，證實椎間盤退化的程度影響術(shù)后疼痛緩解以及功能障礙的改善。本組研究提示低溫等離子消融髓核成形術(shù)治療PfirrmannⅢ、Ⅳ早期未見明顯差異，中后期PfirrmannⅢ組優(yōu)良率明顯高于PfirrmannⅣ，同時術(shù)后復(fù)發(fā)率高。

雖然手術(shù)適應(yīng)證尚存在爭議，但對低溫等離子消融髓核成形術(shù)僅用于輕中度椎間盤膨出或突出患者多數(shù)學(xué)者表示認(rèn)同，該適應(yīng)證尚未對椎間盤突出程度、性質(zhì)及形態(tài)學(xué)詳細(xì)闡述，以至臨床醫(yī)師仍然難以把握。張年春等[4]使用對低溫等離子消融髓核成形術(shù)治療輕中度腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后3例復(fù)發(fā)需要再次行MED術(shù)時證實均為椎間盤破裂，表明髓核成形術(shù)對于破裂的椎間盤突出治療效果不佳。龍亨國等[11]則強調(diào)手術(shù)適應(yīng)證選擇后方的彈性結(jié)構(gòu) (后縱韌帶、纖維環(huán))基本完整的患者。Adam等[1]提出手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)選擇椎間盤突出小于6mm，進(jìn)行了量化。謝清華等[12]則認(rèn)為的手術(shù)適應(yīng)證對椎間盤高度和臨近正常椎間盤相比>50%。本組術(shù)后4例復(fù)發(fā)進(jìn)行MED手術(shù)治療，3例患者纖維環(huán)破裂，其中2例椎間盤突出，1例為椎間盤已脫出；另外1例為老年患者，椎間隙塌陷，同時合并側(cè)隱窩狹窄。筆者認(rèn)為經(jīng)皮低溫等離子消融髓核成形術(shù)適應(yīng)證為：①輕中度椎間盤膨出或突出中青年患者；②椎間盤突出小于6mm，椎間盤高度和臨近正常椎間盤相比>50%；③MRI顯示椎間盤變性小于PfirrmannⅣ。手術(shù)的禁忌證為椎間盤嚴(yán)重退變、合并椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、椎間盤脫出或游離、側(cè)隱窩狹窄及其他骨性器質(zhì)性壓迫神經(jīng)根的患者。

綜上所述 ，經(jīng)皮低溫等離子消融髓核成形術(shù)是治療腰椎間盤突出癥有效的方法，Pfirrmann分級對低溫等離子髓核成形術(shù)適應(yīng)證有參考價值，選擇PfirrmannⅢ患者較PfirrmannⅣ能取得更好療效，復(fù)發(fā)率更低。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.034

R681.53

B

1008-8849(2015)24-2707-03

2014-07-05