小切口與常規(guī)切口后外側入路行全髖關節(jié)置換術的比較研究

覃 歡，韋善平

(廣西大化瑤族自治縣人民醫(yī)院，廣西 大化 530800)

小切口與常規(guī)切口后外側入路行全髖關節(jié)置換術的比較研究

覃 歡，韋善平

(廣西大化瑤族自治縣人民醫(yī)院，廣西 大化 530800)

目的 比較改良小切口與常規(guī)切口后外側入路行全髖關節(jié)置換術的臨床療效，以為臨床選擇合適的手術方式提供參考。方法 將擬行單側全髖置換術患者隨機分為2組，觀察組采用改良小切口后外側入路全髖置換術，對照組采用常規(guī)切口后外側入路全髖置換術。對比觀察2組手術切口長度、術中失血量、術后引流量、手術時間、術后止痛藥用量、假體位置及并發(fā)癥情況，并比較術后24周末髖關節(jié)Harris評分、髖關節(jié)功能恢復情況和生存質量。結果觀察組手術切口長度短于對照組(P<0.05)，術中出血量、術后引流量、術后止痛藥用量少于對照組(P均<0.05)。2組手術持續(xù)時間和假體位置比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組術后24周Harris評分、髖關節(jié)功能恢復有效率及生存質量評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6%，對照組為4%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。結論 改良小切口后外側入路全髖置換術具有關節(jié)組織和神經損傷小、出血少、不良反應少等優(yōu)點，可以提高假體的穩(wěn)定性，盡快恢復髖關節(jié)的功能，保證手術成功率，提高患者的生存質量，值得臨床推廣應用。

全髖關節(jié)置換術；小切口；常規(guī)切口；并發(fā)癥

嚴重的髖關節(jié)病變的治療方法很多，目前臨床上常用的、方案比較成熟的、療效安全可靠的治療方法之一是人工髖關節(jié)置換術[1]。在人工髖關節(jié)置換手術的入路方式中，后外側入路最常采用[2]，但其常規(guī)手術切口在獲得手術成功的同時，因手術要求充分、完全暴露關節(jié)部分，導致手術切口較大，對機體的創(chuàng)傷較大，術中的出血量較多，疼痛較重，患者的生存質量降低[3]。因此，如何降低手術的創(chuàng)傷受到了醫(yī)務人員的關注。而隨著微創(chuàng)手術技術水平的提高以及手術器械的改良，小切口全髖置換術得到了越來越多人的認可[4]。2011年4月—2014年2月我院對比觀察了改良小切口和常規(guī)切口后外側入路行全髖置換術的臨床效果，旨在探討小切口后外側入路全髖置換術的臨床應用價值。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期我院骨科收治住院、擇期行髖關節(jié)置換術的患者96例，均初次行髖關節(jié)置換手術，髖關節(jié)的解剖結構無異常，無嚴重心腦血管疾病、肝腎衰竭、風濕免疫系統(tǒng)疾病等，對此次研究知情同意書，并簽署知情同意書。其中男53例，女43例；年齡43～78(66.57±18.50) 歲；體質量43～83(69.34±13.27)kg；股骨頸骨折39例，股骨頭壞死26例，骨關節(jié)炎19例，其他12例。根據隨機數(shù)字表將患者隨機分為2組：觀察組50例，對照組46例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法 所有患者采用全身麻醉，麻醉成功后取健側臥于手術床上，軀干冠狀面與手術床相垂直，將恥骨聯(lián)合和骶骨固定。常規(guī)消毒、鋪單、包扎小腿。觀察組采用改良小切口后外側入路全髖置換術，對照組采用常規(guī)切口后外側入路全髖置換術。

1.2.1 常規(guī)切口后外側入路全髖置換術 常規(guī)切口的中心是大轉子稍偏后的部位，切口從大轉子近端至大轉子遠端，長度一般為15～20cm。該術式是將各層組織逐層切開，顯露深筋膜后進行縱向切開，分離并松解臀大肌的股骨止點，暴露并做“T”形切開關節(jié)囊后將髖關節(jié)脫位、暴露小轉子，對病變股骨部分進行處理，植入人工股骨頭假體，探查并評估髖關節(jié)的穩(wěn)定性。然后局部放置引流管、逐層縫合、關閉手術切口。

1.2.2 改良小切口后外側入路全髖置換術 小切口后外側入路術式的中心是大轉子嵴后方的大轉子頂點，切口長度多在12 cm以內。該術式從股骨頸后側入手，將皮膚、皮下組織逐層切開后將臀大肌纖維和闊筋膜淺面進行鈍性分離，沿臀大肌纖維走向切斷外旋肌群，分離關節(jié)囊并做“U”形切開，使髖關節(jié)脫位，在牽開器的輔助下充分暴露股骨頭，在髖臼上部和后方分別植入克氏針，將其按90°折彎以保持髖臼的持續(xù)暴露。繼續(xù)分離臀中肌后緣，切開關節(jié)囊，暴露大轉子和臀中小肌。處理股骨頸殘端，植入人工關節(jié)假體，修復關節(jié)囊，依次縫合外側肌群并固定在股骨后外側的附著點上。創(chuàng)面止血，探查功能活動能力和穩(wěn)定性。然后局部放置引流管、逐層縫合、關閉手術切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標 觀察并記錄全部患者手術切口的長度、術中出血量、手術持續(xù)時間、假體位置、術后引流量以及術后止痛藥用量。

1.3.2 臨床療效 ①髖關節(jié)Harris評分?？偡譃?00分，觀察患者術后24周的Harris評分。②髖關節(jié)功能。觀察術后24周時髖關節(jié)功能情況。髖關節(jié)功能改善療效評定標準：Harris評分改善率>75%為顯效，改善率>50%～75%為有效，改善率>30%～50%為改善，改善率≤30%為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③生存質量：術后24周時采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表 (WHOQOL-BREF)讓患者對自己的生存質量、健康情況以及日?；顒舆M行評價。該量表共26個題目，采用1～5五級評分，分值越高，患者對自己的生存質量越滿意。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察關節(jié)脫位、神經麻痹、骨折、感染、血栓形成等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據的錄入、整理、統(tǒng)計和分析。計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，比較采用2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，對成組設計資料的比較采用t檢驗。相關性采用直線相關分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1手術指標 與對照組比較，觀察組手術切口長度短于對照組(P<0.05)，術中出血量、術后引流量以及術后止痛藥用量均少于對照組(P均<0.05)。2組手術持續(xù)時間和假體位置比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組手術指標比較

2.2 臨床療效 術后24周觀察組Harris評分、髖關節(jié)功能恢復有效率、生存質量得分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較

2.3 并發(fā)癥 觀察組術后出現(xiàn)神經麻痹2例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率6%(3/50)；對照組術后出現(xiàn)深靜脈血栓2例，并發(fā)癥發(fā)生率4%(2/46)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組無出現(xiàn)脫位患者，對照組1例患者術后1個月余發(fā)生假體后脫位。

3 討 論

隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，微創(chuàng)手術在臨床上的應用越來越廣泛，已成為外科手術的必然趨勢。微創(chuàng)手術的目標是在保證以與傳統(tǒng)手術相同或更好療效的同時，盡量減少手術帶給患者的醫(yī)源性創(chuàng)傷，使患者的利益最大化。微創(chuàng)手術在人工全髖關節(jié)置換術中的優(yōu)勢為手術切口縮小、機體組織損傷小、患者痛苦少、恢復快[4-6]。

改良小切口后外側入路術式在全髖置換術中仍有一定的局限性。對于肌肉發(fā)達、過于肥胖、股骨近端被破壞、髖關節(jié)感染性、髖關節(jié)解剖有明顯異常、嚴重髖臼骨折、嚴重骨質疏松患者、翻修術、需用骨水泥假體者以及既往有髖關節(jié)手術史的患者，改良小切口后外側入路術式的療效均不理想[7-8]。因此，本研究對有上述特點的患者進行了篩選和排除，結果小切口后外側入路術式和傳統(tǒng)常規(guī)切口后外側入路術式治療后假體位置、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示2種術式的安全性相近。有報道術后深靜脈血栓與抗凝及康復運動時間早晚有關[9]，應注意術后規(guī)范抗凝，同時指導患者早期進行肢體功能康復運動。

在全髖置換術中，常規(guī)切口后外側入路的手術切口多在15 cm以上，而小切口全髖置換術切口長度為10～12 cm甚至更小[10]。對手術切口長度有影響的因素有很多，包括術者的手術經驗及手術技術水平、手術器械的精細程度、疾病的本身病變特點等。本研究結果顯示，觀察組手術切口長度明顯短于對照組。

關于手術持續(xù)時間，本研究觀察組略短于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為，手術持續(xù)時間與諸多因素有關，其中最重要的因素是主刀醫(yī)生的手術技術，主刀醫(yī)生的手術技術水平越高、手術操作越熟練，手術持續(xù)時間就會越短。目前我院改良小切口后外側入路全髖置換術應用較多，操作技術在不斷提高，有可能在以后手術持續(xù)時間會明顯短于傳統(tǒng)常規(guī)切口后外側入路術式。

外側入路微創(chuàng)小切口全髖置換術切口長度明顯小于傳統(tǒng)后路人工髖關節(jié)置換術,其分離臀肌的損傷小,切斷外旋肌群少,保留部分股方肌,出血少，術后疼痛輕，恢復快,住院時間縮短,瘢痕小，切口外觀美[11]。本研究結果顯示，與傳統(tǒng)常規(guī)切口后外側入路術式比較，改良小切口后外側入路術式的術中出血量少，術后引流量少，術后止痛藥用量少。提示常規(guī)切口后外側入路術式中切開的軟組織多、對機體的創(chuàng)傷較大，術后機體組織水腫、滲出，所以術中出血量和術后引流量都多，術后止痛藥物用量也大。而小切口后外側入路術式對機體的創(chuàng)傷小，引發(fā)的術中出血和術后引流的液體量自然就少，手術帶來的痛苦小，止痛藥物的用量自然就少。

小切口因手術創(chuàng)傷小，組織損傷小，假體位置合適、切口疼痛輕，術后容易改變體位，促使患者術后容易配合早期鍛煉以增加患肢血流，促進血液循環(huán)，對防止靜脈血栓形成起到至關重要作用，同時利于正常飲食的恢復，患者術后恢復快。程建華等[12]報道髖關節(jié)后外側入路小切口能使患者短時間內恢復日常生活功能，患者術后疼痛輕和對康復情況很滿意，住院時間短，切口小，外觀美；減少了不必要的軟組織損傷及肌肉破壞，出血量減少，感染率低，術后髖關節(jié)更穩(wěn)定，能降低失血、畸形并發(fā)癥發(fā)生率，患者對近期效果也滿意。該手術切口下移于股骨頸下緣體表投影，與處理髖臼顯露通道一致。通過此切口入路可避免大范圍切開臀大肌，上下對稱牽開臀大肌即可很好顯露梨狀肌、上下孖肌、關節(jié)囊，從而避免了盲目牽拉及大范圍剝離所造成軟組織的嚴重損傷，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。全髖關節(jié)置換術采用后入路，將外旋肌群重新縫合能起到阻擋髖關節(jié)后脫位，避免發(fā)生髖關節(jié)內旋攣縮，降低后脫位率。本研究結果顯示，出院后第6個月時，改良小切口后外側入路術式的Harris評分、髖關節(jié)功能恢復有效率和生活質量量表得分均明顯高于傳統(tǒng)常規(guī)切口，提示可能與小切口后外側入路術式的手術路徑短、對機體局部的肌肉和肌腱等軟組織剝離少、對軟組織創(chuàng)傷小、術后患者手術部位的疼痛輕、肢體功能康復鍛煉的時間早等因素有關。

結合文獻及筆者經驗,微創(chuàng)小切口全髖關節(jié)置換術在臨床應用中須注意如下幾點:①病例的選擇。小切口顯露可應用于大部分首次行全髖關節(jié)置換術的患者,有殘留內置物,需經較長的切口取出者;先天性髖關節(jié)脫位需行轉子下截骨者;陳舊骨折并關節(jié)僵硬者;二次手術特別肥胖者等則不宜采取此手術方式。②手術切口的定位。傳統(tǒng)人工髖關節(jié)置換術術野廣，能同時看到髖臼和股骨部,容易掌握髖臼和股骨假體的安裝位置。而小切口人工髖關節(jié)置換術視野小,髖臼和股骨部同時顯露困難。而術野的暴露直接影響小切口全髖關節(jié)置換術的術中操作[13]。因此手術切口的定位至關重要,應把好術前定位關，嚴格依據影像學和臨床查體確定手術切口。③特殊拉鉤和成型髖臼銼的使用：術中使用特制的拉鉤能協(xié)助暴露髖臼,保留了臀中肌及屈髖肌群, 避免反復錯動,在操作間隙應間斷放松拉鉤，適宜的拉鉤張力和拉鉤時間能避免皮膚因長時間壓迫造成術后皮緣壞死。術中暴露髖臼時,要保護好后方的坐骨神經,拉鉤對后方組織壓迫可致坐骨神經麻痹[14];由于高齡患者髖部肌肉常有萎縮,肌張力低,雖術中測試髖關節(jié)穩(wěn)定,術后仍可能發(fā)生脫位。本研究中,觀察組沒有出現(xiàn)脫位,對照組1例術后1個月余發(fā)生假體后脫位。

綜上所述，改良小切口后外側入路全髖置換術具有對關節(jié)組織和神經的創(chuàng)傷小、出血少、不良反應少等優(yōu)點，可以提高假體的穩(wěn)定性，盡快恢復髖關節(jié)的功能，保證手術成功率高，提高患者的生存質量。術者可根據患者條件和自身臨床經驗選擇合適的手術方式，以達到最好的臨床療效。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.017

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1008-8849(2015)10-1076-03

2014-05-04