選擇性頂端切除外置術(shù)結(jié)合中藥外用治療肛周化膿性汗腺炎療效評(píng)價(jià)

賈 菲，洪子夫，王曉峰，袁 亮，曲牟文

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

選擇性頂端切除外置術(shù)結(jié)合中藥外用治療肛周化膿性汗腺炎療效評(píng)價(jià)

賈 菲，洪子夫，王曉峰，袁 亮，曲牟文

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

[摘要]目的 觀察選擇性頂端切除外置術(shù)結(jié)合中藥外用治療肛周化膿性汗腺炎的療效。方法 將18例肛周化膿性汗腺炎患者隨機(jī)分為治療組10例和對(duì)照組8例，2組均采用選擇性頂端切除外置術(shù)，術(shù)后治療組采用中藥祛毒湯外洗結(jié)合玉紅膏紗條換藥治療，對(duì)照組采用生理鹽水外洗結(jié)合替硝唑注射液紗條換藥治療，觀察2組治療效果。結(jié)果 治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 選擇性頂端切除外置術(shù)結(jié)合中藥外用治療肛周化膿性汗腺炎療效顯著，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

肛周化膿性汗腺炎；選擇性頂端切除外置術(shù)；祛毒湯；玉紅膏

肛門周圍化膿性汗腺炎(perianalhidradenitissuppurativa，PHS)是一種因肛周的大汗腺管阻塞而繼發(fā)的慢性復(fù)發(fā)性感染[1]。由于肛周皮膚清潔不夠、出汗不易散發(fā)等各種因素導(dǎo)致大汗腺導(dǎo)管開口被阻塞，肛門周圍的溫度和濕度也適于病菌的生長(zhǎng)，汗液排出不暢，繼發(fā)細(xì)菌感染，形成膿腫，膿腫破潰后又可產(chǎn)生竇道和瘺管[2]。如果多個(gè)汗腺反復(fù)傳染化膿，在皮內(nèi)和皮下組織之間廣泛蔓延，則易形成范圍較廣的慢性炎癥、復(fù)雜性竇道和瘺管。由于慢性炎癥反復(fù)刺激，偶有惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌的病例報(bào)道[3]。當(dāng)病變反復(fù)發(fā)作形成皮內(nèi)竇道和瘺管及瘢痕時(shí)，應(yīng)選擇手術(shù)治療祛除病灶，我院根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇頂端切除外置術(shù)治療肛周化膿性汗腺炎，取得了良好療效。而在術(shù)后合理選擇中藥外用于創(chuàng)面則有助于加速創(chuàng)面愈合，降低復(fù)發(fā)率。我院2012年4月—2014年6月對(duì)18例PHS術(shù)后患者進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期在我院住院的PHS患者18例，患者肛周有反復(fù)感染化膿、破潰和切開引流史，逐漸蔓延至?xí)幖巴尾?；硬結(jié)成膿后切開或破潰后膿液很少，反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)皮內(nèi)竇道及瘺管，日久則形成瘢痕；竇道或瘺管不與肛隱窩相通；伴或不伴腋窩、乳腺等大汗腺分布處相同的感染?；颊咦栽高M(jìn)行臨床觀察，并能堅(jiān)持完成療程，簽署知情同意書。排除妊娠或哺乳期婦女，對(duì)藥物過敏者，合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病患者，合并有嚴(yán)重結(jié)核病、甲狀腺功能亢進(jìn)等全身性疾病者，未按規(guī)定用藥、無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。隨機(jī)分為2組：治療組10例，男9例，女1例；年齡25～62(39.45±11.77)歲；病程(1.2±1.9)年。對(duì)照組8例，男6例，女2例；年齡29～60(35.29±10.42)歲；病程(1.3±1.4)年。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組患者均行選擇性頂端切除外置術(shù)，具體操作過程如下：患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，必要者行肛周磁共振檢查以明確復(fù)雜竇道走行，及是否合并存在肛瘺，確定無手術(shù)禁忌證。給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，手術(shù)取俯臥位，常規(guī)消毒，充分暴露術(shù)區(qū)，用探針從瘺口處探入，以高頻電刀沿探針走行方向?qū)⑵つw及皮下組織逐層切開，一并切除竇道兩側(cè)變硬的皮膚及皮下組織，只保留竇道的基底部，刮勺充分搔刮腐爛的竇道組織，防止因殘留肉芽造成復(fù)發(fā)，在切除的過程中盡量保留皮橋，防止創(chuàng)面過大造成術(shù)后瘢痕攣縮，對(duì)于短小竇道可選擇性進(jìn)行縫合，縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間，大型竇道開放換藥以利引流。

1.2.2 術(shù)后處理、外洗及換藥方法 2組患者術(shù)后均給予抗生素類藥物輸液治療，換藥時(shí)給予碘伏溶液外用消毒創(chuàng)面。治療組患者每天便后采用我院院內(nèi)制劑中藥祛毒湯(由苦參、黃柏、芒硝、地榆、蒼術(shù)、防風(fēng)、生甘草等組成)外洗，換藥時(shí)給予玉紅膏紗條外敷于創(chuàng)面。對(duì)照組患者每天便后采用生理鹽水外洗，換藥時(shí)給予替硝唑注射液紗條外敷于創(chuàng)面。30d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察分析結(jié)果，3個(gè)月后隨訪1次。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①觀察2組治療效果。②觀察2組手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第3，7，14天疼痛情況。疼痛強(qiáng)度采用VAS0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度分級(jí)法。0為無痛(0分)，1～3為輕度疼痛(2分)，4～6為中度疼痛(4分)，7～10為重度疼痛(6分)。③統(tǒng)計(jì)2組創(chuàng)面愈合時(shí)間。愈合標(biāo)準(zhǔn)：以健康的肉芽組織填滿創(chuàng)口，其表面由再生上皮完全覆蓋，創(chuàng)口全部機(jī)化，膠原纖維增加，肉芽組織變?yōu)橹旅艿鸟：劢M織。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：紅腫、硬結(jié)消失，術(shù)后創(chuàng)面完全愈合；有效：紅腫硬結(jié)部分消失，術(shù)后創(chuàng)面部分愈合；無效：紅腫、硬結(jié)未消失，術(shù)后創(chuàng)面不愈合。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組疼痛程度評(píng)分比較 2組手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第3天及術(shù)后第14天VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組術(shù)后第7天VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組疼痛程度評(píng)分比較，分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間(26.90±3.25)d，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間(29.63±5.44)d，治療組愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組隨訪結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月隨訪，治療組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)1例，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

對(duì)于PHS目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般主要依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，影像學(xué)檢查及活體組織病理檢查有助于診斷。臨床常見表現(xiàn)為慢性膿腫伴有疼痛、復(fù)雜的竇道瘢痕以及組織纖維化[4]。部分PHS常并發(fā)肛瘺，在診斷上也極易誤診為復(fù)雜性肛瘺。手術(shù)治療常是治療PHS的唯一方法，術(shù)式有頂端切除及外置術(shù)、切縫引流術(shù)及其改良術(shù)式、廣泛切除植皮術(shù)、切開曠置法、瘺管剔除術(shù)、高頻電刀切除術(shù)等[5]。其中頂端切除及外置術(shù)既保留了開放式創(chuàng)面利于引流的優(yōu)勢(shì)，又能減少術(shù)后感染的概率，在臨床應(yīng)用較多，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

手術(shù)治療方法的選擇是PHS治愈的根本，術(shù)后的正確處理可縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間，減輕患者癥狀，降低復(fù)發(fā)率。本病屬于中醫(yī)“串臀瘺”“蜂窩瘺”范疇，多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，毒邪壅滯，蘊(yùn)久化熱，熱灼津液，津停血瘀痰凝，日久入絡(luò)[6]。認(rèn)為內(nèi)因?yàn)樗伢w脾虛，脾失健運(yùn)而致濕熱內(nèi)生，氣虛虧虛而致血瘀不散；外因?yàn)槎拘巴飧?，因?nèi)外因互相作用而致濕毒蘊(yùn)于肌膚，氣虛血瘀。因此選擇清熱利濕、活血生肌藥物外用于術(shù)后創(chuàng)面則可加速濕毒排出，活血散瘀生肌。

古方祛毒湯出自《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·第六十九卷》：“凡痔未破已破及成漏者，俱用卻毒湯：瓦松、馬齒莧、生甘草各五錢，川文蛤、川椒、蒼術(shù)、防風(fēng)、蔥白、枳殼、側(cè)柏葉各三錢，焰硝一兩”[7]。我院在古方祛毒湯基礎(chǔ)上研制了院內(nèi)制劑祛毒湯，其中君藥為苦參、黃柏，具有清熱燥濕、瀉火解毒之效；臣藥芒硝辛咸苦大寒，功能瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)燥軟堅(jiān)；地榆涼血止血，解毒斂瘡；佐以蒼術(shù)燥濕健脾祛風(fēng)濕；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；生甘草清熱解毒；諸藥合用，使?jié)駨睦麖脑锒?，使熱因清涼而消，使阻遏之氣機(jī)調(diào)達(dá)，使瘀滯之脈絡(luò)通暢[8]。玉紅膏紗條為我院應(yīng)用多年的院內(nèi)制劑，其配方源自明·陳實(shí)功《外科正宗》，被譽(yù)為“生肌神藥”，一直被中醫(yī)外科、傷科所推崇，為活血生肌的代表方藥，在治療痔、瘺、肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合方面療效顯著[9]。二者聯(lián)合應(yīng)用，可清熱利濕，解毒止痛，祛腐生肌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果表明，治療組治愈率、愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；在術(shù)后疼痛方面，2組患者在手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第3天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本病患者創(chuàng)面均較大，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，中藥的起效較慢有關(guān)；而在術(shù)后第7天時(shí)，治療組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后第14天時(shí)，2組患者疼痛均已不明顯。在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，2組的復(fù)發(fā)率均較低，這與手術(shù)術(shù)式的選擇及術(shù)后的適當(dāng)處理密切相關(guān)。

綜上所述，正確選擇手術(shù)方式是治愈PHS的關(guān)鍵，而術(shù)后的中醫(yī)藥干預(yù)可加速創(chuàng)面的愈合，中西藥結(jié)合可發(fā)揮最大優(yōu)勢(shì)，且中藥外用安全性高，不良反應(yīng)少，制備成本低廉，適宜于臨床廣泛推廣。

[1] 陸金根. 中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009:259

[2]BalikE,ErenT,BulutT,etal.Surgicalapproachtoextensivehidradenitissuppurativaintheperineal/perianalandglutealregions[J].WorldJSurg,2009,33(3):481-487

[3]RosenzweigLB,BrettAS,LefaivreJF,etal.Hidradenitissuppurativacomplicatedbysquamouscellcarcinomaandparaneoplasticneuropathy[J].AmJMedSci,2005,329(3):150-152

[4]KaganRJ,YakuboffKP,WarnerP,etal.Surgicaltreatmentofhidradenitissuppurativa:A10-yearexperience[J].Surgery,2005,138(4):734-741

[5] 汪麗娜，趙向東，姚偉，等. 肛周化膿性汗腺炎手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2009,15(5)：369-371

[6] 洪子夫，李國(guó)棟，寇玉明，等. 中西醫(yī)結(jié)合方法治療肛周化膿性汗腺炎6例[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012,10(18)：521-522

[7] 吳謙等. 醫(yī)宗金鑒[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1982.3：306

[8] 賈菲，李國(guó)棟，李峨，等. 祛毒中藥用于混合痔術(shù)后的臨床療效評(píng)價(jià)[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,37(3):213-216

[9] 趙永嬌，何穎華，智建文，等. 中醫(yī)祛腐生肌法換藥促進(jìn)肛周膿腫、肛瘺術(shù)后患者創(chuàng)面愈合的臨床觀察[J]. 北京中醫(yī)藥，2011,3(30)：203-204

曲牟文，E-mail：forever7181@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.018

R574.8

B

1008-8849(2015)25-2788-02

2014-10-08