高齡老年冠心病患者抗血小板藥物使用及效果

田國(guó)祥，馮艷，姚璐，武云濤，夏常泉，李娟，張薇，朱立章

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高齡老年冠心病患者抗血小板藥物使用及效果

田國(guó)祥，馮艷，姚璐，武云濤，夏常泉，李娟，張薇，朱立章

目的分析高齡老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊叻每寡“逅幬锴闆r及治療效果。方法回顧性納入2013年6月至2014年12月間在北京軍區(qū)總醫(yī)院干四科住院治療的高齡老年（年齡≥75歲）冠心病患者75例，分為雙聯(lián)抗血小板組（n=32）、單用阿司匹林組（n=16）、單用氯吡格雷組（n=12）及未服用抗血小板藥物組（n=15）。比較雙聯(lián)抗血小板組、阿司匹林組、氯吡格雷組患者凝血功能及血栓彈力圖指標(biāo)。結(jié)果75例高齡老年冠心病患者中雙聯(lián)抗血小板占42.7%，單用阿司匹林占21.3%，單用氯吡格雷占16.0%，未服用抗血小板藥物占20.0%。雙聯(lián)抗血小板組、阿司匹林組、氯吡格雷組3組患者在年齡、性別構(gòu)成、常規(guī)凝血指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。97.9%服用阿司匹林治療者花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率（IRAA）＞50%，70.5%服用氯吡格雷治療者二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率（IRADP）≥30%。雙聯(lián)抗血小板組、阿司匹林組、氯吡格雷組3組患者R、K、Angle、MA值水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），MAADP、IRADP、IRAA存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），雙聯(lián)抗血小板組MAADP顯著低于阿司匹林組及氯吡格雷組（P＜0.05），IRADP顯著高于阿司匹林組及氯吡格雷組（P＜0.05），氯吡格雷組IRAA顯著低于雙聯(lián)抗血小板組及阿司匹林組（P＜0.05）。結(jié)論高齡老年冠心病患者抗血小板藥物使用率較高，阿司匹林與氯吡格雷均獲得較好的抗血小板療效，但阿司匹林反應(yīng)低下的發(fā)生率明顯低于氯吡格雷。

高齡老年；冠心??；血栓彈力圖；抗血小板治療

在高齡老年患者中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦浅Ｒ?jiàn)疾病，有效抗血小板治療可穩(wěn)定斑塊，顯著減少心絞痛癥狀發(fā)作及心臟事件發(fā)生。目前臨床上雖然多數(shù)老年冠心病患者均進(jìn)行了口服抗血小板藥物的治療，但對(duì)于高齡老年抗血小板藥物效果的研究較少。本研究對(duì)住院高齡老年冠心病患者服用抗血小板藥物情況及效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料方法

1.1 研究對(duì)象回顧性納入2013年6月至2014年12月間在北京軍區(qū)總醫(yī)院干四科住院治療的高齡老年（年齡≥75歲）冠心病患者75例，其中男性74例，女性1例，年齡75～94歲，平均（84.2±3.4）歲。入組患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]，根據(jù)患者服用抗血小板藥物情況，分為雙聯(lián)抗血小板組、單用阿司匹林組、單用氯吡格雷組及未服用抗血小板藥物組。納入患者常規(guī)口服硝酸酯類藥物、他汀類調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防治療藥物，靜脈應(yīng)用注射用丹參多酚酸鹽（綠谷制藥生產(chǎn)）活血化瘀藥物。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)凝血功能及血常規(guī)檢測(cè)均于入院后3～5 d時(shí)取空腹靜脈血2 ml，采用3.8%枸櫞酸鈉抗凝，在采血2 h內(nèi)采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)患者凝血功能指標(biāo)：包括凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PA）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體（D-D）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)，記錄血小板計(jì)數(shù)。

1.2.2 血栓彈力圖檢測(cè)方法及指標(biāo)均于入院后3～5 d時(shí)取空腹靜脈血4 ml，分別采用3.8%枸櫞酸鈉抗凝和肝素鈉抗凝，由專人根據(jù)Thrombelastograph 5000型血栓彈力圖儀（TEG，Haemoscope，美國(guó)）及配套檢測(cè)杯和試劑按照操作規(guī)則進(jìn)行檢測(cè)和分析[3]。R時(shí)間：凝血反應(yīng)時(shí)間，血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常參考值（5～10）min；K時(shí)間：血凝塊形成時(shí)間，從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20 mm所需時(shí)間，正常值（1～3）min；Angle角：血凝塊形成速率，從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，正常參考值53°～72°；MA值：最大振幅，反映正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，正常值（50～70）mm。在不同激活劑的作用下，測(cè)定花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)血小板凝集的MA值并計(jì)算出阿司匹林及氯吡格雷對(duì)血小板的抑制率。

1.2.3 抗血小板藥物抵抗標(biāo)準(zhǔn)[2]氯吡格雷反應(yīng)低下：服用氯吡格雷的情況下，ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率（IRADP）＜30%。阿司匹林反應(yīng)低下：服用阿司匹林的情況下，AA誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率（IRAA）≤50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間均數(shù)的比較采用方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 共入選75例高齡老年冠心病患者，其中雙聯(lián)抗血小板組32例（42.7%），阿司匹林組16例（21.3%），氯吡格雷組12例（16.0%），未服用抗血小板藥物患者15例（20.0%）。未服用原因包括：既往胃大出血、晚期胃癌、血尿、血小板減少、因心房纖顫（房顫）改為口服抗凝藥物。雙聯(lián)抗血小板組、阿司匹林組、氯吡格雷組三組患者在年齡、性別構(gòu)成、常規(guī)凝血指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 患者血栓彈力圖指標(biāo)48例患者服用阿司匹林治療，其中47例（97.9%，47/48）IRAA＞50%，IRAA平均值為86.67±13.01。44例患者服用氯吡格雷治療， 31例（70.5%，31/44）IRADP≥30%，MAADP平均值（40.07±10.07）mm；IRADP平均值為43.59±25.88；其中4例IRADP＜15%，改口服替格瑞洛后IRADP均≥30%。

雙聯(lián)抗血小板組、阿司匹林組、氯吡格雷組三組患者R、K、Angle、MA值水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），花生四烯酸和二磷酸腺苷誘導(dǎo)血小板凝集MA值（MAADP）、IRADP、IRAA存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），雙聯(lián)抗血小板組MAADP顯著低于阿司匹林組及氯吡格雷組（P＜0.05），IRADP顯著高于阿司匹林組及氯吡格雷組（P＜0.05），氯吡格雷組IRAA顯著低于雙聯(lián)抗血小板組及阿司匹林組（P＜0.05）（表2）。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者血栓彈力圖指標(biāo)比較

3 討論

目前老年人群中，心血管疾病尤其是冠心病的發(fā)病率升高，帶來(lái)危害也增大，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低甚至威脅生命。研究表明，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生發(fā)展及破裂過(guò)程中，血小板活化起到重要作用，斑塊破裂后，血小板的黏附、聚集、激活是血栓形成的重要基礎(chǔ)。因此，通過(guò)不同方法阻斷血小板的聚集對(duì)穩(wěn)定斑塊、減少血栓形成等機(jī)制降低冠心病患者心血管事件具有重要的意義。本研究對(duì)此方面進(jìn)行了小樣本的回顧性研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在高齡老年冠心病患者中，抗血小板藥物的使用率較高，達(dá)到80%，其中使用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板患者42.7%，單獨(dú)使用阿司匹林或氯吡格雷患者為37.3%，未使用抗血小板藥物患者占20.0%。本研究中雙聯(lián)抗血小板比例較高，考慮與住院治療進(jìn)行冠脈造影、冠脈介入治療及近期不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作有關(guān)，未使用抗血小板藥物治療原因均與患者基礎(chǔ)疾病如胃癌、胃出血、血尿、不明原因血小板減少、因房顫改為口服抗凝藥物等有關(guān)。

血栓彈力圖（TEG）是近年來(lái)在臨床廣泛使用的檢測(cè)凝血及纖溶過(guò)程的一個(gè)重要的方法[2,4,5]，可較為全面的反映整個(gè)凝血瀑布與血小板的相互作用，可以篩查出各種凝血異常，判斷出血風(fēng)險(xiǎn)，以及用于監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)各種抗凝、抗血小板等藥物的療效[6-8]。本研究中，入選患者中雙聯(lián)抗血小板組、阿司匹林組、氯吡格雷組三組患者在常規(guī)凝血指標(biāo)，如PT、PA、FIB、APTT、TT、D-D、INR以及血小板計(jì)數(shù)均值都在正常值范圍內(nèi)，組間也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。TEG檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙聯(lián)抗血小板組、阿司匹林組、氯吡格雷組三組患者R、K、Angle、MA值水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），MAADP、IRADP、IRAA存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），雙聯(lián)抗血小板組MAADP顯著低于阿司匹林組及氯吡格雷組（P＜0.05），IRADP顯著高于阿司匹林組及氯吡格雷組（P＜0.05），氯吡格雷組IRAA顯著低于雙聯(lián)抗血小板組及阿司匹林組（P＜0.05）。在服用阿司匹林治療人群中，97.9%的患者AA誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率IRAA＞50%，即達(dá)到了治療效果，IRAA均值達(dá)86.67±13.01，因此阿司匹林抵抗的發(fā)生率非常低；在服用氯吡格雷治療的人群中，70.5%的患者IRADP≥30%，MAADP平均值（40.07 ±10.07）mm、IRADP平均值為43.59±25.88，即有近30%患者是未達(dá)到治療效果的，其中4例患者IRADP＜15%，改口服替格瑞洛后IRADP可≥30%。因此臨床上阿司匹林抗血小板治療的達(dá)標(biāo)率顯著高于氯吡格雷的達(dá)標(biāo)率[9,10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林組也會(huì)產(chǎn)生ADP途徑抑制率（23.33±17.39），并且與氯吡格雷組ADP抑制率（32.65±13.84）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；而單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷組也會(huì)產(chǎn)生一定的AA途徑抑制率（11.22±5.05），但小于阿司匹林組AA抑制率（88.43±11.81），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能有兩方面，一是阿司匹林與氯吡格雷對(duì)AA、ADP通道產(chǎn)生交叉影響，二是患者輸注丹參多酚酸鹽對(duì)血小板產(chǎn)生影響。還需要進(jìn)一步明確其機(jī)制。

綜上所述，本研究對(duì)高齡老年冠心病患者抗血小板用藥情況及療效的研究顯示，抗血小板藥物使用率較高，阿司匹林與氯吡格雷均獲得較好的抗血小板療效，但阿司匹林反應(yīng)低下的發(fā)生率要明顯低于氯吡格雷。

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Application and efficacy of antiplatelet drugs in elderly patients with coronary heart disease

TIAN Guoxiang, FENG Yan, YAO Lu, WU Yun-tao, XIA Chang-quan, LI Juan, ZHANG Wei, ZHU Li-zhang. Department of Fourth Cadre Ward, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo analyze the application and efficacy of antiplatelet drugs in elderly patients with coronary heart disease (CHD).MethodsThe elderly CHD patients (age≥75, n=75) were chosen from June 2013 to Dec. 2014, and divided into dual antiplatelet therapy group (antiplatelet group, n=32), aspirin group (n=16), clopidogrel group (n=12) and control group (without taking antiplatelet drugs, n=15). The indexes of coagulation function and thrombelastogram (TEG) were compared among antiplatelet group, aspirin group and clopidogrel group.ResultsIn 75 elderly patients, 42.7% of them took dual antiplatelet drugs, 21.3% took only aspirin, 16.0% took only clopidogrel and 20.0% did not take antiplatelet drugs. The constitution of age and sex, routine coagulation indexes and platelet count (PLT) had no statistical difference among antiplatelet group, aspirin group and clopidogrel group (P＜0.05). In aspirin group, IRAA＞50% induced by arachidonic acid (AA) in 97.9% patients, and in clopidogrel group IRADP≥30% induced by ADP in 70.5% patients. The levels of R, K, Angle and MA had no statistical difference among antiplatelet group, aspirin group and clopidogrel group (P＞0.05), and MAADP, IRADPand IRAAhad statistical difference (P＜0.05) among antiplatelet group, aspirin group and clopidogrel group. MAADPwas significantly lower (P＜0.05), and IRADPwas significantly higher (P＜0.05) in antiplatelet group than those in aspirin group and clopidogrel group, and IRAAwas significantly lower in clopidogrel group than that in antiplatelet group and aspirin group (P＜0.05).ConclusionThe usage rate of antiplatelet drugs is higher in elderly CHD patients, and aspirin and clopidogrel have better efficacy of antiplatelet but incidence of aspirin low reaction is lower than that of clopidogrel low reaction.

Elderly patients; Coronary heart disease; Thrombelastogram; Antiplatelet therapy

R541.4

A

1674-4055(2015)03-0384-03

2014-02-06）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院干四科(田國(guó)祥,姚璐,武云濤,夏常泉,李娟,張薇) ;68036部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)(馮艷);北京衛(wèi)戍區(qū)第五干休所(朱立章)

共同第一作者：馮艷

10.3969/j.1674-4055.2015.03.31