我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析

李建勛　周　璐

鄭州市兒童醫(yī)院藥學部，河南鄭州450053

我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析

李建勛周璐

鄭州市兒童醫(yī)院藥學部，河南鄭州450053

目的通過藥師審方，發(fā)現(xiàn)并分析我院靜脈藥物配置中心的不合理用藥，促進臨床合理用藥。方法對我院近一年靜脈藥物配置室審方結(jié)果進行分類統(tǒng)計與分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑866張，占調(diào)配總量的0.098%，包括溶媒、電腦錄入失誤、給藥濃度、給藥頻次、配伍、給藥劑量等不當?shù)膯栴}。經(jīng)反饋給臨床，98.5%的不合理用藥醫(yī)囑得以糾正。結(jié)論靜脈藥物配置中心藥師審核醫(yī)囑可提高靜脈用藥的合理性、安全性和有效性。

靜脈用藥調(diào)配中心；醫(yī)囑審核；合理用藥；不合理醫(yī)囑

2011年12月，我院正式運行靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），目前對全院25個科室的靜脈用藥進行集中配置，包括幾乎所有的長期醫(yī)囑、臨時全靜脈營養(yǎng)液（TPN）及臨時化療藥物，每日配置量在4 000袋左右，占全院總輸液的4/5。由專職的藥師負責醫(yī)囑審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，電話通知臨床醫(yī)生或病區(qū)護士及時糾正，并進行不合理醫(yī)囑登記，保證合理用藥審核工作的可追溯性，積累藥師學習、上崗培訓資料，提高全體藥師醫(yī)囑審核能力[1]，促進臨床靜脈用藥安全、有效、經(jīng)濟。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年10月～2014年9月我院PIVAS登記不合理醫(yī)囑。

1.2方法

依據(jù)《中國藥典》、《臨床用藥須知》、《靜脈藥物配置中心實用手冊》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《臨床注射藥物應(yīng)用指南》、藥品說明書、權(quán)威藥學專業(yè)書籍等并結(jié)合藥師的審方經(jīng)驗，對醫(yī)囑用藥適宜性進行審核，并對PIVAS認定為不合理醫(yī)囑進行登記，對不合理醫(yī)囑記錄單進行整理匯總、統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1醫(yī)囑審核結(jié)果

2013年10月～2014年9月我院PIVAS共審核醫(yī)囑877 370條，登記不合理醫(yī)囑866例，占總醫(yī)囑量的0.098%，不合理醫(yī)囑修改率達98.5%，不予修改的主要原因有：①發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時已經(jīng)使用多天，不是嚴重錯誤，患者很快要停用了。②醫(yī)生對醫(yī)囑的“經(jīng)濟性”、執(zhí)行醫(yī)囑的便利性重視不夠。③患者特殊情況不便修改醫(yī)囑，避免醫(yī)療糾紛等。2013年10月～2014年9月，每季度醫(yī)囑數(shù)、不合理醫(yī)囑數(shù)、醫(yī)囑不合格率分別為203810條，165例，占0.081%；224968條，160例，占0.071%；247 532條，264例，占0.11%；201 060條，277例，占0.14%。

2.2不合理醫(yī)囑分析

2.2.1溶媒選擇不當溶媒選擇不當366例（占不合理醫(yī)囑的42.26%），處在第一位。溶媒選擇不當可表現(xiàn)為規(guī)格不當及配伍禁忌，其中約90%是溶媒規(guī)格不合理。臨床醫(yī)生開處方時多數(shù)注意患者補充鉀鈉等電解質(zhì)、能量、維生素等方面種類和劑量，對溶媒選擇不太關(guān)注，液體規(guī)格偏多，對醫(yī)囑的“經(jīng)濟性”重視不夠，存在選用大規(guī)格液體使用小劑量、選用小規(guī)格液體使用大劑量的現(xiàn)象。各位醫(yī)師應(yīng)根據(jù)用量選用合適規(guī)格的液體，以便醫(yī)囑更經(jīng)濟，減少資源浪費，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，并可大幅降低醫(yī)囑不合格率。還有就是溶媒與藥物存在配伍禁忌，較多藥物明確規(guī)定只能用一種或某幾種特定的溶媒。溶媒選擇不當可能導致藥物與溶媒混合后出現(xiàn)變色、渾濁、沉淀，甚至藥效下降，不良反應(yīng)增加。主要表現(xiàn)在鹽酸氨溴索（沐舒坦或蘭蘇）配糖水（鹽酸氨溴索與葡萄糖溶液中普遍存在的微量甲醛發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生降解產(chǎn)物N-A873CL），多烯磷脂酰膽堿配電解質(zhì)溶液（多烯磷脂酰膽堿嚴禁用電解質(zhì)溶液稀釋，否則會析出晶顆粒），兩性霉素B、利福霉素鈉配鹽水等配伍禁忌。

2．2．2電腦錄入錯誤電腦錄入錯誤164例（占18．94%），位居第二。醫(yī)生醫(yī)囑開具疏忽錄入失誤，增加審方工作量和退藥次數(shù)。醫(yī)囑錄入錯誤常導致藥品用量過大或過小，用量相差一到幾個數(shù)量級。常錄入錯誤的藥物有維生素C針、維生素B6針、阿糖腺苷針（先強、瑞鑫）、利巴韋林針等本身規(guī)格帶小數(shù)的藥物。或者兩藥用量錄反，如氨甲苯酸與酚磺乙胺用量錄顛倒，一個用量偏大，一個用量偏小。有時表現(xiàn)為藥品錄入錯誤，這是比較嚴重且難以發(fā)現(xiàn)的，如一次新生兒二病區(qū)在錄入阿糖腺苷針（抗病毒藥）時卻錄入了阿糖胞苷針（化療藥）；還有就是神經(jīng)內(nèi)科錄苯唑西林針用量為0.12 g卻錄成了青霉素用量為0.12萬U。因此，要加強醫(yī)師錄入醫(yī)囑及護士發(fā)送醫(yī)囑的復核，完善審方軟件，加強藥師審核。

2.2.3給藥濃度不當給藥濃度不當113例（占13.05%），主要表現(xiàn)為濃度過高，對患者存在潛在危險，可增加不良反應(yīng)。集中在有最高濃度的限制藥品如痰熱清（稀釋倍數(shù)≥1:10）、門冬氨酸鳥氨酸粉針（瑞甘）（濃度應(yīng)≤2%）、利巴韋林針（濃度要求為1 mg/mL）、依托泊苷針（對限液患者廠家提供的濃度標準≤40 mg/100 mL，說明書濃度標準≤25 mg/100 mL）、亞胺培南西司他丁粉針（泰能）（說明書標注濃度≤5 mg/100 mL，廠家提供的濃度標準≤7 mg/100 mL）、阿奇霉素針（濃度1～2 mg/mL）、兩性霉素針（濃度≤0.1 mg/mL）、萬古霉素針（濃度≤5 mg/mL）、克林霉素磷酸酯針≤6 mg/mL等。當然濃度限制不是絕對的，當患者需要限液時，采用泵入時濃度可適當放寬。濃度過小主要因為某些藥物的穩(wěn)定性原因，需要短時間輸注，如血必凈針說明書要求在30～40 min內(nèi)滴畢，要求限制溶媒用量，濃度不能太低。

2.2.4選用藥物不當選用藥物不當為66例（占7.62%），主要表現(xiàn)為年齡禁忌及藥品規(guī)格選用不當。個別醫(yī)師對藥物的禁忌證不太注意，主要表現(xiàn)在新生兒、嬰幼兒應(yīng)用參麥針、舒血寧針，痰熱清用于24個月以下嬰幼兒等。還有藥品規(guī)格選用不當，在使用小劑量時沒有選用小規(guī)格藥品，而選用了同廠家大規(guī)格的藥品，從而違背了醫(yī)囑的“經(jīng)濟性”原則。主要涉及頭孢他啶粉針（靈迅0.5 g、賽之迅1.0 g）、甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針（甲強龍40 mg、甲強龍500 mg）、頭孢硫脒粉針（仙力素0.5 g、仙力素1.0 g）、阿奇霉素粉針（其仙0.125 g、其仙0.25 g）等。醫(yī)生可能對藥品規(guī)格不了解或出于經(jīng)濟利益，開具醫(yī)囑時全部開小規(guī)格，往往幾支小規(guī)格藥物總價比一支大規(guī)格藥物貴很多[2]。

2.2.5給藥頻次不當給藥頻次不當為62例（占7.16%），減少輸液次數(shù)雖可減輕患者的痛苦，但是不按照藥物半衰期給藥，隨意改變給藥頻次，會降低藥品療效，抗菌藥物還會增加耐藥菌的產(chǎn)生[3]。主要表現(xiàn)在利巴韋林、蘭蘇、沐舒坦、血必凈等說明書注明需每日兩次使用的藥物，時常有醫(yī)囑為qd。偶爾出現(xiàn)的如：痰熱清針、阿糖腺苷針、喜炎平針、力時、欣維等說明書標注qd使用藥物，醫(yī)囑bid使用。給藥頻次不當原因主要有兩個，一是醫(yī)生不注意藥品說明書標注的頻次；二是醫(yī)生在改醫(yī)囑更換藥品時，沒有修改用藥頻次。

2.2.6給藥劑量不當給藥劑量不當54例（占6.24%），不含醫(yī)囑錄入錯誤導致的用量過大或過小。臨床對治療量的范圍有嚴格限制，劑量太小起不到治療作用，劑量過大不僅浪費醫(yī)藥資源，還會因血藥濃度升高太快而出現(xiàn)毒副反應(yīng)，超過極量時還可導致死亡[4]。不同年齡段兒童用藥量相差懸殊，給藥劑量審核難度大。主要表現(xiàn)在水溶性維生素粉針（欣維、力時，成人及10 kg以上兒童每日最大用量為一瓶）用量偏大，時有每次超過一支或每次一支，bid的醫(yī)囑；血必凈針常用量偏小。

2．2．7其他其他41例（占4．73%）。主要表現(xiàn)在電腦系統(tǒng)操作失誤等導致的重復錄入醫(yī)囑或腸外營養(yǎng)未按腸外營養(yǎng)錄入，需要拆分計費未拆分計費（我院對部分貴重藥品實行拆分計費），不能拆分計費（有些藥品僅對新生兒病區(qū)拆分）的卻拆分計費了，輸液總體積大于輸液袋容積，應(yīng)發(fā)到病房藥房的醫(yī)囑但發(fā)到靜配中心，藥品開成自備而漏計費等。

3　討論

醫(yī)師應(yīng)關(guān)注藥物的年齡禁忌、配伍性、經(jīng)濟性、醫(yī)囑嚴肅性及執(zhí)行的便宜性，降低常見的、低級的不合理用藥的重現(xiàn)性；臨床上出現(xiàn)不良藥物配伍的原因有：①醫(yī)師對藥品說明書閱讀不夠仔細；②藥師對醫(yī)囑審核不夠嚴謹；③護士的四查十對執(zhí)行不嚴[5]。建立良好的醫(yī)囑點評與通報機制，加強行政干預(yù)手段，定期對醫(yī)囑的高頻共性的不合理用藥情況，整理、制定用藥規(guī)范及注意事項，發(fā)送臨床科室，定期出版藥訊，對醫(yī)護人員、藥師進行宣教，積極引進合理用藥干預(yù)機制[6]，以減少科室由于習慣性用藥（某些“不合理”醫(yī)囑在臨床使用多年，并未出現(xiàn)可見的不良后果，不愿意更改用藥習慣），由于受經(jīng)濟利益驅(qū)動，使用可用可不用的高價藥品，無依據(jù)的超說明書用藥、超適應(yīng)證用藥等不合理醫(yī)囑反復出現(xiàn)[7]。

藥師在醫(yī)囑審核中可能會遇到以下問題：①說明書不全，藥師找不到肯定或否定醫(yī)囑的證據(jù)；②理論與實際不符；③缺乏患者的詳細資料，④難于判斷是否重復用藥；⑤與病區(qū)交流存在問題；⑥藥師理論知識不足等[8]。藥師應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑審核制度，充分認識醫(yī)囑審核的重要性和差錯的危害性，不斷加強理論學習，提高藥師自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，多查閱文獻、多與臨床溝通和交流，不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗，培養(yǎng)臨床思維模式，努力做好藥物配置前的審核工作，最大限度地控制不合理用藥[9]。領(lǐng)導要注重醫(yī)囑審核工作，保證醫(yī)囑審核人員足夠的審核時間、查閱資料學習時間，提高醫(yī)囑審核能力。雖然藥師通過PIVAS審方為臨床合理用藥做了大量工作，但很少能關(guān)注患者的生理、病理特點，還是停留在“審藥”階段。

目前本院PIVAS藥師醫(yī)囑審核主要憑查閱資料及以往學習的知識，容易造成疏漏。希望盡快在全院醫(yī)師、護士及PIVAS藥師工作站安裝運行臨床合理用藥監(jiān)測軟件系統(tǒng)（PASS），使得醫(yī)囑輸入與自動審查同步進行，提高不合理醫(yī)囑的檢出率及醫(yī)囑審核的效率[10]。一般性錯誤，液體規(guī)格不當、電腦錄入錯誤導致的用量過大或過小等，分散了醫(yī)囑審核人員的精力，加深醫(yī)囑審核受阻[11，12]。

臨床藥品繁多，新藥層出不窮，導致醫(yī)生用藥經(jīng)驗不足，對新藥信息了解不夠[13]。目前關(guān)于配伍禁忌、藥物相互作用內(nèi)容和理論依據(jù)的參考資料缺乏，可借鑒性差，甚至出現(xiàn)互相矛盾的現(xiàn)象。另外藥品說明書欠規(guī)范，表達含糊，缺少藥品配置注意事項、藥物常見的配伍禁忌、穩(wěn)定性、特殊人群的給藥劑量等內(nèi)容，只有常用劑量而無最高劑量，這些都增加藥師醫(yī)囑審核的難度[14]。希望廠家提供藥物的最佳溶媒選擇、濃度限制、藥物相互作用及穩(wěn)定性等數(shù)據(jù)。

我院醫(yī)囑審核工作不斷加強，登記的不合理醫(yī)囑數(shù)量不斷增加，每季度登記的不合理醫(yī)囑數(shù)從165例升至277例，關(guān)注的不合理醫(yī)囑的范圍更廣；醫(yī)生已經(jīng)接受說明書標注的規(guī)范理念，用藥隨意性及習慣性得到糾正，不合理用藥發(fā)生率顯著下降；由原來的加藥時發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑或醫(yī)囑錄入錯誤，到現(xiàn)在事前審核，極大地提高了臨床用藥合理性，保障患者的用藥安全有效，減少藥物配伍不當對患者的危害，避免醫(yī)療隱患，減少醫(yī)療糾紛，藥學服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量和管理水平均有所提高。

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Analysis of irrational medical order in pharmacy intravenous admixture service of our hospital

LI JianxunZHOU Lu
Department of Pharmacy，Zhengzhou Children’s Hospital，Zhengzhou450053，China

Objective To discover and analyze the irrational prescriptions of pharmacy intravenous admixture service of our hospital and to promote clinical rational drug use.Methods The results of the prescription audit of pharmacy intravenous admixture service in the past one year were statistically classified and analyzed.Results 866 cases of irrational prescription medications were found，accounting for 0.098%，including computer entry errors，improper solvent selection，drug concentration，frequency of administration，incompatibility，dose，etc.Through the feedback to the clinical departments，98.5%of irrational medication orders were corrected.Conclusion Through the pharmacist’s prescription audit，the rationality，safety and efficacy are improved in the intravenous drug use.

Pharmacy intravenous admixture service(PIVAS)；Prescription audit；Rational drug use；Irrational medical orders

R95

C

1673-9701（2015）07-0124-03

（2014-12-18）