俞慎初教授從肝論治內(nèi)科雜病臨床體會 *

劉德榮 陳玉鵬 鄧月娥 溫建恩 羅邦水

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院俞慎初學(xué)術(shù)流派傳承工作室，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350108）

先師俞慎初（1915 年—2002 年），福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，著名中醫(yī)學(xué)家、醫(yī)史學(xué)家，從事中醫(yī)臨床和教學(xué)近70年，積累了豐富的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。俞師臨床善于從肝論治內(nèi)科雜病，辨證用藥重視運(yùn)用疏肝理氣法，或把疏肝理氣法與他法配合，取得較好效果。筆者傳承俞教授的學(xué)術(shù)和臨床特點(diǎn)，在內(nèi)科雜病治療中配合運(yùn)用疏肝理氣法，取得較好效果，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 疏肝理氣法的運(yùn)用機(jī)制

唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”，指出肝臟具有調(diào)節(jié)人體氣血的重要功能。肝主疏泄，其性條達(dá)。疏即疏通血脈，使其周流全身；泄為宣泄氣機(jī)。疏泄協(xié)調(diào)，則氣機(jī)條達(dá)，氣血暢通。人身氣血運(yùn)行貴在流暢，氣血沖和則運(yùn)行正常，百病不生則身體健康。肝又主藏血，司血的貯藏和血量的調(diào)節(jié)。因此人體氣血的運(yùn)行與肝緊密相關(guān)。若肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，則會引起人體內(nèi)多方面的病理變化，例如氣機(jī)阻滯于肌體，可導(dǎo)致局部經(jīng)脈之氣運(yùn)行不暢，血行受礙，從而出現(xiàn)脹悶?zāi)[痛，甚則引起血瘀內(nèi)停；氣滯血瘀又易化熱生火，火性炎上灼津?yàn)樘担粴鈾C(jī)不暢，則出現(xiàn)津液代謝障礙，從而引起水濕停聚，發(fā)為水腫。肝郁氣滯又常影響其他臟腑功能的正常發(fā)揮，如肝失條達(dá)，橫逆犯胃致胃脘疼痛；肝郁犯脾致腸鳴腹痛泄瀉；肝氣犯肺致咳嗽喘促等，如清代李冠仙《知醫(yī)必辨·論肝氣》所說：“五臟之病，肝氣居多”“惟肝一病即延及他臟”，指出肝的疏泄功能失常，能導(dǎo)致體內(nèi)多種疾病的發(fā)生。故臨床上診治內(nèi)科雜病時，俞師常配合疏肝理氣法，從而達(dá)到預(yù)期的效果。

2 疏肝理氣法的常用配合治法

2.1 疏肝理氣和胃法此法常用于治療胃痛。胃痛的病位雖在胃，但與肝關(guān)系密切。肝氣犯胃引起的胃脘疼痛在臨床尤為常見。多因肝氣偏旺，橫逆犯胃，肝木侮土，影響脾胃消化功能。其癥常見胃脘脹痛，痛及兩脅，胸悶噯氣，泛酸，食欲不振，每因憂思惱怒而胃痛發(fā)作，脈弦，舌淡紅、苔薄白。常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性胃炎、十二指腸潰瘍及胃神經(jīng)官能癥等。俞師臨床運(yùn)用疏肝理氣和胃法，常用自擬的香蒲四逆散，方由柴胡、白芍、枳殼、制香附、川厚樸、佛手、木香、蒲公英、延胡索、川楝子、甘草組成。氣郁化火、胃脘灼熱疼痛，伴有泛酸者，加吳茱萸、黃連、海螵蛸；胃陰不足、口燥咽干、大便干結(jié)者，加石斛、玉竹、瓜蔞；胃痛日久，氣滯血瘀、胃痛如針刺者，加五靈脂、炒蒲黃、丹參；噯氣較頻者，加旋覆花等。

案 陳某，女，40歲。1997年11月3日初診?；颊吲f有慢性胃炎病史，近半個月來胃脘脹痛，胃痛常于飯后發(fā)作，且痛及兩脅，噯氣頻作，時泛酸水。脈弦數(shù)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白。證屬肝失條達(dá)，橫逆犯胃，治宜疏肝理氣、和胃止痛。方用香蒲四逆散加減。處方：柴胡6 g，白芍10 g，枳殼6 g，制香附6 g，川厚樸8 g，木香（后下）5 g，蒲公英10 g，吳茱萸3 g，黃連3 g，海螵蛸12 g，延胡索10 g，川楝子10 g，粉甘草3 g。3 劑，水煎，每劑煎300 mL，分2次服，每次服150 mL。

二診：服藥后胃脘脹痛、泛酸均減輕。前方去海螵蛸加麥芽、谷芽各15 g，又服5劑后胃痛已愈。

2.2 理氣活血宣痹法此法用于心脈瘀滯之胸痹的治療?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云：“胸痹不得臥，心痛徹背”［1］，指出其證是以胸膺部憋悶疼痛、氣短、心悸為主要癥狀，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛。胸痹多由心臟陰陽氣血失調(diào)以及寒凝、熱結(jié)、氣滯、痰阻、血瘀等而致。氣在氣血運(yùn)行和人體氣機(jī)升降出入運(yùn)動中居主導(dǎo)地位。臨床胸痹心痛患者常是先有氣滯而后引起血瘀，氣滯常出現(xiàn)于疾病的早期，日久血脈瘀阻，出現(xiàn)胸痹心痛；如寒凝心脈者，由于氣機(jī)受阻，而血行不暢；熱結(jié)或痰濁停于心胸者，常因氣機(jī)窒塞，引起絡(luò)脈阻滯，從而發(fā)作為胸痹心痛?？梢姼螝庥魷?，或寒凝，或熱結(jié)等導(dǎo)致氣機(jī)不利，引發(fā)心脈血行不暢為胸痹心痛的重要病機(jī)特點(diǎn)。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯。因此治療胸痹心痛，運(yùn)用俞師的從肝論治法，疏肝理氣配合活血宣痹，方能獲效。筆者常用自擬的四逆宣痹通絡(luò)湯（柴胡、赤白芍、枳殼、制香附、川芎、川郁金、京丹參、酸棗仁、粉甘草）治療，以調(diào)暢氣機(jī)，助心脈血液運(yùn)行。如心胸部疼痛如針刺，舌質(zhì)黯紅或舌邊有青紫斑點(diǎn)，脈細(xì)澀，加桃仁、紅花、當(dāng)歸尾等活血化瘀通絡(luò)藥；若兼痰濁，舌苔厚膩、胸悶明顯者，可加瓜蔞、薤白、陳皮、半夏以通陽散結(jié)祛痰；若陰寒凝滯，感寒胸痛甚者，加桂枝、附子、降香、延胡索增強(qiáng)溫陽行氣、活血止痛之效。

案 李某，男，58 歲。1996 年6 月7 日初診?；颊吖跔顒用}粥樣硬化性心臟病已4 年多，反復(fù)發(fā)作，胸部悶痛，常服中西藥予以控制。近日因家事心煩，而出現(xiàn)胸悶不舒，伴有心悸、噯氣，夜寐較差，脈弦細(xì)，舌質(zhì)黯紅、邊有瘀斑、苔薄白。證屬氣血郁滯、心脈痹阻，治宜疏肝理氣、活血通絡(luò)。處方：柴胡6 g，赤芍、白芍各12 g，枳殼6 g，制香附8 g，川芎6 g，川郁金10 g，京丹參15 g，酸棗仁12 g，桃仁6 g，當(dāng)歸尾6 g，首烏藤15 g，合歡皮12 g，粉甘草3 g。5 劑，水煎，每劑煎300 mL，分2次服，每次服150 mL。

二診：服藥后，胸悶痛明顯減輕，夜寐改善。前方去首烏藤、合歡皮加生黃芪10 g，續(xù)服10 劑后，病情穩(wěn)定，胸悶心痛未再發(fā)生。

2.3 健脾理氣利水法此法主要用于脾虛氣滯水腫之治療。水腫是體內(nèi)津液輸布失常，導(dǎo)致水液潴留，泛溢于肌膚而出現(xiàn)的癥狀。水腫的病因病機(jī)較為復(fù)雜，其發(fā)病有外感與內(nèi)傷之分，病位有在心、肝、脾、肺、腎之別，又有痰濁、血瘀等兼夾證的不同和寒熱虛實(shí)的復(fù)雜類型。中醫(yī)治療水腫，多數(shù)從肺的通調(diào)、脾的運(yùn)化輸布、腎的開闔等方面辨證論治。然而人體內(nèi)水液的運(yùn)行，與肝的疏泄功能也密切相關(guān)。肝氣條達(dá)，氣機(jī)通暢，臟腑的升降出入運(yùn)動正常，三焦氣治，氣行則津行，水液正常運(yùn)行輸布，如唐容川《血證論》所說：“氣行水亦行”。當(dāng)肝氣郁滯、氣機(jī)受阻時，人體內(nèi)的津液輸布和排泄受阻而發(fā)生停聚，溢于肌膚而形成浮腫，稱為氣不行水、氣滯水腫?；颊吲R床表現(xiàn)為面目及肢體浮腫，胸悶不舒，脘腹痞滿，噯氣時作，食欲不振，小便短少，舌質(zhì)淡紅、苔薄白。尿液常規(guī)檢查多為陰性。此應(yīng)治水配合治氣，常用健脾利水配合疏肝理氣法，如明代醫(yī)家張景岳《景岳全書》［2］所云：“凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣”。筆者在臨床治療中，傳承先師俞教授重視理氣的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，方用自擬的理氣五皮飲治療，藥物組成：柴胡、白芍、枳殼、制香附、茯苓、陳皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、薏苡仁、車前子。如浮腫較甚者加赤小豆、地膽草等利水藥；倦怠乏力、氣短便溏者，加黃芪、黨參、白術(shù)、懷山藥以健脾益氣；脘腹脹滿較甚者，加厚樸、木香、青皮等理氣之品；兼有神倦肢冷、腹脹便溏、小便短少者，加附子、干姜、桂枝助溫陽化氣以利水。

案 林某，女，45歲。1997年7月13日初診?；颊呦轮∧[已3 個月余，時輕時重，下肢腫按之凹陷，伴有胸悶不舒、腹部痞滿、身體困倦、食欲不振、四肢乏力，尿量較少。脈弦細(xì)，舌淡紅、苔白。小便常規(guī)檢查正常。證屬氣滯兼脾虛水腫，治宜疏肝理氣、健脾利水。處方：生黃芪12 g，太子參15 g，柴胡6 g，白芍12 g，枳殼6 g，制香附6 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，茯苓皮15 g，大腹皮12 g，薏苡仁15 g，車前子（包煎）15 g。3 劑，水煎，每劑煎300 mL，分2 次服，每次服150 mL。

二診：服藥后面目及下肢浮腫減輕，尿量增多，腹部仍脹悶，前方加川厚樸6 g，麥芽、谷芽各15 g。續(xù)服7劑后水腫消退，胃納增多，精神好轉(zhuǎn)。

2.4 理氣宣肺止咳法此法主要用于治療肝郁氣逆之咳嗽。肝肺兩臟關(guān)系密切，其經(jīng)絡(luò)相連，《靈樞·經(jīng)脈》云肝經(jīng)“其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”［3］。肝氣升發(fā)，肺氣肅降，肝肺相互制約、互相協(xié)調(diào)，則人體氣機(jī)升降正常。若肝氣郁結(jié)，升發(fā)疏泄失司，則影響肺氣的肅降而導(dǎo)致咳嗽，所以臨床常見有些慢性咳嗽患者，每因憂傷惱怒而誘發(fā)，患者既有咳嗽或氣逆喘促的癥狀，又有胸脅脹悶、情志不舒的氣郁之象。如肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火灼肺，致肺失清肅，而出現(xiàn)咳嗽氣逆、干咳少痰、痰出不爽、胸脅滿悶灼痛、煩躁易怒、口燥咽干等，此即“木火刑金”。筆者學(xué)習(xí)俞教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝郁氣滯導(dǎo)致的咳嗽，治宜疏肝理氣、宣肺止咳，方用自擬的理氣止嗽散。該方以四逆散和止嗽散合方加減組成：柴胡、白芍、枳殼、前胡、杏仁、陳皮、枇杷葉、百部、紫菀、甘草。臨床運(yùn)用：若肝郁化火犯肺致咳嗽氣逆，則用理氣止嗽散與瀉白散合方加減；若郁火較甚，前方加黃芩、梔子；痰帶血絲，加生地黃、牡丹皮、側(cè)柏葉；咳嗽日久，肺陰損傷，加麥冬、玉竹、百合等。

案 王某，男，43歲。1997年9月10日初診?；颊呓找蚬ぷ鞑豁樞模男?zé)?，脅肋不舒，咳嗽時作，痰白量少，每于心情不舒時咳嗽加劇，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。此證為肝郁氣郁、肺失宣降之咳嗽，擬疏肝理氣、宣肺止咳法治之。處方：毛柴胡6 g，生白芍10 g，枳殼6 g，前胡10 g，杏仁10 g，陳皮6 g，枇杷葉10 g，百部9 g，紫菀6 g，款冬花9 g，甘草3 g。3 劑，水煎，每劑煎300 mL，分2次服，每次服150 mL。

二診：藥后患者自覺胸寬氣順，咳嗽減輕。患者復(fù)診2次，均予以前方加減，續(xù)服6劑后，咳嗽已愈。

2.5 疏肝理氣止痛法此法主要用于治療肝經(jīng)郁滯腹痛。腹痛臨床較為常見，是指胃脘以下、恥骨毛際以上的范圍發(fā)生疼痛。感受六淫之邪、蟲積、食滯、氣滯血瘀，或氣血虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)等，均可以導(dǎo)致腹痛。肝郁氣滯引起的腹痛，常表現(xiàn)為少腹痛，或左或右，或兩側(cè)均痛。因足厥陰肝經(jīng)循行經(jīng)過少腹部，故少腹痛多與肝經(jīng)病變有關(guān)。如寒滯肝脈、肝經(jīng)郁滯及大腸濕熱等原因均可引起少腹疼痛，但以肝郁氣滯的少腹痛最為常見?；颊叨嗉嬗须涓姑洂灢皇?、走竄攻痛，急躁易怒，得噯氣和矢氣后疼痛減輕，每于惱怒心煩時疼痛加重。治宜疏肝解郁、理氣止痛，用柴胡疏肝散與金鈴子散合方加減治之，擬名為理氣止痛散，藥物組成：柴胡、生白芍、枳殼、制香附、延胡索、川楝子、檳榔、甘草。若少腹絞痛脹滿，痛引睪丸，此為寒凝氣滯的小腸疝氣，用理氣止痛散與天臺烏藥散加減；如偏于左少腹部疼痛，伴大便不爽，帶有黏液，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，此為腸道內(nèi)蘊(yùn)濕熱、氣機(jī)不利，應(yīng)在清利濕熱的基礎(chǔ)上配合疏肝理氣藥物，用理氣止痛散加木香、黃連、野麻草、馬齒莧治療；若少腹痛偏于右側(cè)，疼痛較劇，按之痛增，常欲蜷足而臥，或伴有惡心、發(fā)熱者，應(yīng)檢查是否為腸癰證。腹痛劇烈者，應(yīng)轉(zhuǎn)送醫(yī)院按急腹癥處理?？傊?，在診治時發(fā)時止的腹痛時，應(yīng)重視疏肝理氣法的配合運(yùn)用。

案 張某，男，34歲。1998年5月18日初診?；颊叻磸?fù)發(fā)作左下腹部隱痛已2 年多，伴脘腹脹悶、噯氣納差，平時性情急躁，易于發(fā)怒，大便不爽，時帶黏液，每日2～3次。3月份經(jīng)省某醫(yī)院腸鏡檢查為慢性結(jié)腸炎。脈弦數(shù)，舌質(zhì)稍苔微黃膩。此為肝郁氣滯，兼腸道濕熱，治宜疏肝理氣、清熱導(dǎo)滯。處方：柴胡6 g，白芍10 g，枳殼6 g，制香附6 g，木香（后下）5 g，黃連5 g，野麻草15 g，薏苡仁15 g，檳榔5 g，延胡索9 g，粉甘草3 g。5 劑，水煎，每劑煎300 mL，分2 次服，每次服150 mL。

二診：患者藥后腹痛減輕，大便每日2 次。前方加川厚樸6 g，連服10劑后，腹痛即愈，大便恢復(fù)正常。

3 結(jié)語

先師俞慎初教授重視肝在人體臟腑中的協(xié)調(diào)作用，認(rèn)為肝不僅能調(diào)節(jié)人體血液運(yùn)行和氣機(jī)升降，而且跟其他臟腑存在著互相影響、互相制約的關(guān)系。因此俞師臨床面對內(nèi)科多種疾病，善于從治肝入手，旨在使臟腑協(xié)調(diào)，諸恙平復(fù)。他曾先后發(fā)表《肝膽疾患的治療經(jīng)驗(yàn)》《茵陳蒿湯對肝膽疾患的治驗(yàn)》《四逆散的臨床應(yīng)用》等多篇論文，闡述調(diào)治肝膽的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。先師豐富的治肝經(jīng)驗(yàn)，筆者作為后輩學(xué)習(xí)得還很膚淺，今后需繼續(xù)努力學(xué)習(xí)和傳承。