骨髓增生異常綜合征患者播散性阿薩希毛孢子菌感染1例

侯佳惠 曹俊敏 楊雪靜 王原 曹毅

●病例報(bào)告

骨髓增生異常綜合征患者播散性阿薩希毛孢子菌感染1例

侯佳惠 曹俊敏 楊雪靜 王原 曹毅

患者男，28歲。2014年6月23日因“血三系低下6年，反復(fù)發(fā)熱4月余”就診，擬“骨髓增生異常綜合征”收入我院。體檢：體溫 39.9℃，脈搏140次/min，呼吸20次/min，血壓109/65mmHg；血白細(xì)胞 0.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)11.4%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 86.9%，血紅蛋白66g/L，血小板12×109/L，C反應(yīng)蛋白 81.70mg/L，血糖7.24mmol/L，尿蛋白（++）。神志欠清，精神軟，重度貧血貌。全身皮膚廣泛瘀斑，右眼角膜色白，雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨區(qū)明顯壓痛。雙肺聽診呼吸音急促，雙下肺可聞及彌漫性濕啰音。心率140次/min，律齊。腹部平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。2014年8月5日患者血液無菌采集后放入 Bact/Alert 3D血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，需氧瓶60h報(bào)警，直接涂片見真菌孢子，轉(zhuǎn)種血平板、沙保弱培養(yǎng)基，觀察菌落形態(tài)；同時(shí)采用Vitek-2 Compact自動(dòng)微生物分析儀的YST卡對(duì)該菌進(jìn)行鑒定，使用Bruker質(zhì)譜儀對(duì)純培養(yǎng)物進(jìn)行質(zhì)譜分析；提取該菌DNA采用PCR技術(shù)擴(kuò)增核糖體內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（IST）區(qū)確定菌種，PCR反應(yīng)的特異性引物參照 Rodriguez等[1]文獻(xiàn)設(shè)計(jì)，引物序列為：5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血平板上呈白色干燥的菌落（見圖1）；沙保弱培養(yǎng)基上培養(yǎng)24h后呈白色、粉塵狀菌落，培養(yǎng)48h后菌落圓形、干燥、中心隆起，有細(xì)皺褶的酵母樣菌落，以后菌落逐漸變灰，干燥，呈膜樣，上有細(xì)絨毛（見圖2）；挑取菌落鏡檢，鏡下見菌絲、關(guān)節(jié)孢子和多種形狀的小分生孢子，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見多量具有折光性的小泡。菌絲分支分隔，粗細(xì)不等，1～3μm。關(guān)節(jié)孢子數(shù)目不等，長(zhǎng)短不一，每一關(guān)節(jié)孢子多呈矩形，（2.4～4.8） μm×（4.8～9.6）μm，兩端圓滑。小分生孢子多呈卵形（2.4～6.0）μm×（2.9～9.6）μm，出芽或不出芽，可見預(yù)生、間生或游離圓形厚壁孢子，直徑3～6μm（見圖3、4）。Vitek-2 YST卡鑒定和Bruker質(zhì)譜儀分析結(jié)果均為阿薩希毛孢子菌。經(jīng)PCR擴(kuò)增，瓊脂糖電泳檢測(cè)，可得540bp的IST區(qū)目的片段（見圖5），測(cè)序后再經(jīng)Blast比對(duì)分析，其與阿薩希毛孢子菌（序列號(hào)gb|JX174411.1|）的符合率為99%，確定該菌為阿薩希毛孢子菌。根據(jù)以上結(jié)果，診斷為阿薩希毛孢子菌血癥——播散性阿薩希毛孢子病。立即靜脈滴注伊曲康唑0.4mg/d，后根據(jù)體外藥敏結(jié)果改用伏立康唑0.4mg/d和兩性霉素B聯(lián)合治療，后者首日1mg，以后每日增量5～60mg。最終患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥及多器官衰竭，播散性阿薩希毛孢子菌病抗真菌治療效果不佳放棄治療出院。

圖1 阿薩希毛孢子菌在血平板上的菌落形態(tài)

圖2 阿薩希毛孢子菌在沙保弱培養(yǎng)基上的形態(tài)

圖3 阿薩希毛孢子菌血培養(yǎng)革蘭染色

圖4 阿薩希毛孢子菌乳棉蘭染色

圖5 阿薩希毛孢子菌DNA擴(kuò)增電泳圖[M代表標(biāo)準(zhǔn)分子量；1為擴(kuò)增產(chǎn)物（約540bp）；2為陰性對(duì)照]

討論阿薩希毛孢子菌是一種重要的酵母樣真菌[2]，作為一種條件致病性真菌，可通過吸入、破損皮膚、污染食物或水源等途徑進(jìn)入人體內(nèi)或在人體內(nèi)易位而使人類致病，既可引起淺表感染，也可引起侵襲性感染。播散性阿薩希毛孢子菌感染是一種罕見但致命的真菌感染，通常見于免疫缺陷的患者，病死率極高，治療困難[3]。目前有關(guān)阿薩希毛孢子菌感染的患者大多累及皮膚，臨床上常見的感染部位為皮膚損傷、肺部、淋巴結(jié)、指（趾）甲等，其臨床表現(xiàn)及預(yù)后取決于受累器官的種類。國(guó)內(nèi)首次報(bào)道該菌在2001年分離自1例20歲女性患者[4]，其皮膚、肝、腎、腸道、口腔、陰道黏膜等廣泛受累，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的阿薩希毛孢子菌感染有膀胱造瘺患者尿液、急性心肌梗死患者肺部、骨折患者肺部等，大多為非播散性感染，系統(tǒng)播散性的感染不多。尚未見到阿薩希毛孢子菌在骨髓增生異常綜合征患者中出現(xiàn)真菌敗血癥的報(bào)道。本例為骨髓增生異常綜合征患者，病程較長(zhǎng)（血三系低下6年），長(zhǎng)期服用環(huán)孢霉素、卡泊芬凈、糖皮質(zhì)激素類藥物，且中性粒細(xì)胞低下，繼而出現(xiàn)阿薩希毛孢子菌的血流感染。Bayramoglu等[5]報(bào)道，惡性血液病患者使用米卡芬凈、卡泊芬凈等經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)易發(fā)生阿薩希毛孢子菌的突破性感染。

播散性阿薩希毛孢子菌感染在臨床上較罕見且預(yù)后較差，通常見于免疫缺陷的患者，目前國(guó)內(nèi)外常用的針對(duì)該菌較敏感的藥物應(yīng)首選伏立康唑，其次依次為伊曲康唑、氟康唑、脂質(zhì)兩性霉素B，兩性霉素有毒副反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即改用伊曲康唑靜脈滴注，后改口服，并及時(shí)處理毒副反應(yīng)。鄭曉麗等[6]報(bào)道治療成功的病例，多采用聯(lián)合用藥，如伏立康唑聯(lián)合兩性霉素B等。

綜上所述，阿薩希毛孢子菌既可引起淺表感染，也可引起侵襲性感染。侵襲性感染的致死率極高，常見于免疫功能低下的患者，尤其是腫瘤患者及惡性血液病患者，臨床上針對(duì)這類患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)早治療。同時(shí)微生物檢驗(yàn)人員應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和高度的責(zé)任心，該菌初期在常規(guī)真菌顯色培養(yǎng)基上的菌落特點(diǎn)與白色假絲酵母菌相似，可被誤鑒定為白色假絲酵母菌。遇到這類真菌時(shí)要特別注意其菌落形態(tài)、培養(yǎng)時(shí)間、鏡下特點(diǎn)等，必要時(shí)須利用質(zhì)譜技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行鑒定，以防誤檢、漏檢。同時(shí)環(huán)境監(jiān)測(cè)也不容忽視，一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)配合院感部門做好應(yīng)對(duì)工作，防止交叉感染。

[1]Rod riguez-Tudela JL,Diza-Guerra TM, Mellado E,et al．Suscep tibility patterns and mo lecular identification of Trichosporon species[J]．Antim icrob A-gents Chemother,2005,49(10):4026-4034．

[2]叢林,李海濤,王文嶺,等．侵襲性毛孢子菌感染的診斷和治療[J]．中國(guó)真菌學(xué)雜志,2010, 5(3):184-187．

[3]Chagas-Neto TC,Chaves G M,Colombo A L,et a l．Update on the genus Trichosporon[J]．Mycopatho logia,2008,166 (3):121-132．

[4]楊蓉婭,敖俊紅,王文嶺,等．阿薩希絲酵母引起播散性毛孢子菌病國(guó)內(nèi)首例報(bào)告[J]．中華皮膚科雜志,2001,34(5):329-332．

[5]Bayramog lu G,Sonmez M,Tosun I,etal．Breakthrough Trichosporon asahii fungem ia in neutropenic patientw ith acute leukem ia while receiving caspo fung in[J]．Infection,2008,36(1):68-70．

[6]鄭曉麗,王志東,閆洪敏,等．異基因造血干細(xì)胞移植過程中并發(fā)播散性阿薩希毛孢子菌感染1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．臨床血液學(xué)雜志, 2013,26(5):312-314．

2014-11-20）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310006 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科（侯佳惠、曹俊敏、楊雪靜、王原），皮膚科（曹毅）

曹毅，E-mail：caoyi1965@ 163.com