不同分型大腦中動脈動脈瘤的手術(shù)策略及預(yù)后分析

蔣峰 張增輝

不同分型大腦中動脈動脈瘤的手術(shù)策略及預(yù)后分析

蔣峰 張增輝

大腦中動脈（MCA）是腦動脈瘤發(fā)生的常見部位之一，MCA動脈瘤發(fā)病率占顱內(nèi)動脈瘤的20.0%～25.0%[1]，在Dashti等[2-4]的系列報道中占48.0%。依據(jù)解剖部位不同分為近端（M1段）、分叉部（M2段）及遠端（M3段）動脈瘤，不同部位MCA動脈瘤的手術(shù)治療及預(yù)后各有其特點，筆者回顧分析了近年來行顯微手術(shù)治療的MCA動脈瘤的臨床及影像學(xué)特點，探討MCA動脈瘤患者的手術(shù)治療策略及影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 對象和方法

1.1 對象 2001年1月至2013年12月在本院手術(shù)治療的MCA動脈瘤患者共60例（65個動脈瘤），其中男29例，女31例，年齡18～73歲，平均（56±12）歲。以出血為首發(fā)癥狀者54例（90.0%），其中Hunt-Hess分級為：Ⅰ級6例、Ⅱ級7例、Ⅲ級15例、Ⅳ級16例、Ⅴ級10例；因頭痛、頭暈行頭顱CT或MRI或磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）檢查發(fā)現(xiàn)的未破裂動脈瘤6例（10.0%）。所有患者術(shù)前均行全腦血管造影檢查，動脈瘤位于M1段7例、M2段46例、M3段3例，1例動脈瘤合并位于M1段和M2段，1例在M1、M2和M3各段均發(fā)現(xiàn)動脈瘤，另有雙側(cè)MCA動脈瘤2例。伴隨動脈瘤：位于前交通動脈2例、后交通動脈1例、后循環(huán)（基底動脈頂端、小腦后下動脈）1例，其他還有頸內(nèi)動脈眼段動脈瘤1例、大腦前動脈動脈瘤1例，見表1。

1.2 動脈瘤分型 依動脈瘤的位置可分為M1、M2及M3段，依動脈瘤的大小可分為小型（S）、中等（M）、大型（L）及巨大型（G），見表1。根據(jù)動脈瘤的指向，M1段可分為上壁和下壁型[5]，本組分別為4例和3例，見圖1。M2段動脈瘤依據(jù)Yasargil[6]的方法分為前上、后方和下型，本組分別為16、24和6例，見圖2。

表1 MCA動脈瘤患者的臨床資料（例）

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用常規(guī)翼點經(jīng)側(cè)裂入路，大多數(shù)未破裂動脈瘤，術(shù)中直接打開外側(cè)裂，破裂和部分未破裂動脈瘤首先打開頸動脈池、鞍上池釋放腦脊液。伴明顯血腫、腦組織張力高者，先清除部分血腫，待腦組織張力下降后分離側(cè)裂，在最后夾閉動脈瘤頸前要確保載瘤動脈和附近的穿支動脈游離于動脈瘤夾外。分離動脈瘤頸困難或大型復(fù)雜的動脈瘤需臨時阻斷血流時，阻斷的時間盡可能短。夾閉后用多普勒檢測載瘤動脈以及穿支動脈是否通暢。

1.3.1 M1段動脈瘤手術(shù)方法 在指向顳側(cè)（下壁型）動脈瘤中，選擇從遠側(cè)開始分離，確認側(cè)裂的動脈分支，隨后向M1段的主干分離以便于控制；在指向額側(cè)（上壁型）動脈瘤中（見圖1），牽拉額葉可能導(dǎo)致動脈瘤破裂，故從頸內(nèi)動脈分叉部開始分離，此型動脈瘤常有分支血管包埋于動脈瘤壁，需仔細分離，尤其應(yīng)注意豆紋動脈。

圖1 M1段上壁型未破裂動脈瘤術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查（A：MRI可見動脈瘤；B：DSA重建圖像；C：CTA重建圖像；D-E為術(shù)中所見；F：術(shù)后造影復(fù)查；G：術(shù)后腦梗死）

1.3.2 M2段動脈瘤手術(shù)方法 后方型，又稱分叉間型動脈瘤位于M2段分叉之間（見圖2A-B），顯露M1及M2段分支時有時需臨時阻斷M1段或頸內(nèi)動脈使動脈瘤變軟，以便分離瘤頸，因MCA血流代償少，術(shù)中尤其需要保護M2段的血流。前上型動脈瘤（見圖2C-E）常與覆蓋在外側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜粘連，分離時可能導(dǎo)致動脈瘤破裂，故先分離M1段便于控制。下型動脈瘤在M2段分叉的后方（見圖2F-H），指向腦島的表面，術(shù)中應(yīng)使患者頭位向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)25°～30°，由遠到近分離M2段、分叉及M1段，夾閉動脈瘤時應(yīng)注意一些小的穿支動脈。

1.3.3 伴隨動脈瘤處理原則 MCA動脈瘤常伴其他部位動脈瘤，處理原則是在同一入路中處理相關(guān)動脈瘤，先夾閉破裂動脈瘤，若夾閉困難或腦腫脹時不建議處理其他動脈瘤。

1.4 隨訪 患者出院后3個月復(fù)查頭顱CT或MRA；6個月、1年時復(fù)查全腦血管造影，而后每1～2年復(fù)查全腦血管造影，了解夾閉后動脈瘤和顱內(nèi)情況。本組患者隨訪時間6個月～8年，平均3.5年。隨訪至今，有3例患者因其他疾病死亡，5例因各種原因失訪。

1.5 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥評估 若影像學(xué)檢查有缺血表現(xiàn)，而無臨床癥狀和體征，則認為無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；反之，若患者意識狀況變差或新出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征，則認為有手術(shù)相關(guān)的缺血性損傷[5]。術(shù)后4個月評估GOS：5分為正常，4分為中度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物狀態(tài)，1分為死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不同分型動脈瘤夾閉情況 除1例M1段未破裂梭形動脈瘤因瘤壁鈣化未行夾閉治療，1例M2段復(fù)雜型動脈瘤行包裹術(shù)，1例對側(cè)未破裂MCA動脈瘤隨訪觀察外，其余動脈瘤均成功夾閉。多發(fā)MCA動脈瘤共4例，1例同側(cè)M1+M2段動脈瘤、1例M1+M2+M3段動脈瘤均一次性手術(shù)夾閉，2例雙側(cè)動脈瘤中1例分兩次手術(shù)夾閉，另1例僅夾閉出血的動脈瘤，對側(cè)未破裂者隨訪。本組患者M1段動脈瘤分別合并其他部位動脈瘤1個、合并M2段動脈瘤3個、合并M3段動脈瘤1個。同時夾閉的伴隨動脈瘤包括前交通、后交通以及同側(cè)大腦前動脈A1等3個動脈瘤，2個栓塞動脈瘤（包括頸內(nèi)動脈眼段、基底動脈頂端），1個對側(cè)大腦前動脈A2段的未破裂動脈瘤觀察隨訪。

2.2 患者預(yù)后情況 本組患者中GOS 5分45例，4分6例，3分7例，2分1例，死亡1例。

2.3 術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后發(fā)生腦積水2例，行腦室-腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)，1例患者并發(fā)硬膜下血腫，行血腫清除術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后頭顱CT復(fù)查有缺血表現(xiàn)的患者共9例，其中男4例，女5例，平均年齡（58±5）歲。6例患者術(shù)后出現(xiàn)偏癱和（或）失語，其中2例意識狀態(tài)變差再次行去骨瓣減壓術(shù)，結(jié)果1例死亡、1例植物狀態(tài)，其余4例患者通過藥物治療有不同程度恢復(fù)；3例無明顯癥狀和體征。故手術(shù)相關(guān)缺血性損傷并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，其中動脈瘤位于M1段1例，為上壁型，位于M2段4例（前上型1例、后方型2例、下型1例）、位于M3段1例，不同位置MCA動脈瘤術(shù)后缺血性損傷的發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=6.14，P＜0.05）。

圖2 M2段動脈瘤術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查（A：術(shù)前DSA提示為前上型；B：術(shù)中所見；C：術(shù)中夾閉動脈瘤；D：術(shù)前DSA提示為后方型；E：術(shù)中夾閉動脈瘤；F：術(shù)前DSA提示為下型；G：術(shù)中顯露；H：術(shù)中夾閉動脈瘤）

3 討論

手術(shù)夾閉顱內(nèi)動脈瘤曾經(jīng)是治療的唯一手段，自20世紀90年代以來，血管內(nèi)治療有逐漸取代夾閉手術(shù)的趨勢。近年來報道顯示隨訪5年后兩種治療方式的療效差異并不明顯；且夾閉手術(shù)易于到達特殊的血管部位，尤其是對于M2段動脈瘤，夾閉手術(shù)優(yōu)于血管內(nèi)治療[7-11]。Dashti等[2-4]回顧了芬蘭的MCA動脈瘤病例后認為夾閉手術(shù)仍然是最好的治療手段。

3.1 MCA動脈瘤的發(fā)生率 MCA動脈瘤依據(jù)發(fā)生部位可分為M1、M2及M3段動脈瘤，其中以M2段動脈瘤最常見，本研究單發(fā)動脈瘤組中上述3種不同部位動脈瘤發(fā)生率分別為11.7%、76.7%、5.0%，與Dashti等[2-4]的報道相似，分別為15.0%、80.0%和5.0%。

3.2 分型

3.2.1 M1段動脈瘤 MCA的M1段從頸內(nèi)動脈分叉處延伸，走行到近腦島水平分叉，分成上干和下干，從而形成MCA分叉部，在處理M1段動脈瘤時術(shù)中需仔細辨認M1上分支（額支或顳支），臨床上分為上壁和下壁型動脈瘤就分別與這兩個分支有關(guān)。當外側(cè)豆紋動脈群位于動脈瘤的內(nèi)下方時，術(shù)中電凝和夾閉動脈瘤時要注意保護。

3.2.2 M2段動脈瘤 其定位和顯露與外側(cè)裂的深度、M1段的長度、分叉上下干的角度、動脈瘤頂?shù)闹赶蛞约笆欠翊嬖谘[等有關(guān)。Yasargil[6]根據(jù)瘤頂在外側(cè)裂的指向分為3型：前上型，指向外側(cè)裂，進一步分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)，瘤頂與外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜粘連，甚至可能與硬腦膜粘連，在暴露過程中有早期破裂的風險；后方型在M2段之間；下型指向腦島，豆紋動脈位于下內(nèi)側(cè)，與動脈瘤基底關(guān)系密切，在處理動脈瘤的過程中見到豆紋動脈非常重要。Dashti等[3]分為5型：分支間型，動脈瘤位于M2段分支間，基底或多或少累及M2段；下型、外側(cè)型、腦島型則不累及M2段；復(fù)雜型動脈瘤，為大或巨大動脈瘤，瘤頂指向多個方向，與M1、M2段關(guān)系密切。本組采用Yasargil[6]的分類，相對比較簡單，術(shù)前了解這些分類，根據(jù)動脈瘤的指向，術(shù)中采取不同的策略，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

3.2.3 M3段動脈瘤 是指MCA分叉到MCA分支或周圍支的動脈瘤，在MCA動脈瘤中的發(fā)生率最低，約1.1%～5.0%，出血的比例約23.0%，低于M1和M2段動脈瘤，而本組的3例動脈瘤均發(fā)生出血。由于M3段動脈瘤位于側(cè)裂池的深面，MCA遠側(cè)分支之間，定位較困難，尤其較小者，有時術(shù)中需輔以導(dǎo)航，由于缺乏側(cè)支循環(huán)，有時需行血管重建技術(shù)。

3.3 MCA動脈瘤患者預(yù)后的相關(guān)因素 本研究顯示MCA動脈瘤患者術(shù)后的預(yù)后與有無血腫、SAH的嚴重程度等有關(guān)，與文獻報道相似。Ha等[5]和Saito等[13]發(fā)現(xiàn)MCA動脈瘤患者術(shù)后發(fā)生癥狀性血管痙攣與MCA所致顱內(nèi)血腫的部位有關(guān)，側(cè)裂內(nèi)血腫顯著多于皮層下血腫，本組亦有相似發(fā)現(xiàn)，但例數(shù)較少，無統(tǒng)計學(xué)差異。另一方面，手術(shù)相關(guān)的缺血性并發(fā)癥與動脈瘤的分型亦有關(guān)，本組M1段動脈瘤中發(fā)生缺血性并發(fā)癥主要見于上壁型動脈瘤，與Ha等[5]的報道一致，可能由于上壁型動脈瘤與豆紋動脈關(guān)系密切，因此在手術(shù)夾閉過程中一定要確認和保護豆紋動脈。術(shù)中臨時阻斷載瘤動脈可以減低術(shù)中動脈瘤破裂出血的風險，但另一方面也可導(dǎo)致被阻斷血管血流緩慢，血管壁內(nèi)皮細胞和平滑肌發(fā)生損傷、附壁血栓形成，而且動脈多次阻斷后還可能引起腦組織的缺血-再灌注損傷。阻斷超過20min，患者術(shù)后發(fā)生腦梗死的概率將提高9.4倍。

控制性低血壓（IH）腦動脈瘤手術(shù)要求麻醉平穩(wěn)，適當使用IH技術(shù)可以減少術(shù)中瘤體破裂的發(fā)生、減少手術(shù)出血。但隨著平均動脈壓進一步下降，腦血管自動調(diào)節(jié)機制可能喪失，致使腦血流量下降。由于動脈瘤性SAH（aSAH）的患者腦血管反應(yīng)性和自動調(diào)節(jié)機制常不健全，低血壓更易引起腦缺血。

其他的預(yù)后相關(guān)因素包括患者年齡、性別、高血壓病等合并癥病史，目前尚無報道患者性別與腦缺血相關(guān)。高齡患者的血管壁多已出現(xiàn)動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，腦血管自動調(diào)節(jié)能力、側(cè)支循環(huán)代償能力均已下降，因此成為腦缺血的易患人群。本組發(fā)現(xiàn)50歲以上患者術(shù)后易發(fā)生缺血性并發(fā)癥。此外本組多例有高血壓病史的患者術(shù)后發(fā)生腦梗死，目前機制尚不清楚，可能與此類患者缺血耐受性差有關(guān)。瘤體形狀不規(guī)則者（如蛇形動脈瘤），術(shù)中需反復(fù)調(diào)整動脈瘤夾位置，分離暴露時易發(fā)生動脈瘤破裂，使手術(shù)難度增加，甚至需要長時間或反復(fù)多次阻斷載瘤動脈，且易造成病灶夾閉不全，即動脈瘤殘留。而分離暴露病灶或牽拉腦葉時則易導(dǎo)致腦組織或血管損傷。

多數(shù)學(xué)者仍認為術(shù)中動脈瘤破裂（IAR）對患者預(yù)后極其不利。IAR造成的腦缺血性并發(fā)癥的原因可能為：（1）當腦動脈瘤破裂時，載瘤動脈血管順應(yīng)性下降，血液自破裂處流出到血管腔外，而不再經(jīng)由穿支動脈或側(cè)支循環(huán)供應(yīng)臨近腦組織，從而導(dǎo)致周圍區(qū)域腦組織缺血。（2）發(fā)生IAR時，將加大操作難度，尤其在顯露病灶之前發(fā)生IAR，此時通常需要臨時阻斷供血血管，甚至配合術(shù)中降壓以減少出血，這樣可能造成缺血性并發(fā)癥，而且倉促夾閉血管容易引起周圍血管的損傷，從而可能加重缺血。（3）IAR形成的SAH也能加重腦血管痙攣的發(fā)生。

MCA動脈瘤夾閉手術(shù)目前已比較成熟，總體預(yù)后良好，但不同分型的MAC動脈瘤預(yù)后仍有區(qū)別，且術(shù)前患者病情輕重及術(shù)中的情況都對預(yù)后有一定影響，因此，術(shù)前明確動脈瘤的分型，制定對應(yīng)的手術(shù)策略對改善預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。

[1]Mo lyneux A,Kerr R,Stratton I,et a l．International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)of neurosurgica lc lipp ing versus endovascular coiling in 2143 patients with rup tured intracranialaneurysms: a random ised trial[J]．Lancet,2002,360(9342):1267-1274．

[2]DashtiR,Rinne J,Hernesniem i J,etal．Microneurosurgicalm anagem ent of p roxim alm idd le cereb ral artery aneurysms[J]．Surg Neurol,2007,67(1):6-14．

[3]Dashti R,Hernesniem i J,Niemela M,et al．M ic roneurosurgica l managem ent ofm idd le cereb ral artery bifurcation aneurysms[J]．Surg Neurol,2007,67(5):441-456．

[4]Dashti R,Hernesniem i J,Niemela M,et a l．M icroneurosurgical managem entofd istalm idd le cerebera lartery aneurysm s[J]．Surg Neurol,2007,67(6):553-563．

[5]Ha S K,Lim D J,Kang S H,et al．Analysis ofm ultip le factors affecting surgicaloutcomes of p roximalm idd le cereb ra laneurysms [J]．Clin NeurolNeurosurg,2011,113(5):362-367．

[6]Yasargil M G．Microneurosurgery[M]．New York:Georg Thiem e Verlag Stuttgart,1984:124-164．

[7]Molyneux A J,Kerr R S,Birks J,eta l．Risk o f recurrent subarachnoid haemorrhage,death,or dependence and standard ised mortality ratios after c lipp ing or coiling ofan intracranialaneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT):longterm follow-up[J]．LancetNeurol,2009,8(5):427-433．

[8]van Dijk JM,Groen R J,Ter Laan M,etal．Surgica lc lipp ing as the p referred treatm ent foraneurysm s of them idd le cereb ralartery[J]．Acta Neurochir(Wien),2011,153(11):2111-2117．

[9]Johnston SC,Dowd C F,Higashida R T,etal．Pred ictors of rehemorrhage a fter treatment of rup tured intracranialaneurysm s:the Cereb ralAneurysm Rerup ture After Treatm ent(CARAT)study[J]．Stroke,2008,39(1):120-125．

[10]M itchell P,Kerr R,Mendelow A D,et a l．Cou ld late reb leed ing overturn the superiority of cranial aneurysm coil em bolization over c lip ligation seen in the International Subarachnoid A-neurysm Trial[J]?JNeurosurg,2008,108(3):437-442．

[11]Ryttle fors M,Enb lad P,Kerr RS,etal．Internationalsubarachnoid aneurysm tria l of neurosurgical c lipp ing versus endovascular coiling:subg roup analysis o f278 elderly patients[J]．Stroke,2008, 39(10):2720-2726．

[12]Park DH,Kang SH,Lee JB,etal．Angiog raphic features,surgica l mangement and outcom es of p roxim al m idd le cereb ra l artery aneurysms[J]．Clin Neurol Neurosurg,2008,110(6):544-551．

[13]Saito A,Akam atsu Y,Mikawa S,eta l．Comparison of large intrasylvian and subp ial hematomas caused by rup ture of m idd le cereb ralartery aneurysm[J]．NeurolMed Chir(Tokyo),2010,50 (4):281-285．

2015-03-26）

（本文編輯：胥昀）

316000 浙江省舟山醫(yī)院神經(jīng)外科