神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)的臨床體會

金建祥 張劍平

神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)的臨床體會

金建祥 張劍平

目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除的手術(shù)方法及療效。方法2011年3月至2013年6月收治的垂體瘤患者共53例，均行神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)，對患者的手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤完全切除49例（92．4%），次全切除4例（7．6%），術(shù)后平均住院天數(shù)6．2d，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例（9．4%），1例患者術(shù)后出現(xiàn)鞍內(nèi)出血及額葉血腫，1例患者麻醉清醒后視力下降，2例出現(xiàn)一過性尿崩，1例出現(xiàn)腦脊液漏。 結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療垂體瘤較為有效的術(shù)式。

神經(jīng)內(nèi)鏡 經(jīng)蝶竇入路 垂體瘤 顯微手術(shù) 神經(jīng)導(dǎo)航

傳統(tǒng)顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)（經(jīng)鼻前庭鼻中隔入路、經(jīng)唇下鼻中隔入路、單鼻孔入路等）已成為多數(shù)神經(jīng)外科中心治療垂體瘤的首選術(shù)式[1]。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)的技術(shù)也日趨成熟[2-3]。內(nèi)鏡下手術(shù)具有良好的手術(shù)野照明、近距離觀察及更小的創(chuàng)傷等優(yōu)勢，其效果已等同于或優(yōu)于傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)[4]。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院神經(jīng)外科2011年3月至2013年6月行神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)53例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 患者中男28例，女25例；年齡34～65歲，平均47.3歲；病程3個(gè)月～7.3年，平均2.3年。臨床癥狀包括：視力障礙35例、頭痛38例、異常泌乳13例、月經(jīng)異常11例、肢端肥大2例、甲狀腺功能低下18例、血糖升高16例。其中泌乳素腺瘤27例，13例有異常泌乳，10例表現(xiàn)為性欲減退、毛發(fā)稀疏，9例有月經(jīng)紊亂；生長激素腺瘤2例，均表現(xiàn)為肢端肥大，口唇肥厚，并伴有心影增大；其余患者均為無功能性腺瘤。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行垂體MRI增強(qiáng)掃描和鞍區(qū)冠狀位CT檢查（見圖1A-B）。腫瘤主要位于鞍區(qū)，以鞍內(nèi)為主，其中直徑＜1cm的11例，直徑1～3cm的37例，直徑＞3cm的5例，其中2例侵襲一側(cè)海綿竇。

1.3 手術(shù)方法 采用德國Storz公司0°和30°硬性內(nèi)鏡及配套光源、高清顯示系統(tǒng)；高速磨鉆配套使用德國蛇牌動力系統(tǒng)；導(dǎo)航系統(tǒng)則選用復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療Excelim-04手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。術(shù)前3d常規(guī)鼻腔內(nèi)滴注0.1%呋麻液及氯霉素滴鼻液，皮質(zhì)醇低下者術(shù)前服用強(qiáng)的松片5mg，2次/d，共3d，術(shù)中靜脈滴注氫化可的松針200mg。術(shù)前1d清洗鼻腔、剃鼻毛，術(shù)中患者仰臥位，頭架固定，手術(shù)床調(diào)至頭高腳低位，患者頭后仰15°，左偏20°。經(jīng)單鼻孔入路，碘伏棉條消毒雙側(cè)鼻腔后，以含1∶10 000腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液棉條填塞鼻腔，在0°內(nèi)鏡引導(dǎo)下沿鼻中隔和中鼻甲入路，尋找蝶篩隱窩及蝶竇開口，弧形切開鼻中隔黏膜，用高速磨鉆磨除蝶竇前壁，暴露鞍底。穿刺針穿刺鞍內(nèi)證實(shí)安全后，電凝并呈“十”字形切開鞍底硬腦膜（見圖1C）。切開硬腦膜后大部分患者均可見腫瘤溢出（見圖1D），在0°內(nèi)鏡監(jiān)視下按順序切除腫瘤，注意海綿竇與鞍隔硬腦膜轉(zhuǎn)折處容易殘留腫瘤，腫瘤切除后瘤腔止血盡量以止血紗布或明膠海綿壓迫，并以人工硬腦膜封閉硬腦膜切口，如有腦脊液漏或高度懷疑有腦脊液漏者，可取闊筋膜及脂肪組織封閉硬腦膜，鼻腔常規(guī)以納吸棉填塞。

圖1 患者女性，37歲。因月經(jīng)紊亂伴泌乳1年余就診（A：術(shù)前MRI；B：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI，腫瘤完全切除，未見遺留；C：切開鞍底硬腦膜；D：瘤腔，頂部藍(lán)色部分為鞍隔）

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 垂體瘤完全切除49例（92.4%），次全切除4例（7.6%）。50例（94.3%）患者術(shù)后臨床癥狀改善，34例頭痛患者得到緩解，28例視力視野障礙患者得到不同程度緩解，11例異常泌乳者停止泌乳，9例月經(jīng)異常者恢復(fù)正常，2例肢端肥大患者術(shù)后均感指端緊繃感明顯松弛，11例甲狀腺功能低下者術(shù)后甲狀腺功能恢復(fù)正常，其中7例患者再次出現(xiàn)甲狀腺功能減低，4例口服強(qiáng)的松片及左旋甲狀腺素鈉片后好轉(zhuǎn)，逐步減量后停藥，隨訪半年以上無明顯癥狀，11例血糖升高者血糖基本正常，其余患者均明顯下降。本組無手術(shù)死亡患者。

2.2 并發(fā)癥及處理 本研究中1例為垂體瘤術(shù)后7年復(fù)發(fā)患者，腫瘤約5cm，向鞍上生長，侵犯一側(cè)海綿竇，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤質(zhì)地較韌，海綿竇部分腫瘤殘留，術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT提示鞍內(nèi)出血，腦室內(nèi)少量出血，予保守治療2d后意識狀態(tài)變差，復(fù)查CT提示腦室內(nèi)出血增多伴額葉血腫，行額葉血腫清除、鞍內(nèi)血腫部分清除及腦室外引流術(shù)。2d后意識情況好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)血腫清除，1周后腦室內(nèi)出血基本吸收，拔除腦室引流管，術(shù)后恢復(fù)理想，未遺留明顯后遺癥。1例患者麻醉清醒后雙眼視力明顯下降，復(fù)查CT提示鞍內(nèi)填塞物較多，視交叉明顯受壓，再次手術(shù)取出鞍內(nèi)填塞物后視力恢復(fù)正常。2例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩癥，予垂體后葉素治療后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，量少，臥床休息1周后腦脊液漏停止。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)已成為臨床上比較成熟的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)[5-7]，其在安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少及全視角等方面已明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[8]。我科近年來采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療垂體瘤患者53例，其中31例隨訪患者中最長隨訪2年，無復(fù)發(fā)患者，現(xiàn)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下。

3.1 術(shù)前評估 術(shù)前根據(jù)垂體MRI增強(qiáng)掃描、鼻竇冠狀位CT等影像學(xué)資料確定神經(jīng)垂體位置、腫瘤血供、蝶竇分隔、頸內(nèi)動脈及海綿竇受侵情況，選擇一側(cè)鼻孔入路。

3.2 手術(shù)體位 患者體位以便于操作及病變顯露為原則，故采取仰臥位，手術(shù)床調(diào)至頭高腳低位，頭后仰15°，左偏20°。

3.3 手術(shù)通道的處理 碘伏棉條消毒雙側(cè)鼻腔，以含1∶10 000腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液棉條耐心填塞鼻腔，促使鼻甲黏膜收縮以擴(kuò)張手術(shù)通道及減少黏膜出血，注意填塞棉條時(shí)不要損傷黏膜及填塞至鼻甲外側(cè)。

3.4 蝶竇開口的尋找及鞍底暴露 內(nèi)鏡輔助下尋找并擴(kuò)大蝶篩隱窩，辨認(rèn)蝶竇開口及重要解剖標(biāo)志，從鼻前棘到蝶竇口的距離50～69mm，平均58.99mm，亦可從后鼻孔向上約1.5～2cm尋找蝶竇開口，必要時(shí)以神經(jīng)導(dǎo)航輔助，在蝶竇開口上緣起始向內(nèi)至后鼻道處弧形切開鼻中隔黏膜，暴露蝶竇前壁，用高速磨鉆磨除蝶竇前壁，下緣盡量磨除，以便器械進(jìn)出，因蝶竇分隔大多止于頸內(nèi)動脈隆突，故盡量以磨鉆磨除，避免使用咬骨鉗，以防損傷頸內(nèi)動脈。頸內(nèi)動脈隆突（CP）、視神經(jīng)隆突（OP）及視神經(jīng)頸內(nèi)動脈隆突（OCR）等解剖標(biāo)志的顯露有助于術(shù)中避免動脈及神經(jīng)的損傷。切勿打開鞍結(jié)節(jié)與視神經(jīng)隆突返折處骨質(zhì)，以防止頑固性腦脊液漏發(fā)生。在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)一步明確鞍底打開范圍。

3.5 腫瘤切除 穿刺針穿刺鞍內(nèi)證實(shí)安全后電凝并“十”字形切開硬腦膜，盡量在中下緣切開，避免損傷前海綿間竇，尤其對于微腺瘤患者，硬腦膜切開要一次性完成，否則切除部分腫瘤后鞍隔的位置會發(fā)生改變，再次切開硬腦膜時(shí)容易損傷鞍隔導(dǎo)致腦脊液漏。切開范圍應(yīng)盡量達(dá)到腫瘤邊界，必要時(shí)可用神經(jīng)導(dǎo)航輔助。切開硬腦膜后大部分可見腫瘤溢出，0°及30°內(nèi)鏡進(jìn)入瘤腔切除殘余腫瘤，首先切除下方及斜坡方向的腫瘤，因其遠(yuǎn)離海綿竇和鞍隔，切除這部分腫瘤是最安全的，然后切除向側(cè)方生長的腫瘤，應(yīng)注意鞍隔塌陷后腫瘤易隱藏于海綿竇與鞍隔硬腦膜轉(zhuǎn)折處，可利用彎頭吸引器支撐并向上推移鞍隔，在內(nèi)鏡“魚眼”效應(yīng)下可直觀發(fā)現(xiàn)并切除腫瘤?？拷＞d竇部分腫瘤切除時(shí)操作一定要小心、輕柔，最后切除向鞍結(jié)節(jié)方向生長的腫瘤。切除腫瘤過程使鞍隔逐漸由后至前、由上至下緩慢下降至鞍內(nèi)，如果鞍隔過早下降，會妨礙對腫瘤的切除。對于質(zhì)地較韌的腫瘤，可用無創(chuàng)刮圈分離腫瘤邊界，尤其應(yīng)注意與硬腦膜粘連處，有利于腫瘤的切除。內(nèi)鏡伸入瘤腔后若發(fā)現(xiàn)呈藍(lán)色的鞍隔孔，切勿損傷，可用自體闊筋膜及脂肪組織填塞。對于侵襲性垂體瘤，長入海綿竇部分的腫瘤可適當(dāng)保留，以免損傷頸內(nèi)動脈或眼運(yùn)動神經(jīng)，術(shù)后輔以伽瑪?shù)吨委?。術(shù)后對瘤腔進(jìn)行沖洗可減少腫瘤的復(fù)發(fā)，亦可以起到止血作用。鞍內(nèi)明膠海綿的填塞不應(yīng)過多，以防壓迫視神經(jīng)，本研究中1例患者術(shù)后視力下降，再次手術(shù)取出填塞物后好轉(zhuǎn)。

3.6 術(shù)中出血的處理 打開蝶竇前壁時(shí)頑固性出血往往為蝶腭動脈出血，可將中鼻甲往內(nèi)側(cè)推移后暴露蝶腭動脈出口，行電凝止血；海綿間竇出血可壓迫止血，也可用帶吸引器的雙極電凝器電凝止血，后者效果往往更好。術(shù)中腫瘤出血大多不需要處理，待腫瘤切除后出血可自行停止，盡可能避免使用電凝止血，避免對垂體的熱灼損傷而影響垂體功能。

3.7 鞍底重建 腫瘤切除后以人工硬腦膜封閉切開的硬腦膜，可用“三明治”方法填塞，不宜使用耳腦膠封閉，保持鞍內(nèi)引流通暢，有助于血液流入蝶竇，避免向上流入蛛網(wǎng)膜下腔。鼻腔常規(guī)以納吸棉填塞。

本研究中患者術(shù)后發(fā)生尿崩癥者程度均較輕微，時(shí)間短，這與術(shù)中直視下手術(shù)操作，減少電凝止血有關(guān)。術(shù)中內(nèi)鏡下能夠清楚地觀察到垂體組織，可避免盲目搔刮引起損傷，降低了術(shù)后垂體功能低下的概率。另外，對于觀察到鞍隔孔蛛網(wǎng)膜的患者，無論有無腦脊液漏，術(shù)中均給予筋膜及脂肪組織加固，可減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。

綜上所述，筆者認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)效果理想，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，而且有利于提高患者生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]薛亞軍,樓美清,趙耀東,等．導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)[J]．中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(5):456-460．

[2]Bad ie B,Nguyen P,Preston J K．Endoscop ic guided d irect endonasalapp roach for p ituitary surgery[J]．Surg Neurol,2000,53(2): 168-173．

[3]張世淵,張漢偉,陶樂．神經(jīng)內(nèi)窺鏡在垂體腺瘤切除手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(2):99-101．

[4]DehdashtiA R,Ganna A,Karabatsou K,et al．Pure endoscop ic endonasalapp roach for p ituitary adenomas:early surg ical results in 200 patients and comparison w ith p revious m icrosurgica l series [J]．Neurosurgery,2008,62(5):1006-1017．

[5]Jane JA Jr,ThaparK,Kap tain G J,etal．Pituitary suegery:transsphenoidalapp roach[J]．Neurousurgery,2002,51(2):453-454．

[6]de Divitiis E,Cappabianca P．M ic roscop ic and endoscop ic transsphenoidalsurgery[J]．Neurosurgery,2002,51(6):1527-1530．

[7]張秋航,倪志立．經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡垂體瘤切除術(shù)[J]．中華微侵襲神經(jīng)外科雜志,2001,6(2):76-78．

[8]SethiD S,Leong J L．Endoscop ic p ituitary surgery[J]．Otolaryngo l Clin North Am,2006,39(3):563-583．

ObjectiveTo review the surgicalp rocedure and effec tofendoscopic endonasal transsphenoidalapp roach for resection of p ituitary adenomas．MethodsClinicaldata of 53 cases of pituitary adenomas undergoing tumor resection w ith endoscop ic endonasal transp terygoid app roach(EETA)were retrospec tively reviewed．The surgicaleffect,postoperative com p lications,hosp italization days were analyzed．ResultsThe tumors were totally removed in 49(92．4%)cases and sub totally removed in 4(7．6%)．The average postoperative hosp ital stay was 6．2d,w ith no surgery related deaths There were concurrent sadd le hematoma and frontal lobe hematoma afteroperation in 1 case,vision loss afteranesthesia in 1 case,diabetes insip idus in 2 cases,cerebral sp inal fluid leak in 1 case w ith a postoperative com p lication rate of 9．4%．ConclusionEndoscop ic endonasal transsphenoidalapp roach is am inimalinvasive app roach for resection ofp ituitary adenomas w ith less postoperative com p lication．

Neuro-endoscop ic Transsphenoidalapp roach Pituitary adenomas Microsurgery Neuronavigation

2015-01-06）

（本文編輯：胥昀）

315040 寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院神經(jīng)外科