早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌根治術(shù)后的應(yīng)用分析

余春 毛興龍 曾雪云 錢軍 王李華

早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌根治術(shù)后的應(yīng)用分析

余春 毛興龍 曾雪云 錢軍 王李華

目的探討術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在胃癌患者中應(yīng)用的安全性和可行性。方法將78例接受胃癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，其中EN組40例，全腸外營養(yǎng)（TPN）組38例。比較兩組患者營養(yǎng)狀況變化、腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、營養(yǎng)費用和住院時間等。結(jié)果術(shù)后第7天，EN組患者總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）為（1．74±0．25）×109/L，明顯高于TPN組的TLC（1．59± 0．28）×109/L（P＜0．05），其他營養(yǎng)指標(biāo)兩組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0．05）；EN組患者腸功能恢復(fù)較TPN組快，營養(yǎng)費用和住院時間較TPN組少，均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0．05）；EN組與TPN組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為12．50%和18．42%，比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。結(jié)論術(shù)后早期EN可促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低住院費用。

腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 胃癌

惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高危人群，營養(yǎng)不良患病率高達(dá)40.00%～80.00%。營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響腫瘤患者的預(yù)后及治療耐受性，并且降低腫瘤患者的生活質(zhì)量[1]。胃癌患者中約有50.00%以上存在不同程度的營養(yǎng)不良，而手術(shù)又可導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加，進(jìn)一步影響患者的術(shù)后恢復(fù)[2]。筆者對比分析了本科近年來采取不同營養(yǎng)支持方法的胃癌根治術(shù)后患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 納入2012年2月至2015年1月于本科行胃癌根治術(shù)的患者共78例，按區(qū)組隨機(jī)化法分為兩組：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）組40例，其中男28例，女12例，年齡39～72歲，平均（62.1±12.2）歲；全腸外營養(yǎng)（TPN）組38例，其中男30例，女8例，年齡41～73歲，平均（61.1± 11.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理檢查證實為胃癌患者，分期、病理類型大致相同；（2）均行胃癌根治術(shù)；（3）未接受新輔助放、化療；（4）無代謝性疾病，術(shù)前肝腎功能指標(biāo)無明顯異常；（5）治療方案取得患者同意，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者的性別、年齡、腫瘤分期、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 EN組患者術(shù)中放置鼻腸管。術(shù)后第1天經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)懸混液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司產(chǎn)品，商品名：百普力，國藥準(zhǔn)字：H20010285]，第1～2天給予500ml/d，第3天給予1 000ml/d，第4天開始給足全量1 750ml/d。營養(yǎng)液溫度控制在35℃左右，熱量供給按125kJ/（kg·d）計算。治療期間如EN不能滿足患者的能量及補液需求，則由靜脈補液補充。待肛門排氣后，患者逐步恢復(fù)經(jīng)口飲食，并減少EN的輸注量。

TPN組患者術(shù)后行TPN支持，經(jīng)深靜脈導(dǎo)管給予葡萄糖、中長鏈脂肪乳注射液C8～24（廣州百特僑光醫(yī)療用品公司產(chǎn)品，國藥準(zhǔn)字：H20010214）及復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅱ（無錫華瑞制藥有限公司產(chǎn)品，國藥準(zhǔn)字：H10980029），在本院靜脈液體配制中心配制，每日熱量供給與EN組相同，待肛門排氣、胃腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡至經(jīng)口飲食。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后第7天的血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）和總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）等指標(biāo)，同時記錄患者吻合口瘺、切口感染、腹腔和肺部感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，并比較術(shù)后肛門排氣時間、住院時間和營養(yǎng)治療費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)支持前后實驗室檢測指標(biāo)比較 術(shù)后第7天，兩組的血清ALB、PA和TF值均低于術(shù)前，組間比較EN組高于TPN組，但均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。EN組TLC較術(shù)前升高，而TPN組則低于術(shù)前，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)支持前后實驗室檢測指標(biāo)比較

2.2 兩組患者其他臨床指標(biāo)比較 EN組患者術(shù)后肛門排氣時間和住院時間明顯短于TPN組，EN組營養(yǎng)費用亦明顯低于TPN組，且均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者其他臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者均未發(fā)生吻合口瘺和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。EN組發(fā)生腹脹5例，在減緩營養(yǎng)液輸入后均得到緩解；EN組未發(fā)生嘔吐、反流入胃、吸入性肺炎等并發(fā)癥。EN組術(shù)后并發(fā)肺部感染2例、切口脂肪液化2例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（5/40）。TPN組術(shù)后并發(fā)肺部感染3例、腸梗阻1例、泌尿系感染1例、切口脂肪液化1例，切口感染1例，TPN組并發(fā)癥發(fā)生率為18.42%（7/ 38），兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。TPN組中1例腸梗阻患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

由于腫瘤的消耗，加上腹部不適癥狀等影響進(jìn)食，大多數(shù)胃癌患者術(shù)前都存在不同程度的營養(yǎng)不良，因此術(shù)后應(yīng)早期為患者提供足夠的營養(yǎng)支持，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。TPN在為患者提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)及微量元素的同時，也給患者術(shù)后恢復(fù)帶來新的問題，比如容易導(dǎo)致胃腸功能紊亂、細(xì)菌異位及腸源性感染等。2007年加速康復(fù)外科（FTS）理念在國內(nèi)開始應(yīng)用于胃癌患者的治療及康復(fù)[4]，并在其他胃腸道疾病治療中推廣發(fā)展[5]。FTS理念主要體現(xiàn)在術(shù)后早期EN支持的實施，傳統(tǒng)的消化道術(shù)后禁食、胃腸減壓、給予TPN支持的觀點逐漸被EN支持所替代。既往研究提示，消化道手術(shù)后患者發(fā)生麻痹的主要是胃和結(jié)腸，小腸術(shù)后6h即恢復(fù)功能，因此術(shù)后早期開始EN支持成為可能[6]。

與TPN相比，術(shù)后早期EN具有以下優(yōu)勢[7-8]：（1）經(jīng)門靜脈系統(tǒng)將營養(yǎng)物質(zhì)運送至肝臟，盡早促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和有利于其他物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)；（2）可增加門靜脈系統(tǒng)的血流量，盡早促進(jìn)腸蠕動和腸黏膜分泌功能的恢復(fù)；（3）經(jīng)腸道吸收營養(yǎng)物質(zhì)，可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，直接營養(yǎng)腸黏膜；（4）維持腸道免疫功能，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，避免腸源性感染的并發(fā)癥；（5）EN易于護(hù)理，設(shè)備簡單，成本較低廉。本研究結(jié)果表明，EN組和TPN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者術(shù)后第7天復(fù)查血清ALB、PA和TF值均低于術(shù)前，但組間比較EN組略高于TPN組，這說明EN的營養(yǎng)支持效果與TPN相同，且EN可更好地促進(jìn)患者蛋白質(zhì)合成，改善其代謝，使患者機(jī)體的營養(yǎng)狀況得到改善。早期EN增加腸道血流量，進(jìn)一步增加肝臟血流，從而保護(hù)肝臟單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。TLC反映患者的免疫功能狀態(tài)，本研究顯示EN組患者的免疫功能在術(shù)后第7天已經(jīng)恢復(fù)，優(yōu)于TPN組。而且EN組肛門排氣時間、營養(yǎng)費用和住院時間明顯少于TPN組，這是因為早期EN支持，營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入腸腔后，能刺激腸黏膜細(xì)胞分泌激素，影響腸道的適應(yīng)性變化，并且通過機(jī)械性刺激，促進(jìn)腸道蠕動，使肛門提早排氣排便，有利于加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。

綜上所述，在胃癌患者圍手術(shù)期間給予早期EN支持，能夠有效改善術(shù)后營養(yǎng)水平，減少手術(shù)并發(fā)癥，增強(qiáng)患者的免疫功能[9]，縮短術(shù)后康復(fù)時間，降低住院費用，值得在臨床上推廣。

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[3]付紅兵,朱振新,許超,等．早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、免疫功能的影響[J]．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(17): 5079-5082．

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[5]余春,毛興龍,林水泉,等．加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)中的應(yīng)用[J]．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2013,20(3):139-141．

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ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of early postoperative enteralnutrition(EN)in gastric cancer patients after radical resec tion．MethodsSeventy eightgastric cancer patients after rad icalsurgery were random ly assigned into EN g roup(n=40)and totalparenteralnutrition(TPN)g roup(n=38)．The nutrition status,bowel function recovery,postoperative comp lications,costand leng th of hospitalstay were observed and com pared between two g roups．ResultsThe total lym phocyte count in patients w ith EN g roup was higher than thatof TPN g roup[(1．74±0．25)×109/L vs (1．59±0．28)×109/L,P＜0．05], there were no significant d ifferences in nutrition index changes(P＞0．05)．The bowel function recovery was earlier,the leng th of hosp ital stay was shorter and medical costwas lower in EN g roup than those in TPN group(P＜0．05)．The incidence rates of postoperative com p lications in two g roups were 12．50%and 18．42%respectively(P＞0．05)．ConclusionEarly postoperative EN can p romote the recovery of intestinal func tion,effectively im p rove nutritionalstatus and reduce hospitalization expenses．

Enteralnutrition Parenteralnutrition Gastric cancer

2015-04-09）

（本文編輯：胥昀）

324000 衢州市中心醫(yī)院胃腸外科