超聲乳化晶狀體摘除術對不同階段原發(fā)性閉角型青光眼的療效分析

祝遠方 姚玉峰

超聲乳化晶狀體摘除術對不同階段原發(fā)性閉角型青光眼的療效分析

祝遠方 姚玉峰

目的比較分析超聲乳化晶狀體摘除術對不同階段的原發(fā)性閉角型青光眼的治療效果，為臨床上閉角型青光眼行晶狀體摘除術治療的手術時機選擇提供依據。方法收集2008年7月至2013年12月行超聲乳化晶狀體囊外摘除術聯(lián)合人工晶狀體植入術的閉角型青光眼患者70例（共113眼），分為臨床前期組（40眼）、急性發(fā)作組（48眼）和慢性進展組（25眼）3組，平均隨訪（19．47±10．10）個月。比較各組患者術前、術后的視力、眼壓、視野、房角粘連等參數，以及術后隨訪過程中青光眼繼續(xù)進展的情況。結果臨床前期組患者術后均無青光眼進展；急性發(fā)作組10．4%患者術后繼續(xù)進展，繼續(xù)進展和術前病程相關（r=0．462，P＝0．003）；慢性進展組40．0%患者術后繼續(xù)進展，繼續(xù)進展和房角粘連程度相關（r=0．698，P＝0．000）。 結論 原發(fā)性閉角型青光眼臨床前期患者進行晶狀體摘除可良好地預防青光眼進展；房角關閉急性發(fā)作時盡早行晶狀體摘除；慢性進展期在早期，房角粘連未達1/2周之前行晶狀體摘除均可有效控制病情發(fā)展。

閉角型青光眼 晶狀體摘除 超聲乳化 眼壓

原發(fā)性閉角型青光眼是一類由于原發(fā)性前房角關閉引起眼內壓升高，導致眼底視神經損害的疾病。自從晶狀體在閉角型青光眼發(fā)生、發(fā)展中的重要作用得到認識后[1-2]，晶狀體摘除術被多數學者認為是閉角型青光眼的最佳和首要治療選擇，甚至對于不伴有白內障的透明晶狀體眼，亦被推薦行晶狀體摘除術以達到治療目的[3-5]。然而，引起房角關閉的因素有很多，晶狀體雖占據主要因素，但并非唯一原因；另一方面，人自身晶狀體所具備的調節(jié)能力是人工晶狀體所不能替代的，對于較為年輕的閉角型青光眼患者來說，透明晶狀體摘除的利弊、手術的必要性以及時機選擇等，都需要仔細權衡。本研究通過對不同發(fā)展階段的閉角型青光眼患者，分別行超聲乳化晶狀體囊外摘除術，隨訪比較術后青光眼的控制情況，以期對晶狀體摘除治療閉角型青光眼的手術時機選擇提供一定的臨床依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2008年7月至2013年12月在我院眼科住院行超聲乳化晶狀體囊外摘除術聯(lián)合人工晶狀體植入術的閉角型青光眼患者，排除合并眼部其他疾病以及術后失訪、隨訪不規(guī)律的患者后，共計納入患者70例（共113眼），其中男21例，女49例，年齡45～92歲，平均（71.10±9.91）歲；隨訪7.50～31.37個月，平均（19.47± 10.10）個月。根據患者閉角型青光眼的發(fā)展階段，分為房角關閉急性發(fā)作組、慢性進展組，以及將這兩組患者中尚未發(fā)生房角關閉，但同時接受了晶狀體摘除手術的對側眼歸入臨床前期組。其中急性發(fā)作組共48眼，術前平均基礎眼壓為（59.01±20.47）mmHg；慢性進展組25眼，術前藥物控制下平均眼壓為（39.46±14.61）mmHg；臨床前期組40眼，術前平均基礎眼壓為（13.64±3.65）mmHg。

1.2 手術方法 球后麻醉下采用透明角膜3.5mm切口，晶狀體連續(xù)環(huán)行撕囊后，超聲乳化晶狀體核及皮質，灌注吸除后使用透明質酸鈉針頭分離粘連關閉的房角，囊袋內植入后房型人工晶狀體，灌注吸除透明質酸鈉后水封閉切口。術后妥布霉素地塞米松復合制劑滴眼液滴眼，4次/d，根據術后炎癥反應，持續(xù)使用1～2周。

1.3 觀察指標 比較各組患者視力、眼壓、眼軸、青光眼性視野損害以及房角粘連程度等指標。房角粘連程度分為4個等級，即1級：≤1/4周，2級：＞1/4周且≤1/2周，3級：＞1/2周且≤3/4周，4級：＞3/4周。術后常規(guī)隨訪，包括術后1周、1、3個月，此后每3個月隨訪1次。實際隨訪時間點可能有前后1周左右的差異。術后隨訪過程中，眼壓升高超出正常范圍，青光眼性視野損害較術前進一步擴大或術后持續(xù)發(fā)展，被認為術后青光眼繼續(xù)進展。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，各組術前術后比較采用配對t檢驗；性別、年齡、眼軸、術前眼壓以及房角粘連程度與術后青光眼繼續(xù)進展之間的相關性分析采用Pearson檢驗（連續(xù)變量）或Spearman檢驗（等級資料）。

2 結果

2.1 臨床前期組 該組患者40眼術后視力均較術前有不同程度的提高，其中25眼（62.5%）較術前提高5行以上。術后1d平均眼壓（12.35±3.94）mmHg，較術前有所降低（P=0.033）。隨訪過程中，無一例患者有青光眼繼續(xù)進展表現(xiàn)。

2.2 急性發(fā)作組 該組患者48眼術后關閉的房角均得到開放，隨訪過程房角粘連未見進一步發(fā)展。48眼視力均較術前有不同程度的提高，其中28眼（58.3%）視力由術前的眼前指數及以下提高至0.3以上。術后1d平均眼壓（12.43±5.00）mmHg，較術前明顯降低（P= 0.000）。隨訪過程中，5眼（10.4%）青光眼繼續(xù)進展，表現(xiàn)為眼壓升高，視野損害進行性發(fā)展。其中4眼可被抗青光眼藥物控制，1眼需行濾過性手術。該5眼術前房角急性關閉時間均超過1周，有2眼超過20d，房角鏡下觀察全周有大量色素黏附。

2.3 慢性進展組 該組患者25眼術后粘連的房角均得到開放，房角鏡可見術前粘連部位色素殘留，部分眼小梁網有瘢痕性改變，隨訪過程中未見房角粘連進一步發(fā)展。其中12眼（48.0%）視力較術前有不同程度提高，10眼（40.0%）同術前比較無改善，3眼（12.0%）較術前下降。慢性進展組中術后1d平均眼壓（15.11±4.79）mmHg，較術前顯著下降（P=0.000）。隨訪過程中，10眼（40.0%）有青光眼繼續(xù)進展表現(xiàn)，其中4眼藥物控制眼壓無效，需行濾過性手術。其余15眼（60.0%）未發(fā)現(xiàn)有進一步進展的表現(xiàn)。

2.4 術后青光眼進展與術前因素的相關性 相關性分析提示，急性發(fā)作組術后疾病的繼續(xù)進展和術前病程有關（r=0.462，P=0.003）。慢性進展組術后疾病的繼續(xù)進展與術前房角粘連的程度有一定的相關性（r=0.698，P=0.000），和術前的眼壓、眼軸、性別、年齡等均無相關性（r=0.062、0.068、0.166、0.355，P=0.767、0.747、0.427、0.082）。術后15眼未進展眼術前房角粘連等級平均為（2.13±0.35）級，其余10眼進展眼平均為（3.20±0.79）級，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P=0.001）。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼是一種進行性發(fā)展的疾病，其治療原則為早期有效控制病情并阻止青光眼性視神經損害的進一步發(fā)展[6]。本研究結果顯示，臨床前期組在晶狀體摘除術后平均近2年的隨訪過程中，并未發(fā)現(xiàn)青光眼繼續(xù)進展的表現(xiàn)。處于臨床前期而不進行任何臨床干預，其風險在于有房角關閉急性發(fā)作和發(fā)展為慢性進展期的可能。傳統(tǒng)的虹膜激光根部切開術可很好的預防急性大發(fā)作[7]，但在虹膜激光切開術后仍有一部分患者病情可能進一步發(fā)展，晶狀體摘除術較虹膜激光切開顯得更為安全可靠。然而對于相對年輕的臨床前期患者，其自身晶狀體尚有一定的調節(jié)功能，較早行晶狀體摘除術或可能帶來視功能上的影響，其利弊仍需權衡。對于年紀較大，晶狀體已無調節(jié)功能，或已經合并不同程度白內障的患者，晶狀體摘除仍是最佳選擇，可以避免急性大發(fā)作對眼前部結構帶來的永久性損害[5,8]。

本研究結果顯示，對于房角急性關閉大發(fā)作的患者，如能及時進行晶狀體摘除手術，可以很好地控制病情。本研究中晶狀體摘除對于房角關閉的解除率為100.0%，僅有少數因術前房角急性關閉狀態(tài)持續(xù)較久，未及時轉入上級醫(yī)院進行手術治療的患者，在術后表現(xiàn)出青光眼繼續(xù)進展，可能與房角長期關閉導致的不可逆性損傷有關。

慢性進展組患者術后青光眼繼續(xù)進展的比例較高。研究數據顯示，未進展眼術前房角粘連的平均等級約為2級，提示了慢性進展期的閉角型青光眼，在房角粘連范圍≤1/2周時，晶狀體摘除能有效的降低眼壓，控制病程的進一步發(fā)展；而粘連范圍較大，達到＞1/2周時，單純的晶狀體摘除或不能有效控制疾病，但患者眼壓仍較術前有顯著改善，多數可使用抗青光眼藥物進行控制。因而，慢性進展期的閉角型青光眼患者，早期行晶狀體摘除術可能為患者帶來較大的獲益。

綜上所述，無論患者處于病程各期，早期進行晶狀體摘除均可很好地控制青光眼病程進展。

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ObjectiveTo evaluate the c linical effec ts of phacoemulsification on p rimary ang le-c losure g laucoma (PACG)at d ifferent stages．MethodsOne hund red and thirteen eyes from seventeen PACG patients undergoing phacoemulsification in our hospitalduring July 2008 to December 2013 were enrolled,inc lud ing ang le c losure suspects(40 eyes),acute p rimary ang le c losure(48 eyes)and p rog ressing ang le-c losure g laucoma(25 eyes)．The mean follow-up time was(19．47±10．10) months．The visualacuity,intra-ocular p ressure,visual field,and peripheralanterior synechiae were compared before and after surgery．ResultsAllang le c losure suspects were wellcontrolled,10．4%ofacute p rimary ang le-c losure eyes and 40．0%of p rog ressing ang le-c losure g laucoma eyes showed a further developmentof g laucoma．ConclusionLens extraction surgery m ight be rad ical for ang le c losure suspects,butshould be carried on as early as possib le for acute p rimary ang le c losure,also for p rog ressing ang le-c losure g laucoma．

Ang le-c losure g laucoma Lens extraction Phacoemulsification IOP

2015-03-07）

（本文編輯：胥昀）

310016 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院眼科

姚玉峰，E-mail：yaoyuf@mail.hz.zj.cn