完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)6例臨床療效分析

沙洪存 洪曉明 戴珍珍 徐鯤杰 滕曉平 葉曉明 任旋磊 郝龍

完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)6例臨床療效分析

沙洪存 洪曉明 戴珍珍 徐鯤杰 滕曉平 葉曉明 任旋磊 郝龍

目的評估完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscop ic pancreaticoduodenec tom y，LPD）的可行性、安全性。方法采用LPD治療胰頭或十二指腸腫瘤患者6例，回顧性分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后短期療效。結(jié)果6例手術(shù)均在完全腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間（380．5±38．1）m in；出血量（241．7±189．3）m l；清掃淋巴結(jié)（15．3±2．8）枚；平均肛門排氣時間（3．5±1．0）d；術(shù)后住院（14．0±5．7）d。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為33．3%（2/6），其中輕度胰漏1例，肺炎1例；本組患者術(shù)后隨訪3～12個月，無腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論 LPD安全、可行，能達到胰頭或十二指腸腫瘤根治性切除的目的。

十二指腸腫瘤 胰腺癌 腹腔鏡 胰十二指腸切除術(shù)

自1994年Gagner等[1]率先嘗試全球第1例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）以來，LPD手術(shù)的安全性和可行性一直受到爭議。有報道認為LPD術(shù)式相對復雜，手術(shù)時間長，手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率高，并發(fā)癥多，術(shù)后住院時間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)并未見縮短[2]，因此該手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢受到了質(zhì)疑和反對。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是腹腔鏡胃癌根治術(shù)及胰體尾部切除術(shù)的成熟為LPD培訓了手術(shù)團隊[3-5]。寧波市鄞州第二醫(yī)院在成熟開展全腹腔鏡胃癌根治術(shù)及胰體尾切除術(shù)的基礎(chǔ)上[6-7]，2013年 11月至2014年12月應(yīng)用LPD成功治療胰頭或十二指腸腫瘤患者共6例，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者6例。納入標準：（1）胰頭腫瘤直徑≤3.5cm；若腫瘤位于十二指腸壺腹部，則無需顧慮腫瘤大小；（2）術(shù)前CT檢查示無腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）腹腔動脈及腸系膜上動靜脈未受腫瘤侵犯。其中男4例，女2例；年齡53～78歲，中位年齡67歲。臨床表現(xiàn)腹痛1例，阻塞性黃疸3例，發(fā)熱 1例，無臨床癥狀1例。患者術(shù)前均行B超、CT、胃十二指腸鏡、超聲內(nèi)鏡檢查，合并阻塞性黃疸的患者均行磁共振胰膽管造影（MRCP）和逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，并經(jīng)活體組織病理檢查確診。腫瘤位于十二指腸乳頭4例，胰頭部2例。

1.2 方法

1.2.1 患者體位及穿刺孔分布 患者取“大”字型體位，頭部略高，全身麻醉并氣管插管。腹腔充入二氧化碳氣體，壓力為12～15mmHg。主刀醫(yī)師位于患者右側(cè)，第一助手在左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。穿刺孔呈“V”型分布，臍下置直徑1.0cm的穿刺套管，作為腹腔鏡孔；左上腹、左側(cè)腹分別置直徑1.2、0.5cm穿刺套管；右側(cè)腹、右上腹分別置直徑1.2、0.5cm穿刺套管，右側(cè)腹的操作孔作為主操作孔。

1.2.2 切除腫瘤 進鏡后探查腹腔，查看有無腹水及周圍器官腫瘤轉(zhuǎn)移；沿橫結(jié)腸邊緣切開大網(wǎng)膜，進入網(wǎng)膜囊，在十二指腸球部后壁找到胃十二指腸動脈，根部夾閉離斷；探查病灶與腸系膜上靜脈-門靜脈的關(guān)系：胰頭下方尋找Henle’s靜脈干，并沿著此血管找到腸系膜上靜脈，在胰腺和腸系膜上靜脈之間分離，探查病變與腸系膜上靜脈、門靜脈的關(guān)系；建立胰后隧道，放置繞胰提拉帶；沿十二指腸壁C環(huán)順時針方向探查、解剖和游離胰頭和十二指腸。確認無血管侵犯可切除后，繼續(xù)沿著十二指腸水平部和升部腸壁切開后腹膜和Treitz韌帶，離斷空腸后，近端空腸通過腸系膜血管根部后方的自然間隙拉至右上腹的結(jié)腸上區(qū)，完成胰頭、十二指腸的游離解剖；分離腸系膜上靜脈-門靜脈與胰頭間隙，充分暴露胰腺鉤突部，在腸系膜上動脈右側(cè)緣完整切除胰腺鉤突系膜；清除肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，切除膽囊，橫斷肝總管；在門靜脈前方橫斷胰頸部，清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié)，腹腔直線型切割閉合器（美國強生公司，型號EC60）離斷遠端約50%胃，縱型擴大臍部切口約長4cm將標本取出，見圖1-2。

圖1 清掃后的手術(shù)野

圖2 消化道重建后的手術(shù)野

1.2.3 重建消化道 3個吻合口由近到遠的排列順序為膽腸、胃腸、胰胃。先行捆綁式胰胃吻合，胰管內(nèi)置1根硅膠引流管做內(nèi)引流，在胃后壁行小切口，預置雙重荷包縫線，助手通過胃斷端的切口置入分離鉗，經(jīng)胃后壁小切口牽拉胰腺體部兩側(cè)的縫線；將胰腺體部通過胃后壁小切口置入胃腔約3cm，收緊荷包；用切割閉口器在腔鏡下完成胃腸吻合；最后膽腸端側(cè)吻合采用3-0 proline縫線連續(xù)縫合，不放置T管，見圖3。

圖3 術(shù)中胰胃吻合

2 結(jié)果

6例胰十二指腸切除術(shù)均完全在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間325～430min，平均（380.5± 38.1）min；術(shù)中出血量70～560ml，平均（241.7±189.3）ml；術(shù)后肛門排氣時間2～5d，平均（3.5±1.0）d；術(shù)后住院時間9～25d，平均（14.0±5.7）d。術(shù)后發(fā)生胰漏1例，無腹痛、發(fā)熱，經(jīng)保守治療后治愈；肺部感染1例，應(yīng)用抗生素治療后治愈；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%（2/6）。術(shù)后病理檢查診斷為十二指腸乳頭腺癌4例，胰腺癌1例，胰腺漿液性囊腺瘤1例，所有患者手術(shù)切除標本切緣均陰性；術(shù)中清掃淋巴結(jié)12～19枚，平均（15.3±2.8）枚，其中3例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)后隨訪3～12個月，6例患者均無腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

LPD手術(shù)復雜，許多操作都在血管周圍，如有不慎可能導致患者發(fā)生致命的大出血，甚至中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)都有很大風險，因此LPD手術(shù)目前尚存在爭議[8]。近年來LPD手術(shù)病例報道逐年增多，多數(shù)學者認為LPD全程遵循腫瘤根治原則，包括強調(diào)腫瘤和周圍組織的整塊切除，操作的非接觸原則，足夠的切緣以及徹底的淋巴結(jié)清掃[9]。

我們認為腹腔鏡可以放大局部視野，有利于術(shù)野的暴露，鏡下能清晰裸化門靜脈、腸系膜上靜脈，達到完整清掃血管淋巴結(jié)締組織的根治效果。在LPD中胰腺鉤突部能否完整切除是手術(shù)的難點之一。腹腔鏡下整個手術(shù)團隊擁有共同的良好視野，利于主刀醫(yī)師和助手配合，只要顯露得當、操作細致，鉤突部的切除是安全可行的。我們總結(jié)的經(jīng)驗是：在游離腸系膜上靜脈-門靜脈與胰頭的間隙后，把門靜脈牽向內(nèi)側(cè)，同時將胰頭牽向外側(cè)展開，即可顯露腸系膜上動脈和鉤突系膜，在正確的層面交替使用超聲刀和結(jié)扎束即可完整切除鉤突部。本組6例患者均順利完成鉤突部的切除。另一手術(shù)的難點是胰管與消化道的重建，這也是一直困擾胰腺外科的難點之一。我們對胰管直徑＜3mm的患者采用捆綁式胰胃吻合。相對胰腸吻合而言，捆綁式胰胃吻合較為便捷，約20min內(nèi)就能完成；對縫合的要求低，只需胃壁的雙荷包即可；術(shù)后胰腺斷端如有出血，也可以通過胃鏡止血。本組患者由于胰管管徑不粗，均采用胰胃吻合的方式進行消化道重建，術(shù)后僅有1例發(fā)生胰漏，經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后2～3個月復查胃鏡，發(fā)現(xiàn)6例患者在胃腔內(nèi)的胰腺組織均已被胃黏膜覆蓋。

LPD的手術(shù)適應(yīng)證對腫瘤的大小和位置有一定的要求，通常要求腫瘤直徑≤3.5cm，腫瘤太大容易浸潤或擠壓血管，易造成分離時不可控制的出血；當腫瘤位于壺腹部時，常常由于膽道梗阻，此時腫瘤直徑雖較小卻易較早被發(fā)現(xiàn)。本組4例患者是十二指腸乳頭癌，另2例患者分別是胰頭漿液性囊腺瘤和胰頭腺癌，腫瘤直徑分別為2cm及3cm。我們在成功開展3例十二指腸乳頭部癌患者的LPD后，逐漸過渡到胰頭腫瘤病例，手術(shù)病例的選擇符合由簡單到復雜，循序漸進的方式。本組患者的手術(shù)時間325～430min，平均（380.5±38.1）min，較文獻報道略短[10]，這得益于手術(shù)團隊在熟練掌握腹腔鏡下胃癌根治術(shù)及胰腺體尾部切除術(shù)的基礎(chǔ)上開展LPD，具體手術(shù)經(jīng)驗如下：（1）手術(shù)組主刀醫(yī)師、助手固定，扶鏡手相對固定；（2）手術(shù)組有近10年的腹腔鏡胃癌切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗，而且也開展了40余例的腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)，對胰周的解剖熟悉；（3）排除了下腔靜脈、門靜脈受侵的患者，選擇了相對簡單的十二指腸乳頭癌及直徑較小的胰頭腫瘤；（4）患者術(shù)前均進行充分的術(shù)前評估，術(shù)中探查和切除同時進行，節(jié)約了手術(shù)時間；（5）放置了繞胰提拉帶，并在完全切除鉤突系膜、清掃門靜脈后才離斷胰腺頸部，利于始終保持胰腺的有效牽拉，節(jié)約手術(shù)時間；（6）胰腺的重建方式選擇了捆綁式胰胃吻合，所耗時間相對較短。

本組患者中5例為惡性腫瘤，術(shù)中進行了淋巴結(jié)清掃；平均清掃淋巴結(jié)16枚，與文獻報道相似[9]。我們總結(jié)腹腔鏡下淋巴清掃的經(jīng)驗是：手術(shù)操作遵循層面優(yōu)先的原則，既可減少術(shù)中出血，加快手術(shù)速度，又符合腫瘤的不接觸和整塊切除原則；在清掃血管周圍淋巴結(jié)時沿血管鞘的層面是一個無血的層面，易做到骨骼化的清掃。LPD安全、可行、有效，可以達到根治手術(shù)要求，但這項技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，需要技術(shù)熟練的腹腔鏡團隊來開展；另外本組患者樣本量小，隨訪時間短，LPD的遠期療效有待于繼續(xù)累積病例和增加隨訪時間。

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ObjectiveTo evaluate safety,feasibility of total laparoscop ic pancreaticoduodenec tom y(LPD)． Methods Med ical records of6 consecutive patients who underwent LPD between November 2013 and December 2014 were reviewed retrospectively．The short-term outcomes of these patients were exam ined．ResultsThere were no conversions to open p rocedures．The operative time was(380．5±38．1)m in．The b lood loss was(241．7±189．3)m l．The resected lym ph node was(15．3± 2．8),the time to first flatus was(3．5±1．0)d．The leng th ofhospitalstay was(14．0±5．7)d．Postoperative mobidity inc luded m ild panc reatic leak(1 case)and pneumonia(1 case)．There was no perioperative death．ConclusionLPD can be performed safely w ith adequate lymphadenectom y．

DuodenalNeop lasm s Pancreatic neop lasm s Laparoscopy Pancreaticoduodenectom y

2015-01-28）

（本文編輯：李媚）

315100 寧波市鄞州第二醫(yī)院普外科（沙洪存、洪曉明、徐鯤杰、滕曉平、葉曉明、任旋磊、郝龍）；寧波市鄞州人民醫(yī)院病理科（戴珍珍）

洪曉明，E-mail：hongxiaom ing2002@aliyun.com