膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識解讀

李志軍

●指南解讀

膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識解讀

李志軍

膿毒癥（Sepsis）是感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，是嚴重感染、嚴重創(chuàng)（燒）傷、休克、外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴重時可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。由中國中西醫(yī)結(jié)合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會、《中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志》編輯委員會結(jié)合近幾年膿毒癥新進展共同發(fā)布的《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》（以下簡稱“共識”），旨在對膿毒癥提供更規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療，阻斷膿毒癥向嚴重膿毒癥的發(fā)展，最終降低膿毒癥的病死率。

1 膿毒癥診斷標準

共識采用1992年及2001年華盛頓會議膿毒癥診斷標準。

感染指標：確診或高度疑似的感染，具備下列臨床特征。（1）發(fā)熱（深部體溫＞38.3℃）或低體溫（深部體溫＜36.0℃）；（2）心率＞90次/分或＞不同年齡正常心率的2個標準差；（3）氣促，呼吸頻率＞30次/分。

炎癥反應(yīng)的生化指標：（1）白細胞增多（白細胞計數(shù)＞12×109/L）或白細胞減少（白細胞計數(shù)＜4×109/L），白細胞計數(shù)正常但不成熟白細胞＞10%，淋巴細胞計數(shù)減少；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）＞正常2個標準差；（3）前降鈣素＞正常2個標準差；（4）血漿內(nèi)毒素＞正常2個標準差；（5）血糖＞7.7mmol/L（無糖尿病史）。

器官功能障礙指標：（1）低血壓狀態(tài)[收縮壓＜90 mmHg，平均動脈壓（MAP）＜70mmHg,或成人收縮壓下降值＞40mmHg]；心排指數(shù)＜3.5L/（min·m2），[兒童心排指數(shù)正常值高于成人，為3.5～5.5L/（min·m2）]或皮膚出現(xiàn)花斑。（2）低氧血癥[氧合指數(shù) PaO2/FiO2＜300]；或血清乳酸值＞3mmol/L；（3）急性少尿[尿量＜0.5ml/（kg·h）持續(xù)2個小時以上]，明顯水腫或液體正平衡＞20ml/kg超過24小時；（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl。（5）高膽紅素血癥（總膽紅素＞4mg/dl，或70μmol/L）；（6）血小板減少（＜100×109/L）；或凝血異常[活化部分凝血活酶時間（APTT）＞60s或國際標準化比值（INR）＞1.5]；（7）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)的時間＞24小時；（8）意識狀態(tài)為格拉斯哥評分＜14分。

符合“感染指標”中的2項以上和“炎癥反應(yīng)的生化指標”中的1項以上指標即可診斷為膿毒癥；在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)“器官功能障礙指標”中的任何1項以上指標者診斷為嚴重膿毒癥；出現(xiàn)“器官功能障礙指標”中的任何2項以上指標者診斷為MODS。

2 膿毒癥的中醫(yī)辨證

共識中膿毒癥發(fā)展3個階段的中醫(yī)辨證，基本符合“三證三法”（上圖）。

即全身炎癥反應(yīng)綜合征與熱證相符合，微循環(huán)障礙乃至毛細血管微栓形成與瘀證相符合，免疫功能紊亂及營養(yǎng)衰竭與虛證相符合。

3 膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合防治策略

3.1 預(yù)防MODS與膿毒性休克的發(fā)生 共識認為早期診斷、早期截斷膿毒癥向嚴重膿毒癥方向發(fā)展是防治膿毒癥的首要策略，減少MODS與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵。這是共識的核心思想之一。共識對于MODS與膿毒性休克的預(yù)防有4方面內(nèi)容。（1）抗感染，降階梯使用抗生素；（2）拮抗內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)，血必凈注射液；（3）抑制毛細血管微栓形成，低分子量肝素鈉或低分子量肝素鈣；（4）中醫(yī)辨證論治。

3.2 關(guān)于膿毒癥高熱 共識認為其發(fā)生機制是感染引起的過度炎癥反應(yīng)，抗生素只作用于細菌感染，但不能阻斷炎癥反應(yīng)。中醫(yī)病機是“瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損”。因此，應(yīng)用活血解毒法，能起到退熱的功效。（1）使用抗生素，且應(yīng)用解熱鎮(zhèn)靜劑；（2）解毒活血中成藥血必凈注射液；（3）推薦方劑為柴胡類方合麻杏石甘湯、柴胡類方合白虎湯。

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3.3 膿毒性休克采用序貫與集束化治療 序貫治療是采取液體復(fù)蘇、提高紅細胞比容（HCT）和應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺相繼治療的方案。集束化治療是指將重要中西醫(yī)治療措施組合在一起。早期集束化治療更強調(diào)時間緊迫性。

3.3.1 晶體液復(fù)蘇 對懷疑低血容量（懷疑臟器灌注不足）患者，可行補液試驗。即在30min內(nèi)，給予500～1 000ml晶體液或300～500m l膠體液，觀察血壓是否上升，尿量是否增加和對補液的耐受性（血管內(nèi)容量負荷過重）。

3.3.2 血管活性藥 當經(jīng)過晶體液復(fù)蘇后仍不能恢復(fù)血壓和改善組織灌注時，應(yīng)使用血管活性藥物，MAP維持在60～65mmHg。去甲腎上腺素[0.01μg/（kg·min）開始，最大可達5μg/（kg·min）]和多巴胺（5μg/（kg·min）開始，最大可達20μg/（kg·min）]為首選藥物。對于難治性休克患者可使用血管加壓素（0.01～0.04U/min）。

3.3.3 小劑量皮質(zhì)激素 對補液充足但仍需要升壓藥來維持正常血壓的患者，推薦給予靜脈皮質(zhì)激素（氫化可的松200～300mg/d，分3～4次給予或連續(xù)給予，持續(xù)7d），亦可采用甲潑尼龍40～80mg/d。若無效或者效果不佳立即進行下一階段序貫治療。

3.3.4 膠體液復(fù)蘇 膠體滲透壓能更好地維持血管內(nèi)容量。對于血漿白蛋白水平＜30g/L的患者，應(yīng)給予人體白蛋白40～60g/d靜脈點滴。繼續(xù)觀察有無反應(yīng)[中心靜脈壓（CVP）為8～12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h）]及對液體的耐受性（容量負荷過重的表現(xiàn)），可予重復(fù)使用。

3.3.5 山莨菪堿 當血乳酸＞4mmol/L，指壓實驗＞3s，皮膚發(fā)紫，四肢厥冷，提示嚴重組織缺氧，于靜脈注射山莨菪堿10mg，30min×4次。

3.3.6 益氣活血中藥 包括血必凈注射液、生脈注射液或參麥注射液。共識認為有活血行血，補氣固脫作用，對穩(wěn)定血壓，改善缺血再灌注損傷有很好的療效。3.3.7 碳酸氫鈉 嚴重的酸中毒（如pH＜7.15）往往使休克難以糾正并可導(dǎo)致臟器損傷，建議給予5%碳酸氫鈉使血pH糾正至接近7.35左右，應(yīng)杜絕矯枉過正（如血pH＞7.45），防止氧解離曲線左移，加重組織缺氧。

3.4 嚴重膿毒癥的抗凝治療 凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機制之一，凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進、影響。中醫(yī)學歸屬于“血瘀證”范疇，應(yīng)遵循“氣血相關(guān)理論”給予治療。（1）給予低分子量肝素鈉60～100U/kg，皮下注射，1次/12小時；或低分子量肝素鈣5 000 U，皮下注射，1次/12小時。使用過程中應(yīng)監(jiān)測患者的凝血功能，應(yīng)用7～10d；（2）活血解毒中成藥，血必凈注射液、復(fù)方丹參注射液；（3）推薦方藥，芪參活血顆粒。用于氣虛血瘀證。

3.5 嚴重膿毒癥腸道功能障礙的治療 腸道是MODS的樞紐器官，是炎癥介質(zhì)的擴增器，所以膿毒癥患者均應(yīng)保持腸道通暢。一旦發(fā)生腹脹，腸鳴音消失，確診為腸道功能障礙，應(yīng)采取“四聯(lián)”中西醫(yī)結(jié)合療法。（1）清熱通腑類中藥。涼膈散，用于熱毒互結(jié)，腑實不通證；大承氣湯，用于陽明腑實“痞、滿、燥、實”；通腑顆粒，用于氣虛，陽明腑實證等；（2）血必凈注射液；（3）前列腺素E1；（4）針灸。足三里、陽陵泉、氣海、天樞、太沖、支溝，毫針，留針30分鐘，2次/d。

3.6 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療 ARDS屬祖國醫(yī)學“喘脫”、“暴喘證”，中醫(yī)認為“肺與大腸相表里”，肺熱邪甚而移于大腸；肺為“嬌臟”，大便不通易導(dǎo)致肺失宣降致肺臟受傷，因此采取“肺腸同治”，可改善呼吸困難、減少機械通氣時間等。治療分為3方面：（1）使用機械通氣。采用低潮氣量通氣，潮氣量6 ml/kg，平臺壓＜30cmH2O，呼氣末正壓通氣（PEEP）5～18cmH2O和允許性高碳酸血癥。同時，保證pH值7.2～7.5，血氧分壓（PaO2）＞58～60mmHg或氧飽和度（SaO2）＞90%；（2）肺腸同治。推薦方劑，宣白承氣湯、涼膈散等；（3）解毒活血法，血必凈注射液。

3.7 嚴重膿毒癥免疫調(diào)理 中醫(yī)認為膿毒癥屬“瘀毒內(nèi)盛，損傷正氣，耗氣，傷陰，損陽”導(dǎo)致“虛實互存”的一種病理狀態(tài)。采用（1）血必凈注射液；（2）扶正祛邪法，生脈注射液、參麥注射液，參附注射液；（3）胸腺肽α1等治療。

4 小結(jié)

膿毒癥發(fā)病率高、病死率高、治療費用高，成為醫(yī)療難題之一。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥或為我們提供新的思路與治療手段。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學論壇報》2015年6月18日第41卷23期總第1456期）

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