深圳市醫(yī)保制度存在的問題及對策研究

■ 王 娜 肖俊輝 劉瑞明 陳 琴 雷光和

深圳市醫(yī)保制度存在的問題及對策研究

■ 王 娜①肖俊輝①劉瑞明①陳 琴①雷光和①

醫(yī)療保險 醫(yī)療保障體系 深圳醫(yī)保

通過對深圳市1673名15歲以上常住人口進行調查，從參保率和參保前后就醫(yī)行為變化等維度，探析深圳醫(yī)療保險制度實施中仍存在以下問題：未達真正全民醫(yī)保、各類醫(yī)保比例不均衡和現(xiàn)行醫(yī)保制度對就醫(yī)行為影響不大等。針對上述存在問題，提出了進一步擴大醫(yī)?？偢采w面、完善多層次醫(yī)療保障體系和落實惠民醫(yī)保政策等對策，為深入推進全國醫(yī)保制度改革提供思路。

①廣東醫(yī)學院人文與管理學院，523808 廣東省東莞市松山湖區(qū)新城大道1號

Author’s address：Department of Humanistic and Management, Guangdong Medical university, No.1, Xincheng Street, Songsanhu District, Dongguan,523808, Guangdong Province, PRC

深圳作為我國新醫(yī)改成果試驗田，通過分析深圳醫(yī)療保險制度實施中目前存在的問題并提出對策，為深入推進全國醫(yī)保制度改革提供思路。

1 深圳市醫(yī)保制度歷史沿革

自1989年3月確定深圳為社會醫(yī)療保障制度改革的試點地區(qū)以來，深圳先后開創(chuàng)了“統(tǒng)賬結合”、 勞務工合作醫(yī)療和少兒醫(yī)保的先河，為體現(xiàn)地區(qū)經濟差異而增設的地方補充醫(yī)療保險，從而形成了包括綜合醫(yī)保(一檔)、住院醫(yī)保(二檔，含少兒醫(yī)保)、勞務工醫(yī)保(三檔)3種形式[1]，真正實現(xiàn)“覆蓋廣、層次多、待遇好”的全民醫(yī)?！吧钲谀Ｊ健?。鄧宏乾等[2]曾嘗試從“深圳模式”角度來探討適合中國社會醫(yī)療保障營運模式，針對我國社會醫(yī)療保險中存在的醫(yī)療資源分布不均、保障形式單一等方面問題提出了建立多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)、支持商業(yè)保險發(fā)展等對策。雖然“深圳模式”具備“覆蓋廣、層次多、待遇好”等特點，但此模式亦存在一定的問題及缺陷。

2 深圳市醫(yī)?，F(xiàn)狀及存在問題

為了解深圳市常住人口的參保情況，于2013年12月對深圳市1673名15歲以上常住人口（在深圳市居住時間≥1年）進行調研，主要調研內容包括總參保率、各險種參保率、參保前后就醫(yī)行為變化等，發(fā)現(xiàn)深圳市醫(yī)保存在如下幾個問題。

2.1 深圳尚未達真正全民醫(yī)保

深圳市經過25年醫(yī)保歷程，已經形成了廣覆蓋特色：在被調查者中，已參保人數(shù)占97.46%，參保人數(shù)從2009年911.39萬人增加到2013年1157.65萬人。從參保地區(qū)來看，在參保常住人口中，參加深圳地區(qū)醫(yī)保的人數(shù)最多（75.95%），其次為參加廣東（除深圳）地區(qū)的醫(yī)保（14.55%），參加廣東省外醫(yī)保占9.50%，其他占2.50%。在參保人群中不排除重復參保的可能，因此實際參保率較此數(shù)據(jù)偏低一些。由此可見，仍有小部分人群沒參加任何醫(yī)保，尚未能達到真正意義的全面覆蓋。

對2013年深圳市常住人口進一步訪談可知，未參保人群大致包含兩類：一類是收入較低（低于3000元以下）者，占98.63%；另一類是在深圳居住時間較短（12～18個月）者，僅占1.37%。低收入人群參保低的現(xiàn)象似乎與醫(yī)保初衷相悖。醫(yī)保初衷是“?；尽保洑v多年醫(yī)保政策變更，它似乎成為劃分“窮人”和“富人”的斑馬線，更多的“窮人”因無醫(yī)保，而在很大程度上拒絕就醫(yī)。

2.2 深圳市各險種參保率不均衡

深圳前后13年，實行多層次的社會醫(yī)療保險，形成了綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、勞務工醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險（簡稱“少兒醫(yī)?！保?種形式的基本醫(yī)療保險類型。

本次調研發(fā)現(xiàn)4類險種的參保比例不均衡，其中綜合醫(yī)療保險的比例最大，占59.71%，此項險種比5年前比例提高了5.88%；其次為勞務工醫(yī)療保險，占29.39%，此險種是2006年新增險種，雖經歷金融危機而致2009年參保人數(shù)銳減，但2010年繼續(xù)以年均19.2%的增長率勢態(tài)發(fā)展；參加住院醫(yī)療保險的人群并不太多，占9.04%，此比例與2008年相比無太大變化；而少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險是2007年新增險種，其參保率僅占0.83%，其他占1.03%。這與2012年深圳公報的數(shù)據(jù)結果基本一致。

按照深圳市常住人口構成來看，深圳市戶籍人口與非戶籍人口比例是1∶2.66（資料來源：2012年深圳市統(tǒng)計年鑒），醫(yī)保制度明確規(guī)定農民工或非本市戶籍員工亦可參加農民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險或綜合醫(yī)療保險。據(jù)此，勞務工醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險的人數(shù)理應更多，但實際參保比例較低。這其中不排除險種出現(xiàn)早晚而導致比例不同的可能，但部分險種參保率偏低也有其他原因，以“少兒醫(yī)?！睘槔?，調查結果顯示不符合參保對象要求和手續(xù)煩瑣是導致此險種參保率偏低的主要原因。來深圳勞務工由于在外地已買其他醫(yī)保而拒絕購買“勞務工醫(yī)療保險”是此險種參保率偏低的主要原因，而住院醫(yī)保的報銷比例令患者不太滿意是導致住院醫(yī)保參保率偏低的重要原因。

2.3 現(xiàn)行醫(yī)保制度對深圳常住人口就醫(yī)行為影響不大，各險種間差異較大

醫(yī)保是影響居民進行門診和住院就醫(yī)行為的因素之一[3]。此文深入探究參保前后，個人負擔費用、住院意愿與時間和就醫(yī)及時性四類就醫(yī)行為的變化情況。分析發(fā)現(xiàn)個人負擔費用在參保前后的變化較為明顯，約一半常住人口認為費用有所減少；住院意愿變化不明顯，深圳市常住人口參保前后對住院時間的影響不明顯，參加綜合醫(yī)療保險的常住人口就醫(yī)更及時；其他項目在參保前后變化并不大，更多人選擇是“無變化”。由此僅從醫(yī)保角度思考可知，深圳現(xiàn)行醫(yī)保制度在某些方面對深圳市常住人口的就醫(yī)行為影響不大。

4類險種之間各項目變化的差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各險種中綜合醫(yī)療保險的個人負擔費用減少最多，深圳市常住人口認為勞務工醫(yī)療保險的住院意愿及住院時間變化最小。超過一半常住人口認為綜合醫(yī)療保險就醫(yī)較及時，其他3個險種的就醫(yī)及時性占30%左右。詳見表1。

3 建議

3.1 突破“短板”，進一步擴大醫(yī)保總覆蓋面

從英國社會保障發(fā)展的歷史與現(xiàn)實可知，醫(yī)療保障必須覆蓋到全社會[4]，否則將無從談及醫(yī)療公平性。以深圳市為例，醫(yī)療保障也未能達到真正意義上的全民覆蓋：深圳市自2009年開始不斷擴大深圳市居民的醫(yī)保覆蓋率，醫(yī)保對象從城鎮(zhèn)職工到農民工，最終落實到少年兒童群體[2]，成為我國第一個醫(yī)保對象覆蓋面最廣的城市，但仍然存在小部分漏洞。

基于調研分析結果，深圳市應突破“短板”缺陷，在廣覆蓋的基礎上，重點放在低收入及來深圳居住時間較短人群，尤以前者為重。繼續(xù)加大對醫(yī)療保險的支出投入力度，針對部分勞務工及少年兒童群體提出有針對性、具吸引力的優(yōu)惠醫(yī)保政策，進一步提高醫(yī)保覆蓋面。

3.2 突顯各險種特色，繼續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系

深圳為滿足不同人群的需求，根據(jù)自身需求和能力設置了多層次醫(yī)療保障體系。在調研過程中，對4類型醫(yī)保覆蓋面不均衡的現(xiàn)象和原因進行探究，發(fā)現(xiàn)各險種之間存在部分交叉重疊現(xiàn)象、少兒醫(yī)保參保條件高及手續(xù)復雜、勞務工醫(yī)保政策不夠理想等。鑒于此，深圳市可適當調整少兒醫(yī)保的參保條件，簡化其參保手續(xù)。同時為深圳勞務工提供最為優(yōu)惠的醫(yī)保政策，鼓勵其參與醫(yī)療保障，從而方便廣大勞務工在深圳的基本醫(yī)療服務。進一步提高住院醫(yī)保報銷比例，同時擴大其報銷范圍，可以刺激住院醫(yī)保的參保率。故4個層次的險種應進一步突顯各自特色，從醫(yī)保角度入手，合理、適當?shù)匾龑СＷ∪丝诰歪t(yī)行為改變。

表1 深圳市常住人口參保前后對就醫(yī)行為變化情況（n，%）

3.3 完善深圳市醫(yī)保制度，切實落實惠民醫(yī)保政策

深圳醫(yī)保制度經過20多年摸索，逐步發(fā)展成為現(xiàn)在4大醫(yī)保類型，目的就是從醫(yī)保的角度適度緩解各類看病問題，從而方便就醫(yī)。深圳想在新醫(yī)改中進一步完善醫(yī)保制度，起到惠民作用。但是從調研數(shù)據(jù)可知，醫(yī)保政策實施不到位，現(xiàn)今醫(yī)保制度對深圳市常住人口就醫(yī)行為的影響變化很小，未能真正改善居民就醫(yī)行為。這引發(fā)我們的思考：醫(yī)保制度是否落到實處？醫(yī)保制度是否真正解決了就醫(yī)中的實際問題？現(xiàn)實與既定目標的沖突又一次給深圳市醫(yī)保制度提出了挑戰(zhàn)：切實提出真正惠民醫(yī)保政策，進一步完善深圳市醫(yī)療保障體系，為方便就醫(yī)奠下鋪路石。

綜上所述，深圳市應突破“短板”缺陷，突顯特色，繼續(xù)完善醫(yī)保制度，讓惠民醫(yī)保政策真正落到實處，真正實現(xiàn)全民醫(yī)保、惠民醫(yī)保。

[1] 單蕾.深圳市新醫(yī)保政策后參保人就醫(yī)行為、認知、滿意度及影響因素研究[D].長沙:中南大學,2009.

[2] 葉麗梅.從深圳經驗探索適合中國的社會醫(yī)療保障營運模式[D].武漢:華中師范大學，2014.

[3] 王娜,肖俊輝,吳進軍,等.深圳市常住人口門診就醫(yī)情況調查[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(5):396-399.

[4] 顧海,魯翔,左楠.英國醫(yī)保模式對我國醫(yī)保制度的啟示與借鑒[J].世界經濟與政治論壇,2007,9(5):106-111.

Problems and countermeasure of medical insurance system in Shenzhen

WANG Na, XIAO Junhui, LIU Ruiming, CHEN Qin, LEI Guanghe

Chinese Hospitals. -2015,19(12):42-43

medical insurance, medical security system, ShenZhen medical insurance

Through the investigation of the 1673 Shenzhen residents of age above 15 and from the dimensions of the participation rate in insurance and the change of medical care utilization before and after joining in insurance, it shows that the problems such as not achieving universal coverage of healthcare insurance, imbalance between medical insurance programs and weak aff ect of medical care utilization. Countermeasures such as expanding medical insurance coverage, perfecting the multi-level medical security system and carrying out the beneficial medical insurance policy are proposed to give reference for deepening national medical insurance system reform.

教育部人文社科基金(10YJC630295)；廣東省醫(yī)學科學技術研究基金(A2010137)；廣東省哲學社會科學“十二五”規(guī)劃2014年度學科共建項目(GD14XGL45)；廣東醫(yī)學院重點課題孵化課題(XZ1111)

王 娜：廣東醫(yī)學院人文與管理學院管理學教研室講師

E-mail：86193325@qq.com

2015-07-25](責任編輯 王遠美)