中心靜脈置管在中醫(yī)腫瘤科的臨床應(yīng)用及價值

戴小軍+徐亮+高曉琴+吳永健+張曉春

[摘要] 目的 探討中心靜脈置管（CVC）在中醫(yī)腫瘤科的臨床應(yīng)用及價值。 方法 選取本院腫瘤科2011年1月～2014年11月住院患者188例，隨機分為CVC組和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC）組各94例，CVC組給予CVC術(shù)，PICC組給予CVC術(shù)。觀察比較兩組的置管成功率、置管操作時間、導(dǎo)管留置時間、置管期間患者不適感、導(dǎo)管相關(guān)性感染、誤穿動脈、堵管、脫管、氣胸、穿刺點滲血或滲液、靜脈炎等情況。 結(jié)果 CVC組穿刺成功率為100.0%，PICC組為98.9%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。CVC組置管操作時間為（17.96±3.93） min，置管留置時間為（15.63±9.92） d，治療期間18例（19.1%）患者發(fā)生不適；PICC組置管操作時間為（32.22±6.23） min，置管留置時間為（121.39±86.57） d，治療期間12例（12.8%）患者發(fā)生不適；CVC組的置管操作時間、置管留置時間短于PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組置管期間患者不適感差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性感染、堵管、脫管、氣胸的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CVC組誤穿動脈、穿刺點滲血或滲液的發(fā)生率高于PICC組，靜脈炎的發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 CVC置管成功率高，操作易于掌握，導(dǎo)管保留時間較長，方便管理。CVC可保障中醫(yī)腫瘤科多種治療目的的實施，置管方便、安全、患者痛苦小，CVC對中醫(yī)腫瘤科患者的各種輸液治療及靜脈內(nèi)營養(yǎng)有非常大的作用。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤科；中醫(yī)；中心靜脈置管；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管；臨床應(yīng)用

[中圖分類號] R730 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0018-04

中醫(yī)腫瘤科包容了腫瘤各期（癌前病變期、圍術(shù)期、輔助治療期、鞏固和維持治療期、姑息治療期）的患者，因此中醫(yī)腫瘤科對靜脈通路的要求異?？量?，中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（peripherally inserted central catheterization，PICC）有效地保障了中醫(yī)腫瘤科中藥靜滴、化療、搶救等多項治療目的的實施。由于中心靜脈穿刺置管數(shù)有一定的技術(shù)難度，且有一定的并發(fā)癥發(fā)生，目前很多醫(yī)院的腫瘤科使用不普遍，特別是中醫(yī)腫瘤科遠(yuǎn)未發(fā)揮其應(yīng)有的作用。本院腫瘤科開展CVC技術(shù)已10年余，CVC和PICC技術(shù)已成為本科成熟的、常規(guī)的靜脈診療技術(shù)，現(xiàn)將本院中醫(yī)腫瘤科應(yīng)用CVC的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腫瘤科2011年1月～2014年11月住院患者188例，所有患者均經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤（胃癌、肺癌、腸癌、胰腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、宮頸癌、卵巢癌等），隨機分為CVC組和PICC組各94例，CVC組中，男39例，女55例，年齡34～85歲，平均（60.38±11.41）歲；PICC組中，男41例，女53例，年齡30～81歲，平均（57.57±11.78）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 穿刺置管方法

1.2.1 CVC組 CVC組行普通CVC術(shù)。常選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈。穿刺參照國內(nèi)通用方法[1]。術(shù)前檢測患者凝血功能、血小板，首先向患方說明操作步驟，告知可能的并發(fā)癥，并簽署書面知情同意書。檢查穿刺準(zhǔn)備材料，依據(jù)操作人員習(xí)慣及患者病情（特別注意穿刺血管周圍淋巴結(jié)）、配合程度選擇穿刺部位。根據(jù)選擇穿刺鎖骨下、頸內(nèi)或股靜脈等不同部位情況，調(diào)整患者體位。不同部位采用不同的穿刺點、穿刺方向及深度。碘伏消毒穿刺部位的皮膚后采用利多卡因進行局部麻醉，穿刺針進針時注射器保持一定負(fù)壓，順利回血后，判定是否為靜脈血（觀察有無血液噴出及血液的顏色），自由回抽靜脈血通暢后迅速將導(dǎo)絲穿過穿刺針引入靜脈，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲用擴皮器擴張各層，退出擴皮器的同時按壓穿刺點以防出血和導(dǎo)絲滑出，沿導(dǎo)絲迅速置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管置入血管長度11～16 cm，后拔出導(dǎo)絲，無菌注射器再次自由抽吸靜脈血證實導(dǎo)管在位通暢，推注肝素抗凝液1～2 ml，管端連接正壓無菌密閉輸液接頭，固定導(dǎo)管，無菌敷料覆蓋，并于貼膜上注明日期，便于每月更換導(dǎo)管。

1.2.2 PICC組 PICC組行經(jīng)PICC術(shù)。患者取仰臥位，選擇穿刺點（貴要靜脈、次正中靜脈、頭靜脈），置管側(cè)肢體外展90°，測量置管長度，常規(guī)進行消毒，鋪無菌巾，將導(dǎo)管裁至所需長度，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，進針后血從針尾處緩緩流出，即為穿刺針已進入血管。壓低穿刺針角度，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿?，直至?dǎo)絲在體外剩余10～15 cm，停止推送，拔出穿刺針，穿刺點注射利多卡因進行局部麻醉，持解剖刀刺入皮膚，擴大穿刺點，沿導(dǎo)絲穿入擴張器插管鞘后將導(dǎo)絲與擴張器一起拔出，從插管鞘口處置入PICC導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管進入10～15 cm時，讓患者頭轉(zhuǎn)向操作者，將下頜角貼緊鎖骨，防止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈，待導(dǎo)管置入預(yù)定長度后，接注射器抽回血，無誤后用生理鹽水進行沖管，連接接頭正壓封管并固定，行放射定位，導(dǎo)管末端應(yīng)在上腔靜脈中下1/3處。部分患者經(jīng)彩色超聲診斷儀引導(dǎo)[2]。

1.3 留置導(dǎo)管的管理

1.3.1 積極健康宣教 向患者本人及家屬介紹CVC的基本知識，使患者及家屬認(rèn)識到CVC的重要性；囑患者衣著寬松，避免劇烈運動，勿牽拉、擠壓、扭曲導(dǎo)管，不能隨意觸碰密閉輸液接頭。留心導(dǎo)管體外長度的變化，及時觀察異常情況，及時匯報醫(yī)護人員。

1.3.2 注重人文關(guān)懷 腫瘤患者需要醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)的支持同時也需要人文關(guān)懷，這就需要醫(yī)療人員關(guān)心患者的生存狀況、了解患者的心靈寄托、尊重每一位患者的生命價值、平等對待每一位患者、充分理解患者及家屬的要求，提高患者的生存質(zhì)量和價值，使患者置管期間最大程度獲益和最小程度受到傷害。

1.3.3 加強導(dǎo)管維護 專人常規(guī)護理，每日觀察其局部和全身情況。保持穿刺點及周邊皮膚清潔干燥，嚴(yán)密觀察有無紅、腫、熱、痛、滲出和分泌物等，及時處理。穿刺點皮膚護理需要根據(jù)患者不同情況選擇、更換敷料。妥善固定導(dǎo)管，尤其在更換敷料、搬運或翻動患者時；掌握正確的沖管方法。及時發(fā)現(xiàn)、規(guī)范處理置管后并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組置管成功率、置管操作時間、留置導(dǎo)管時間、置管期間患者不適感、導(dǎo)管相關(guān)性感染、誤穿動脈、堵管、脫管、氣胸、穿刺點滲血或滲液、靜脈炎等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗、方差因素分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管情況的比較

CVC組置管成功率為100.0%，PICC組為98.9%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。CVC組的置管操作時間、置管留置時間短于PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組置管期間患者不適感差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組患者置管期間主要并發(fā)癥的比較

兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性感染、堵管、脫管、氣胸的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CVC組誤穿動脈、穿刺點滲血或滲液的發(fā)生率高于PICC組，靜脈炎的發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

CVC是指任何一條靜脈穿刺插管使其尖端到達中心靜脈特別是上腔靜脈的方法[1]。CVC技術(shù)最早是由Werner Forssmann于1929年報道[3]，由于其具有操作簡單、易固定、護理方便、活動不受限制、置管時間長、輸液種類廣泛等優(yōu)點，20世紀(jì)80年代后CVC被廣泛應(yīng)用于臨床實踐，心臟手術(shù)，危重患者搶救，血流動力學(xué)監(jiān)測，胃腸外營養(yǎng)治療，長期輸液治療，大量、快速擴容，化療、高濃度、刺激性藥物治療，血液透析、血漿置換術(shù)，介入診療，外周靜脈穿刺困難等[4-7]。CVC已廣泛應(yīng)用于腫瘤科的化療、營養(yǎng)支持等治療[8-13]。本研究表明，CVC組在置管成功率、患者不適感、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管（堵塞、脫出）、氣胸等方面與PICC組無差異，而在置管所需花費的時間、靜脈炎的發(fā)生方面較PICC有明顯的優(yōu)勢。

中醫(yī)藥治療腫瘤的優(yōu)勢在于在腫瘤治療中有配合放化療減毒增效、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期等方面[14]，采用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的方法治療腫瘤為廣大腫瘤患者帶來了良好的治療效果。本院腫瘤科作為國家級中醫(yī)腫瘤重點?？?，近年來努力從藥物、非藥物等多種途徑發(fā)揮中醫(yī)藥治療腫瘤的特色優(yōu)勢，突出中醫(yī)腫瘤科的診療特點。CVC在中醫(yī)腫瘤科的應(yīng)用情況鮮見報道，CVC在中醫(yī)腫瘤科的應(yīng)用價值，體會有以下幾個方面：①辨證應(yīng)用華蟾素注射液、康萊特注射液、欖香烯乳注射液、艾迪注射液、斑蝥酸鈉注射液等中醫(yī)藥抗腫瘤特色注射劑，最常見的不良反應(yīng)是靜脈炎使患者不能堅持長期中藥靜脈治療，從而影響中醫(yī)治療效果；特別是華蟾素使用外周靜脈劑量偏小的情況下患者靜脈炎發(fā)生率亦非常高，增加了靜脈穿刺的次數(shù)及臨床工作量，而且給患者帶來了痛苦[15]，用藥量的減少亦影響了華蟾素抗腫瘤的療效。②以中醫(yī)時間學(xué)為基礎(chǔ)的時辰化療已逐漸被國際醫(yī)學(xué)界所矚目，用時間治療學(xué)的原則和方法，采取節(jié)律性給藥，從而達到降低化療藥物毒性、提高療效的目的[16]，凡依照中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)給藥者均須使用，以供連接程控輸液泵按時辰給藥，并可保證患者肢體活動、日常生活不受限制。③避免多西他賽、表柔比星、長春瑞濱、米托蒽醌等化療藥外滲到周圍組織導(dǎo)致局部組織壞死、潰瘍。④凡需持續(xù)滴注給藥者（如采用氟尿嘧啶持續(xù)靜滴者），使用CVC不影響患者平時生活，以便患者提高生存質(zhì)量。⑤輸注高滲性和高黏稠度藥物者，如20%甘露醇應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓時應(yīng)用外周靜脈易損傷靜脈且滴速不能達到要求。⑥晚期患者特別是惡液質(zhì)者、腸梗阻，行靜脈營養(yǎng)支持治療者，采用CVC以避免長期反復(fù)穿刺及對外周靜脈的刺激，保證氨基酸、脂肪乳等各種營養(yǎng)液輸注暢通。⑦普通靜脈留置針、PICC置管失敗者，CVC為最佳替代重建靜脈途徑，臨床實踐中患者因PICC未能成功置入CVC成功補救，從而使治療措施得以及時、順利進行，提高了患者的滿意度。⑧躁動不安、意識模糊者、外周靜脈無法輸液者，CVC需要患者制動的要求較PICC優(yōu)勢明顯，CVC為最佳選擇。⑨外周靜脈條件差特別是有過靜脈炎史，避免發(fā)生或加重靜脈炎，減少患者不必要的負(fù)擔(dān)；多療程中藥治療或化療患者不愿承受靜脈刺激及反復(fù)外周靜脈穿刺和上下肢體不能自主活動者，主動要求CVC者。⑩快速擴容者，腫瘤患者常合并消化道出血、大量嘔吐、高熱后大汗、重度腹瀉等嚴(yán)重失血、失液等情況，臨床上急需快速補液、輸血，此時外周靜脈很難尋找亦不能保障快速大量靜脈治療的需求；CVC可有效提供通靜脈通路、有效保護血管、減少重復(fù)靜脈穿刺、避免藥物滲漏和靜脈炎的發(fā)生、及時準(zhǔn)確地監(jiān)測中心靜脈壓、保證治療順利完成、提高醫(yī)療安全和減少護理工作量[17-18]。以上CVC在腫瘤內(nèi)科廣泛的應(yīng)用價值，可滿足中醫(yī)腫瘤科治療的多種臨床需求。

CVC是現(xiàn)階段或今后一定時期內(nèi)臨床不可替代的靜脈輸液技術(shù)[19]。CVC具有難度大、風(fēng)險高的特點，經(jīng)驗缺乏或操作不規(guī)范者將可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[20]，因此要求CVC操作者充分熟悉穿刺部位局部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前充分評估適應(yīng)證、禁忌證，術(shù)中細(xì)心操作，術(shù)后嚴(yán)格導(dǎo)管管理。鑒于CVC在中醫(yī)腫瘤科的廣泛應(yīng)用價值，應(yīng)該成為中醫(yī)腫瘤科必備技術(shù)，值得廣大中醫(yī)腫瘤科臨床醫(yī)師熟練掌握和深入應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 熊巨光，王永進，顧建儒.實用血管穿刺技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：53-56.

[2] 張軍，于繼云.超聲引導(dǎo)下行CVC在惡性腫瘤患者中的臨床應(yīng)用[J].中國實驗診斷學(xué)，2012，16（10）：1923-1924.

[3] Rugstad HE.The first to go-physicians who experimented on themselves[J].Tidsskr Nor Laegeforen，2005，125（17）：2388-2390.

[4] 譚蕾，何子林，王學(xué)鵬，等.心臟外科中心靜脈置管的護理[J].北京醫(yī)學(xué)，2013，35（7）：576-577.

[5] 祝鵬，謝靜，任暉，等.三種中心靜脈置管路徑的比較[J].心臟雜志，2013，25（4）：450-453.

[6] 謝德東，周莉娟，陳力，等.兩種穿刺入路方式中心靜脈置管術(shù)在危重癥搶救中的應(yīng)用比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2014， 35（7）：828-830.

[7] 王虹，葉樺，熊杰林.血液透析患者中心靜脈置管感染預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（15）：3755-3756.

[8] 王振穎.晚期惡性腫瘤CVC置管23例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2012，18（22）：105-106.

[9] 彭曉燕，馬靜，楊明霞，等.腫瘤患者靜脈通路管理的臨床研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（18）：145-146.

[10] 孫紅，王蕾，關(guān)欣，等.全國部分三級甲等醫(yī)院靜脈治療護理現(xiàn)狀分析[J].中華護理雜志，2014，49（10）：1232-1237.

[11] 王玉紅，張傳紅.右鎖骨下靜脈置管術(shù)在腫瘤患者的應(yīng)用體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（28）：178-179.

[12] Schiffer CA，Mangu PB，Wade JC，et al.Central venous catheter care for the patient with cancer：American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline[J].J Clin Oncol，2013，31（10）：1357-1370.

[13] 王茹，劉陽.老年腫瘤患者經(jīng)頸外周中心靜脈置管的應(yīng)用及護理[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2014，21（10）：1269-1270.

[14] 戴小軍，丁健，張曉春，等.腫瘤中醫(yī)康復(fù)治療優(yōu)勢特色探討[J].中國腫瘤，2014，23（6）：514.

[15] 尹秀芬.華蟾素所致靜脈炎的預(yù)防及護理進展[J].實用醫(yī)技雜志，2014，21（9）：973-974.

[16] 陸建偉，戴小軍，周兆飛，等.結(jié)合中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)理論IFL化療方案二線治療晚期胃腸道癌的臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41（9）：22-24.

[17] 袁小輝.深靜脈置管術(shù)在急性上消化道出血救治中的應(yīng)用及護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（4）：602-603.

[18] 李紅霞.中心靜脈置管術(shù)用于上消化道大出血125例臨床分析[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，27（2）：116-117.

[19] 黃劍.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用及進展[J].護理實踐與研究，2013，10（22）：105-107.

[20] 肖瑋，王天龍，趙磊，等.模擬訓(xùn)練在中心靜脈置管培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué)，2013，35（8）：681-683.

（收稿日期：2014-09-13 本文編輯：郭靜娟）