以P—V曲線為導(dǎo)向的肺復(fù)張策略對(duì)肺內(nèi)/外源性急性呼吸窘迫綜合征模型肺損傷的影響

曾喆+溫德良+熊旭明+金秋根

[摘要] 目的 探討以壓力-容積（P-V）曲線為導(dǎo)向的肺復(fù)張（RM）策略對(duì)肺內(nèi)/外源性急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）模型犬肺損傷的影響。 方法 健康犬24只，隨機(jī)分為肺外源性ARDS（ARDSexp）組和肺內(nèi)源性ARDS（ARDSp）組，每組12只，靜脈注射油酸復(fù)制ARDSexp模型，鹽酸灌肺復(fù)制ARDSp模型，再隨機(jī)各分為兩組，每組6只，分別采用肺保護(hù)通氣策略（LPVS）和LPVS聯(lián)合以P-V曲線為導(dǎo)向的RM（LPVS+RM）進(jìn)行機(jī)械通氣。RM采用壓力控制通氣（PCV），壓力上限為高位轉(zhuǎn)折點(diǎn)（UIP），呼氣末正壓（PEEP）為低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)（LIP）+2 cm H2O，維持時(shí)間60 s。觀察兩組肺泡灌洗液（BALF）中炎癥介質(zhì)水平；實(shí)驗(yàn)結(jié)束取肺組織行病理評(píng)分，比較各組肺損傷評(píng)分。 結(jié)果 與LVPS組相比，LPVS+RM組肺損傷評(píng)分明顯減少，BALF中炎癥介質(zhì)上升幅度明顯降低，且ARDSexp組改善程度均明顯優(yōu)于ARDSp組（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于不同原因ARDS，以P-V曲線為導(dǎo)向的RM均具有減輕肺損傷的作用，且對(duì)ARDSexp的治療效果明顯優(yōu)于ARDSp。

[關(guān)鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；肺復(fù)張；肺保護(hù)通氣策略；壓力-容積曲線

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（c）-0014-04

肺復(fù)張（recruitment maneuver，RM）在急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的治療中得到廣泛應(yīng)用，如何選擇復(fù)張壓力仍然存在很多爭(zhēng)論[1-2]。RM具有雙刃劍效應(yīng)，復(fù)張壓力過高可能導(dǎo)致氣壓傷，而復(fù)張壓力不足使得RM不充分[3]。ARDS的病因、病理生理及嚴(yán)重程度存在個(gè)體差異，因此根據(jù)患者靜態(tài)壓力-容積（P-V）曲線來指導(dǎo)RM可能更合理[4]，但其安全性如何，本研究通過復(fù)制犬肺外源性ARDS（ARDSexp）和肺內(nèi)源性ARDS（ARDSp）動(dòng)物模型，實(shí)施以P-V曲線為導(dǎo)向的RM和肺保護(hù)通氣策略（lung protective ventilation strategy，LPVS），比較其對(duì)不同原因?qū)е碌腁RDS動(dòng)物模型肺炎癥介質(zhì)和肺損傷評(píng)分的影響，評(píng)價(jià)其安全性。

1 材料與方法

1.1 材料

健康雜種犬24只，體重（18.1±4.2） kg，由廣州醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。

1.2 犬

1.2.1 ARDS模型制備 麻醉，氣管插管，呼吸機(jī)通氣。

1.2.2 ARDSexp模型 油酸（0.1 ml/kg）和20 ml生理鹽水充分混合，中心靜脈微泵注入，15 min注完。

1.2.3 ARDSp模型 鹽酸（pH 1.0）2 ml/kg，經(jīng)氣管插管注入。90 min后，查動(dòng)脈血?dú)夥治?，氧合指?shù)（PaO2/FiO2）<200 mm Hg并穩(wěn)定30 min，說明ARDS模型復(fù)制成功[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎性介質(zhì)指標(biāo) 于成模前、成模時(shí)、RM后2 h和4 h通過纖維支氣管鏡對(duì)右肺上葉注入生理鹽水，負(fù)壓回收灌洗液，要求回收率≥50%，過濾離心，收集上清液1 ml儲(chǔ)存于-70℃冰箱保存，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后所有標(biāo)本一起測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和血管性血友病因子（vWf）水平。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，各種細(xì)胞因子的檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.3.2 病理學(xué)評(píng)分 取肺組織行病理學(xué)評(píng)分，選用Smith積分法[6]，評(píng)價(jià)肺損傷的程度。對(duì)肺泡及間質(zhì)炎癥、肺水腫、肺不張、肺泡及間質(zhì)出血透明膜形成進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無損傷（0分），病變范圍<25%（1分），病變范圍25%～50%（2分），病變范圍50%～75%（3分），滿視野病變（4分），以上各項(xiàng)之和為總肺損傷評(píng)分。每只實(shí)驗(yàn)犬觀察10個(gè)高倍視野，取平均值。

1.4 動(dòng)物分組

隨機(jī)分為ARDSexp和ARDSp組，每組12只，每組再隨機(jī)各分為L(zhǎng)PVS組和LPVS+RM組，每組6只。LPVS組采用LPVS[潮氣量（VT）6 ml/kg，呼吸頻率（RR）30/min，吸入氧濃度（FiO2）為100%，呼氣末正壓（PEEP）設(shè)定為低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)（LIP）+2 cm H2O]進(jìn)行機(jī)械通氣4 h；LPVS+RM組先實(shí)施RM：壓力控制通氣（PCV），高壓力水平（Phigh）設(shè)置為高位轉(zhuǎn)折點(diǎn)（UIP），PEEP設(shè)定為L(zhǎng)IP+2 cm H2O，時(shí)間60 s。RM后繼續(xù)4 h肺保護(hù)通氣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RM對(duì)肺泡灌洗液（BALF）中炎癥指標(biāo)的影響

成模時(shí)血清的TNF-α、IL-8和vWf濃度均明顯升高，ARDSp組高于ARDSexp組；采用RM和肺保護(hù)通氣后各組TNF-α、IL-8和vWf水平仍呈上升趨勢(shì)，但上升趨勢(shì)有所減慢。通氣4 h，ARDSexp組內(nèi)比較：LPVS+RM組IL-8和vWf水平低于LPVS組（P<0.05）；ARDSp組內(nèi)比較：LPVS+RM組vWf水平低于LPVS組（P<0.01）。與ARDSp組相比，ARDSexp組IL-8和vWf水平上升幅度低于ARDSp組（P<0.05）（表1）。

2.2 RM對(duì)肺損傷評(píng)分的影響

ARDSexp組：與LPVS組相比，LPVS+RM組的肺泡炎癥、水腫程度相對(duì)較輕，肺損傷評(píng)分下降更明顯（P<0.01）；ARDSp組：與LPVS組相比，LPVS+RM組僅表現(xiàn)為肺不張程度減輕，肺損傷評(píng)分有輕度的下降（P<0.01）；與ARDSp組相比：ARDSexp組肺損傷評(píng)分的下降程度更顯著（P<0.01）（表2、圖1）。