基層醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病的診治現(xiàn)狀研究*

李思深 關(guān)軼詩 吳洲鋒 張恩東 向建軍

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的呼吸道疾病，主要是由于有害因素刺激引起的慢性氣道進(jìn)行性炎癥，多見于老年患者，有文獻(xiàn)[1]統(tǒng)計COPD目前居全球死亡原因的第四位，同時也是我國農(nóng)村患者最常見的死亡原因。COPD是一種可預(yù)防和治療的疾病，但會呈進(jìn)行性發(fā)展，因此做好此類疾病的早期診斷和治療尤為重要[2]。從目前的臨床報道及工作情況來看，COPD在基層醫(yī)院的漏診、誤診率較高，是影響此類疾病有效治療的重要因素[3]。因此筆者進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，以了解基層醫(yī)院COPD的診斷現(xiàn)狀及內(nèi)科醫(yī)師對COPD的診療認(rèn)知，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年7月-2013年6月符合COPD診斷的291例患者資料，并選取30名內(nèi)科醫(yī)師作為調(diào)查對象，包括男19名、女11名；年齡29~51歲，平均（37.6±5.5）歲；學(xué)歷包括大專5例，本科24例，碩士及以上1例；職稱包括住院醫(yī)師7例，主治醫(yī)師15例，副主任醫(yī)師6例，主任醫(yī)師2例。

1.2 方法

1.2.1 資料回顧 對291例患者的一般資料及入院、出院診斷情況進(jìn)行回顧分析，統(tǒng)計漏診、誤診率。漏診率（%）=入院經(jīng)過一段時間治療后確診為COPD的病例數(shù)/COPD總例數(shù)×100%。誤診率（%）=非COPD患者被診斷為COPD的例數(shù)/（非COPD患者被診斷為COPD的例數(shù)+非COPD患者的例數(shù)）×100%。

1.2.2 問卷調(diào)查 采用問卷調(diào)查形式了解30名內(nèi)科醫(yī)師對COPD診療知識的認(rèn)知情況，參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》及相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計問卷[4]。調(diào)查內(nèi)容包括臨床癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷手段、分級標(biāo)準(zhǔn)、吸入藥物、治療方案、加重因素等，共10道選擇題，每道題提供5個備選答案，均為單選題，統(tǒng)計正確率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用EpiData 3.1軟件統(tǒng)計以往的臨床病例資料各項指標(biāo)，雙份獨(dú)立輸入，核對無誤后進(jìn)行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析使用SPSS 19.0進(jìn)行處理，計量資料采用（s）表示，采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 COPD診斷情況 統(tǒng)計結(jié)果顯示在本院住院治療的入院或出院診斷為COPD的291例患者中，入院、出院診斷均為COPD者258例，入院診斷符合率為88.66%，誤診率為11.34%，誤診疾病分別為支氣管炎、氣胸、急性心肌梗死或心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等；入院時診斷為非COPD而出院時確診為COPD的漏診患者共26例，漏診率為10.08%，漏診者入院診斷分別為冠心病、心功能不全、支氣管哮喘等，平均確診時間（4.2±1.9）d。

2.2 COPD認(rèn)知情況 30名基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師對COPD診療知識的認(rèn)知調(diào)查結(jié)果中，17名（56.67%）正確回答COPD的主要臨床表現(xiàn)，16名（53.33%）正確回答COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，12名（40.00%）正確回答氣流受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)，9名（30.00%）正確回答COPD程度分級，8名（26.67%）正確回答常見的急性加重期誘因，9名（30.0%）正確回答穩(wěn)定期治療方案，7名（23.33%）正確回答穩(wěn)定期患者管理方法，4名（13.33%）正確回答COPD給患者的最大影響，10名（33.33%）正確回答COPD的藥物治療，10名（33.33%）正確回答COPD的治療目標(biāo)。基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師對COPD的診療知識選擇正確率前三位分別為COPD的主要臨床表現(xiàn)、COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、氣流受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別為56.67%、53.33%和40.00%，正確率最低的問題為COPD給患者的最大影響，僅為13.33%。

3 討論

COPD是可以預(yù)防和治療的疾病，美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會提出了COPD的治療目標(biāo)為防止病情進(jìn)展，緩解癥狀，提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量，積極治療合并癥，降低急性發(fā)作率及死亡率[5]。由于COPD屬于慢性進(jìn)展性疾病，因此盡早確診此類疾病對于防治工作有著重要的意義。Nannini等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD的誤診、漏診率在5%左右，這個數(shù)據(jù)在農(nóng)村等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中上升為8%左右，這說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對COPD的診斷仍存在明顯不足。從本次調(diào)查情況來看，291例COPD患者的誤診率為11.34%，漏診率為10.08%，均高于文獻(xiàn)報道水平，且平均確診時間為（4.2±1.9）d，這說明基層醫(yī)院對COPD的診斷準(zhǔn)確率較低，確診需要時間較長，延誤了患者的有效治療時機(jī)，造成治療效率的降低，因此必須重視并改進(jìn)這種現(xiàn)象。

3.1 漏診、誤診病例的臨床表現(xiàn)

3.1.1 漏診病例 在入院時診斷為非COPD而出院時確診為COPD的21例漏診患者中，入院診斷多為冠心病心功能不全、支氣管哮喘等，患者以咳嗽、咳痰、喘息、憋悶、呼吸困難、端坐呼吸等呼吸系統(tǒng)癥狀為主訴入院，伴有不同程度的發(fā)熱、胸痛胸悶、哮鳴音、紫紺、大汗淋漓、瀕死感等，缺乏與COPD鑒別的典型癥狀。

3.1.2 誤診病例 在入院時診斷為COPD而出院時被排除的過度診斷患者33例中，住院診斷分別為支氣管炎8例、氣胸5例、急性心肌梗死或心衰5例、支氣管擴(kuò)張5例、支氣管哮喘4例、其他6例。誤診患者均有明顯的呼吸困難、胸痛胸悶、端坐呼吸等癥狀，其中3例診斷為支氣管擴(kuò)張患者具有長期支氣管擴(kuò)張病史，該次發(fā)病存在受涼等確切誘因；診斷為支氣管哮喘患者呼吸困難、氣喘癥狀明顯，夜間發(fā)作頻繁；診斷為急性心肌梗死或心衰患者胸痛位于胸骨后或心前區(qū)，疼痛放射到左肩的患者2例，伴有明顯的壓榨感或瀕死感等；診斷為氣胸患者在安靜時胸痛也較為明顯，叩診可聽到明顯鼓音等。

3.1.3 確診及治療 按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會關(guān)于COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者臨床癥狀及體征，結(jié)合實驗室影像學(xué)檢查，患者具有典型咳嗽咳痰、喘息、憋悶、呼吸困難、端坐呼吸等癥狀，入院后能夠配合進(jìn)行肺功能檢查，符合FEV1/FVC<0.70診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者確診為COPD；入院后無法配合進(jìn)行肺功能檢查的患者則根據(jù)病史、癥狀、體征及血?dú)夥治龅冗M(jìn)行確診[4]。

3.2 漏診、誤診原因分析 COPD缺乏典型癥狀，在病理及表現(xiàn)上涉及到呼吸、循環(huán)、消化等多個系統(tǒng)，易和哮喘、支氣管擴(kuò)張、心肌梗死、心衰等疾病相混淆，從而造成漏診或誤診[7]。此外，COPD患者一般病程較長，在急性發(fā)病期常有明顯誘因如呼吸道感染、受涼等，隨著病情進(jìn)展咳嗽、咳痰等癥狀會進(jìn)一步加重，但呼吸困難程度卻并不一定同步進(jìn)展，對于少痰或無痰但有咳血癥狀的患者往往會考慮急性左心衰或肺栓塞，這就會導(dǎo)致漏診、誤診現(xiàn)象[8]。支氣管哮喘患者多有哮喘史以供臨床鑒別，但部分不典型哮喘則與COPD的癥狀相似，易發(fā)生混淆，此時應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史及支氣管舒張實驗進(jìn)行鑒別。氣胸是COPD常見并發(fā)癥，肺氣腫晚期患者如果咳嗽劇烈導(dǎo)致肺內(nèi)壓劇增，易導(dǎo)致肺大泡破裂引起呼吸困難，氣流受限表現(xiàn)則會影響診斷的準(zhǔn)確率[9]。

在循環(huán)系統(tǒng)疾病方面，冠心病心功能不全是與COPD發(fā)生診斷混淆的主要疾病[10]。尤其是當(dāng)患者由于急性左心衰導(dǎo)致呼吸困難時，醫(yī)師往往會因為氣流受限而首先考慮COPD，從而引發(fā)誤診。老年COPD患者多合并有糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，隨著病情進(jìn)展，患者心肌缺氧嚴(yán)重，肺動脈高壓會加劇右心室負(fù)擔(dān)，迫使室間隔左移，從而引發(fā)左心衰，這些合并癥也會由于癥狀掩蓋而導(dǎo)致漏診[11]。因此在進(jìn)行診治時醫(yī)生應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的病史、癥狀及診斷結(jié)果來進(jìn)行綜合判斷。

3.3 內(nèi)科醫(yī)生對COPD的認(rèn)知分析 近年來《慢性阻塞性肺疾病診治指南》不斷完善，對COPD的研究也更加深入，但新的方案和措施都需要內(nèi)科醫(yī)師最終貫徹執(zhí)行，因此內(nèi)科醫(yī)師對COPD的認(rèn)知水平直接影響著COPD患者的診療效果。從本次研究情況來看，COPD的診療知識選擇正確率前三位分別為COPD的主要臨床表現(xiàn)、COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、氣流受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別占56.67%、53.33%和40.00%，正確率最低的問題為COPD給患者的最大影響，僅為13.33%。按照每題1分計算，正確得1分，錯誤不得分，滿分為10分，30名醫(yī)師中個人最高得分為8分，最低為2分，以6分為及格線，個人得分及格的僅4人，占總數(shù)的13.33%。李向陽等[12]調(diào)查結(jié)果顯示，上海市社區(qū)醫(yī)生的COPD平均得分為（53.7±4.9）分（百分制），及格率為24.1%，與該結(jié)果對比，本次及格率明顯更低。這說明基層醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師對COPD的認(rèn)知存在明顯欠缺，必須實施應(yīng)對措施，以提高內(nèi)科醫(yī)師的COPD診療認(rèn)知程度。

與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血?dú)鈾z測和其他實驗室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對判斷COPD加重的嚴(yán)重程度甚為重要。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭?，是否曾出現(xiàn)過水腫及其持續(xù)時間，既往加重時的情況和有無住院治療，以及目前的治療方案等。本次加重期肺功能和動脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對值更為重要。對于嚴(yán)重COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時送醫(yī)院救治。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定COPD加重的嚴(yán)重程度。

從影響因素分析來看，造成這種現(xiàn)狀的原因主要有：（1）醫(yī)生配備不平衡，缺乏接受正規(guī)培訓(xùn)的優(yōu)秀醫(yī)生；（2）經(jīng)濟(jì)條件受限，儀器設(shè)備及新技術(shù)的引進(jìn)、外派學(xué)習(xí)考察、參加專業(yè)培訓(xùn)等方面的機(jī)會很少；（3）醫(yī)生自身的學(xué)習(xí)態(tài)度不積極，多數(shù)基層醫(yī)院醫(yī)生年齡較大，固步自封，對新知識新技術(shù)的接受能力差[13-14]。鑒于此，建議通過開展專家講座、組織培訓(xùn)等方法來進(jìn)行基層內(nèi)科醫(yī)師對COPD的認(rèn)知。聘請專家在院內(nèi)進(jìn)行COPD診療的專題講座，對COPD的臨床癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷手段、分級標(biāo)準(zhǔn)、吸入藥物、治療方案、加重因素等問題進(jìn)行深入剖析，組織全院內(nèi)科醫(yī)師到場學(xué)習(xí)?？紤]到基層內(nèi)科醫(yī)師年齡偏大，記憶力較差，再加上講座中提到的知識點(diǎn)多、時間較短，影響學(xué)習(xí)效果，因此實行多期、分階段培訓(xùn)制度[15]。安排每周進(jìn)行部分內(nèi)容的培訓(xùn)及鞏固，進(jìn)行階段考核1次/月，在一個季度內(nèi)完成整體培訓(xùn)并進(jìn)行最終考核，對培訓(xùn)效果進(jìn)行總結(jié)，將優(yōu)秀方法應(yīng)用于其他疾病知識的培訓(xùn)和整體推廣上，最終實現(xiàn)基層醫(yī)療水平的整體提高。

綜上所述，基層醫(yī)院對于COPD的漏診、誤診率較高，內(nèi)科醫(yī)師對COPD的認(rèn)知程度普遍較低，建議通過講座、培訓(xùn)等措施來改進(jìn)基層內(nèi)科醫(yī)師的疾病診療認(rèn)知水平，全面提供醫(yī)療質(zhì)量。

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