老年高血壓病的診斷與藥物治療進(jìn)展

王蘊(yùn)強(qiáng)

高血壓病在全世界都是一種常發(fā)的心血管疾病，在高血壓患者中，老年人所占比例非常大。并且隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，老年人占人口的比重會(huì)不斷增加，也就導(dǎo)致了高血壓的發(fā)病率大大增加，所以說(shuō)人口的老齡化給醫(yī)學(xué)治療上帶來(lái)了很大的困難[1]。高血壓還會(huì)導(dǎo)致很多其他的并發(fā)癥，這些病癥明顯影響了患者的正常生活，嚴(yán)重的情況下會(huì)導(dǎo)致患者死亡，近幾年，因?yàn)楦哐獕核劳龅幕颊咧饾u增多。

1 對(duì)老年高血壓病的診斷

對(duì)老年人高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)和成年人高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)是一樣的。具體方法就是測(cè)量3次老年人非同日的血壓，如果測(cè)量結(jié)果顯示收縮壓≥140 mm Hg或者舒張壓≥90 mm Hg，表明老年人患有老年高血壓。按照血壓的水平可以將血壓分為3級(jí)，按照高血壓的危險(xiǎn)因素或者其他并發(fā)癥情況可以分成4個(gè)級(jí)別的危險(xiǎn)組[2]。對(duì)于家中有高血壓病史的老年人，應(yīng)該定時(shí)去醫(yī)院檢查血壓情況。因?yàn)橥ǔＧ闆r下，如果患者的靶器官?zèng)]有受到損害，老年高血壓患者不會(huì)出現(xiàn)任何癥狀，所以早一點(diǎn)檢查出來(lái)就可以早一點(diǎn)進(jìn)行治療[3]。老年高血壓的臨床特征較多，具體介紹如下。

1.1 有很多并發(fā)癥 高血壓對(duì)于患者的危害主要就體現(xiàn)在高血壓能夠引發(fā)很多并發(fā)癥，因?yàn)殡S著病情不斷的惡化患者的血壓不斷的升高，會(huì)造成患者體內(nèi)的靶器官發(fā)生損害，最終會(huì)引發(fā)許多并發(fā)癥。并發(fā)癥的類別主要有兩個(gè)，一類與高血壓病癥本身相關(guān)的并發(fā)癥，還有一類就是與加速動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的疾病[4]。第一類的并發(fā)癥主要有：腎功能發(fā)生衰竭、心功能發(fā)生衰竭和腦出血。第二類的并發(fā)癥主要有：腦梗死、冠心病、一次性的腦出血癥狀和腎動(dòng)脈過(guò)于狹窄。據(jù)調(diào)查顯示，老年患者發(fā)生高血壓并發(fā)癥的概率明顯大于非老年人患者，患者并發(fā)癥的發(fā)生情況與患者的血壓情況密不可分，當(dāng)患者的收縮壓和舒張壓高到一定的數(shù)值時(shí)，患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率就會(huì)大大增加[5]。

1.2 患者的血壓會(huì)有很大的波動(dòng) 老年高血壓患者壓力感受器的敏感性很差，這樣就會(huì)使得患者的血壓調(diào)節(jié)功能明顯降低，最終會(huì)導(dǎo)致老年患者的血壓波動(dòng)范圍很大，特別是在以下幾種情況下老人的血壓會(huì)發(fā)生很大的波動(dòng)。（1）吃飯：一般情況下老年高血壓患者在吃完飯后發(fā)生低血壓的概率是48.8%，但是住院后的老年高血壓患者在吃完飯后低血壓發(fā)生的概率是78%，這種情況一般發(fā)生在吃完早飯后20~80 min之間，特別是飲食含有很豐富的碳水化合物后，患者的血壓會(huì)發(fā)生明顯的降低[6]。（2）直立性低血壓：老年高血壓患者如果快速由蹲位或者是臥位的狀態(tài)變?yōu)樽换蛘呤侵绷⑽唬藭r(shí)就有可能發(fā)生直立性低血壓，并且發(fā)生直立性低血壓后，患者需要很長(zhǎng)一段時(shí)間才能恢復(fù)正常，主要原因就是老年人的壓力感受器的敏感度很差。（3）白天和黑夜：正常情況下老年高血壓患者沒(méi)有明顯白天和黑夜的規(guī)律交替，但是每一天患者的血壓都會(huì)發(fā)生一定值的波動(dòng)。（4）季節(jié)變化：三分之一的老年高血壓患者的血壓會(huì)有季節(jié)性的變化規(guī)律，但是不是特別明顯。通常情況下，夏季的時(shí)候患者的血壓比較低，冬季的時(shí)候血壓比較高。老年人高血壓患者血壓波動(dòng)的范圍很大，很多情況下這種波動(dòng)范圍會(huì)影響醫(yī)生對(duì)患者的治療，特別是醫(yī)生對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行藥物治療時(shí)，需要注意患者的血壓波動(dòng)情況[7-8]。

1.3 老年人單純收縮期高血壓很常見(jiàn) 在老年人高血壓患者中，單純收縮期高血壓患者就占據(jù)了60%，并且隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，單純收縮期高血壓患者占據(jù)的比例就會(huì)越來(lái)越大，但是在混合性的高血壓中則是以青年人占了大多數(shù)比例。所以說(shuō)，老年高血壓最主要的一個(gè)特征就是單純收縮期高血壓。老年人收縮期高血壓用擴(kuò)張血管的藥劑治療很有效，但是這種治療的手段對(duì)老年人的身體危害很大，并且預(yù)后很差。實(shí)驗(yàn)表明大動(dòng)脈的順應(yīng)性只要降低了35%，患者的收縮壓就會(huì)上升25%，舒張壓就會(huì)下降差不多12%[9]。但是事實(shí)上，收縮壓能夠更加準(zhǔn)確的判斷心血管事件的發(fā)生，所以在臨床治療中收縮期的高血壓很受重視。

1.4 常見(jiàn)體位性的低血壓 老年人很容易發(fā)生直立性的低血壓，也就是說(shuō)立位收縮期血壓相比于SPB要下降差不多30 mm Hg，或者是患者的平均動(dòng)脈血壓會(huì)降低差不多10%以上。造成這一結(jié)果的原因主要有3點(diǎn)：（1）患者的動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生老化或者是硬化的改變，使得患者的壓力感受器敏感度降低，從而使得患者的植物神經(jīng)功能衰弱；（2）心肌發(fā)生老化或者是肥厚，最終使得患者心臟的應(yīng)激性和順應(yīng)性都有所降低；（3）患者體內(nèi)的血容量不足，這樣就會(huì)使得患者對(duì)于生理性的刺激反應(yīng)度大大降低。在對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行降壓治療的過(guò)程中發(fā)生直立性低血壓的幾率是30%，患者的癥狀一般是頭暈、易摔倒，這樣會(huì)對(duì)患者造成不良的影響[10-11]。所以在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該避免用甲基多巴、如哌唑嗪和柳胺芐心定等降壓藥物，注意如果是必須要使用這些藥品一定不能與利尿劑結(jié)合起來(lái)使用。

1.5 患者的腎臟和心臟功能會(huì)改變 老年人年齡比較大，本身自己的腎臟功能就會(huì)發(fā)生衰退，但是患有老年高血壓后，患者的腎功能衰退的會(huì)更加嚴(yán)重，一般情況下表現(xiàn)為患者的血尿素氮和肌酐都會(huì)升高。并且患者會(huì)出現(xiàn)蛋白尿或者是腎功能衰竭的情況，早期情況下可表現(xiàn)為患者的血液和尿液中微球蛋白數(shù)量增加[12]。一般情況下，老年人的高血壓主要是因?yàn)槭湛s壓的升高，使得患者左心室的做功或者是阻力負(fù)荷大大增加，這樣就會(huì)導(dǎo)致患者的心臟功能受到傷害，并且老年人收縮壓的增高會(huì)引發(fā)其他很多心血管疾病。

1.6 患者會(huì)出現(xiàn)假性高血壓 所謂的假性高血壓就是指老年人的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生明顯，發(fā)生硬化的肱動(dòng)脈很難被袖帶氣囊阻斷血流，這樣就會(huì)使得這種間接測(cè)量到的血壓值明顯比動(dòng)脈內(nèi)部的實(shí)際血壓值要高很多。對(duì)疑似患有假性高血壓的老年患者，應(yīng)該采取對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓的檢測(cè)，這樣才可以準(zhǔn)確測(cè)量患者的實(shí)際血壓[13]。所以說(shuō)在對(duì)老年人高血壓進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)該排除假性高血壓，對(duì)患者做進(jìn)一步準(zhǔn)確的檢查，必要情況下應(yīng)該對(duì)患者實(shí)行腎動(dòng)脈的造影檢查。

1.7 患者體液的成分會(huì)發(fā)生改變 老年高血壓患者體內(nèi)血漿腎素的活性會(huì)有所降低，所以一般情況下都呈現(xiàn)出低腎素型的高血壓，患者體內(nèi)的β受體的反應(yīng)性會(huì)發(fā)生明顯的降低，運(yùn)動(dòng)時(shí)患者的心率會(huì)大大增快[14]。當(dāng)β受體對(duì)于藥物治療有所阻斷時(shí)，患者的心率減慢的效應(yīng)也會(huì)有所降低。

1.8 治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)很多困難 治療老年高血壓的難度要比治療一般的高血壓難度要大，因?yàn)槔夏甑母哐獕夯颊咧醒獕旱乃經(jīng)]有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)范圍的就占總數(shù)的58%，并且絕大部分是屬于收縮期的高血壓。當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合藥物治療時(shí)，患者的舒張壓以及收縮壓會(huì)達(dá)到正常范圍值的90%和60%[15]。但是相比較于舒張壓，收縮壓是很難控制的，但是收縮壓又是老年高血壓中主要因素，所以說(shuō)目前對(duì)于單純處于收縮期高血壓的患者治療還有很大的困難。

2 如何治療老年人高血壓

目前對(duì)于老年高血壓患者的治療主要分為4個(gè)方面：（1）干預(yù)并發(fā)癥的發(fā)生；（2）對(duì)存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制；（3）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)；（4）對(duì)患者進(jìn)行藥物治療。近些年來(lái)，很多研究表明對(duì)于老年高血壓應(yīng)該采取一種積極向上的態(tài)度，沒(méi)有什么特別的情況不對(duì)患者實(shí)行降壓措施。

2.1 治療的目標(biāo) 目前治療認(rèn)為，老年高血壓降壓的最終目標(biāo)為收縮壓處于140~150 mm Hg之間，患者舒張期的血壓值應(yīng)該處于小于90 mm Hg但是又不能低于65~70 mm Hg之間。試驗(yàn)表明，過(guò)度對(duì)患者進(jìn)行降壓治療可能會(huì)使患者發(fā)生心肌梗塞死的危險(xiǎn)性增加[16]。目前最高權(quán)威的高血壓研究表明，最佳的血壓值是130/80 mm Hg，處于此時(shí)的血壓值發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性最低。所以說(shuō)對(duì)于老年高血壓患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，應(yīng)該充分考慮患者治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)、目標(biāo)、降壓藥的有效性以及安全性。除此以外，根據(jù)患者的生理特征制定一整套治療方案也必不可少。

2.2 治療的意義 以前傳統(tǒng)的治療觀念總是認(rèn)為，隨著患者年齡的增加，患者收縮壓升高是一種良性的表現(xiàn)，這一觀念使得許多老年高血壓患者不去醫(yī)院進(jìn)行治療。但是近些年來(lái)，很多科學(xué)研究表明，普通的降壓藥品對(duì)于處于收縮期高血壓的患者或者是混合型高血壓的患者有一定的作用，能使得心血管疾病致死事件大大減少。相比較于非老年高血壓患者，老年人高血壓更加難以治療，發(fā)生心血管致死事件的危險(xiǎn)性更加大，對(duì)患者進(jìn)行降壓治療的效果也更加明顯。所以說(shuō)對(duì)于老年高血壓應(yīng)該采取一種積極的態(tài)度，早發(fā)現(xiàn)，早治療，這樣能夠減少老年高血壓患者痛苦，死亡的幾率也會(huì)相應(yīng)地減少。

2.3 正確使用降壓藥 降壓藥有很多種，每一種的特點(diǎn)都不一樣，正確使用降壓藥是治療高血壓病癥中至關(guān)重要的因素。下面就總結(jié)了使用降壓藥時(shí)一些原則。（1）使用降壓藥時(shí)應(yīng)當(dāng)先從小劑量開(kāi)始，不能一開(kāi)始就使用很大的劑量，這樣可以減少降壓藥的副作用。如果采用單個(gè)藥品進(jìn)行治療時(shí)有一定效果，但是血壓控制效果不是很理想，此時(shí)就可以增加藥物的服用劑量。（2）在選擇降壓藥時(shí)應(yīng)該盡量選擇長(zhǎng)效藥劑進(jìn)行一整天的治療。但是如果患者的血壓波動(dòng)值很大，就可以將長(zhǎng)效制劑結(jié)合短效制劑一起使用，以此來(lái)達(dá)到好的降壓效果。（3）在選擇聯(lián)用藥物時(shí)，一定要注意合理選擇，從而使得聯(lián)用藥物能達(dá)到最大化的降壓效果，并且使得藥品的副作用很小[17]。

2.4 治療的方法 目前的治療方法主要就是兩種，一種是藥物治療，一種是非藥物治療，下面就具體探討一下這兩方法的具體使用情況。

2.4.1 藥物治療

2.4.1.1 利尿劑 利尿劑是目前使用非常廣泛的一種藥物，它能夠通過(guò)排鈉，從而減少細(xì)胞外液容量，降低外周血管的阻力，最終達(dá)到降壓的效果。利尿劑的不良反應(yīng)主要就是可能會(huì)影響患者的血尿酸、血糖和血脂的代謝，特別是在大量使用這一藥品時(shí)就很有可能發(fā)生這種情況，所以在使用利尿劑時(shí)一般都推薦少量使用[18]。

2.4.1.2 β受體阻斷藥 β受體阻斷藥能夠有效降低患者的血壓，顯著減少心腦血管疾病的發(fā)病率以及死亡率。但是這種藥物能夠抑制患者心率和心臟的傳導(dǎo)功能，因此這種藥品的使用會(huì)受到一定的限制，并且長(zhǎng)期使用這種藥物的患者不能夠突然停藥。

2.4.1.3 鈣離子拮抗藥 鈣離子拮抗藥的降壓作用主要是減少細(xì)胞外液的鈣離子進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)，從而降低患者血管的收縮反應(yīng)能力。同時(shí)鈣離子拮抗劑還能夠減少血管緊張素以及腎上腺素收縮血管的效應(yīng)，最終會(huì)減少腎小管重新吸收鈉的能力。鈣離子拮抗劑一般都是用于老年高血壓的治療當(dāng)中。

2.4.1.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 這種藥品降壓的作用主要是，抑制組織周圍的緊張素發(fā)生轉(zhuǎn)換，使得生成血管緊張素的量減少，藥品的降壓效果起作用時(shí)很慢，但是藥品的效果確實(shí)逐漸增強(qiáng)。在服用這種藥3~4周時(shí)，藥品會(huì)達(dá)到最大的作用。藥品運(yùn)用于老年高血壓的治療過(guò)程中，可以減少患者的蛋白尿并且改善患者的胰島素抵抗，對(duì)于糖尿病、肥胖、心臟或者是腎器官受損的高血壓患者有很好的治療效果[19]。

2.4.1.5 血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗藥（ARB）這是一種最近推出來(lái)的新型藥品，在臨床上治療時(shí)主要是將氯沙坦和纈沙坦聯(lián)合起來(lái)使用。血管緊張素Ⅱ在患者高血壓病的發(fā)病過(guò)程中起著主要的作用，但是ARB能夠抑制血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，因此這類的藥品能夠很好地控制血管緊張素的產(chǎn)生系統(tǒng)。這種藥品有一個(gè)最大的特點(diǎn)就是，直接與這種藥物相關(guān)的不良反應(yīng)非常少，刺激性很小，患者用這種藥進(jìn)行持續(xù)治療時(shí)會(huì)有很高的依從性。

2.4.1.6 中藥治療 治療高血壓的過(guò)程中，除了一些西方的藥物能夠很好地降壓以外，中藥也能夠有一定的降壓效果，像脈君安就能夠治療高血壓。但是中藥的效果很慢，所以一般情況下很少有人會(huì)采用中藥的方法治療高血壓。

2.4.2 非藥物治療 對(duì)患者實(shí)行非藥物治療主要就是對(duì)患者進(jìn)行心理治療以及生活習(xí)慣的改變，減少一些不利于患者身體健康的習(xí)慣和行為，從而使得患者血壓降低，減少患者發(fā)生其他心血管事件的概率。具體的治療手段就是以下幾種：（1）控制患者的體重指數(shù)在24以下，因?yàn)楦哐獕夯颊叩捏w重指數(shù)一旦減少10%，就可能使得患者的糖尿病、左心室肥厚和胰島素的抵抗能力有所改善。（2）合理控制患者的飲食，在患者平時(shí)的飲食過(guò)程中，減少患者鈉鹽的攝入量，并且減少患者食物里面的脂肪量，適當(dāng)給患者補(bǔ)充一些好的蛋白質(zhì)。（3）給患者補(bǔ)充鉀和鈣鹽，讓患者每天多吃蔬菜，多喝牛奶。（4）減少患者平時(shí)飲食中脂肪的攝入量，并且限制患者飲酒。飲食中的脂肪控制在25%以下，患者每日飲酒應(yīng)該少于30 mL。有研究顯示，少量的飲酒可以減少冠心病的發(fā)生，但是高血壓患者是不能飲酒的，因?yàn)榫婆c患者的血壓水平呈正相關(guān)。（5）讓患者適當(dāng)進(jìn)行一些有氧運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能夠改善胰島素的抵抗能力并且減少患者的體重，穩(wěn)定患者的血壓水平，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)可以根據(jù)患者的年齡選擇好的運(yùn)動(dòng)方式[20]。

3 如何提高治療效果

高血壓病癥是一種終身的疾病，很難在短時(shí)間內(nèi)就全部治愈，所以說(shuō)高血壓病一般情況下都需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的治療。但是老年高血壓不同于一般的高血壓，所以在對(duì)老年高血壓進(jìn)行治療時(shí)要注意其特殊性，切記不能急速讓老年人血壓下降或者是使得患者血壓大幅度波動(dòng)，以避免患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死等癥狀。還有就是老年人因?yàn)槟挲g很大所以腎功能發(fā)生了一定的衰竭，并且體內(nèi)的敏感度也是很差。因此，對(duì)患者進(jìn)行降壓藥治療時(shí)，應(yīng)該從很小的劑量開(kāi)始。又因?yàn)槔夏耆撕苋菀装l(fā)生直立性的低血壓或者是餐后的低血壓，所以對(duì)于老年高血壓患者實(shí)行藥物治療時(shí)應(yīng)該避免使用強(qiáng)利尿劑。如果患者會(huì)發(fā)生餐后低血壓狀況，則應(yīng)該減少患者降壓藥的用量。并且在對(duì)老年人實(shí)行藥物治療時(shí)應(yīng)當(dāng)以長(zhǎng)效藥劑的治療為主，因?yàn)殚L(zhǎng)效藥劑不僅能夠提高治療時(shí)候的依從性，而且還能夠平穩(wěn)降壓，保護(hù)患者的靶器官。同時(shí)聯(lián)合用藥能夠增加藥品的降壓作用，還可以消除不良反應(yīng)。目前已經(jīng)被證實(shí)可以聯(lián)合起來(lái)使用的藥品組合有：利尿劑和ARB；利尿劑和β受體拮抗劑；ACEI和鈣拮抗劑等。在采取聯(lián)用藥物進(jìn)行治療時(shí)，要注意每種藥品選取常規(guī)用量的二分之一，對(duì)患者的血壓進(jìn)行仔細(xì)的觀察，有必要的時(shí)候可以增加藥品的用量，從而以達(dá)到最好的降壓效果。

4 小結(jié)

高血壓是一種很常見(jiàn)的疾病，能夠引發(fā)許多危害老年身體健康的并發(fā)癥，并且這種病會(huì)對(duì)老年人的生活質(zhì)量造成很大的影響，老年高血壓治療起來(lái)比一般的高血壓要復(fù)雜很多，由于老年人的年齡很大，每個(gè)患者身體的各項(xiàng)功能發(fā)生衰退的情況不一樣，這樣就使得對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行治療時(shí)，要根據(jù)每一個(gè)患者不同的身體狀況制定不同的治療方案?，F(xiàn)在隨著人口的逐漸老齡化，老年人高血壓患者越來(lái)越多，對(duì)老年高血壓診斷和藥物治療有一定的了解，是每個(gè)人都必須具備的知識(shí)。本文通過(guò)對(duì)老年高血壓診斷和藥物治療的具體描述，分析了目前老年高血壓治療的發(fā)展情況，同時(shí)也希望各個(gè)醫(yī)院部門能夠?qū)夏旮哐獕褐匾暺饋?lái)，減少老年人因?yàn)槔夏旮哐獕涸斐傻乃劳鰯?shù)量。

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