右側(cè)額葉低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥的meta分析☆

魯亞杰夏麟武圣君

·論 著·

右側(cè)額葉低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥的meta分析☆

魯亞杰*夏麟*武圣君*

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)右側(cè)額葉低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療抑郁癥的療效。方法檢索PubMed、Web of Science、CBM、CNKI、VIP數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)低頻rTMS刺激右側(cè)額葉背外側(cè)皮質(zhì)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）治療抑郁癥的臨床隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trials，RCT）。采用RevMan 5.2軟件，根據(jù)對(duì)照組刺激方法的不同，分別以無(wú)效刺激及高頻rTMS為對(duì)照，對(duì)治療應(yīng)答率進(jìn)行meta分析。結(jié)果納入以無(wú)效刺激為對(duì)照的RCT研究9項(xiàng)，其中低頻rTMS組156例抑郁癥患者，無(wú)效刺激組162例，meta分析顯示低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC治療抑郁癥，其治療應(yīng)答率相比無(wú)效刺激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR=2.15（95%CI：1.57～2.95，P＜0.01）；納入以高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC為對(duì)照的RCT研究11項(xiàng)，其中低頻rTMS組178例患者，高頻rTMS組200例，meta分析表明兩組間應(yīng)答率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.80，95%CI：0.63～1.02，P=0.07）。結(jié)論低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC治療抑郁癥有效，但相比高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC方法而言，不具有療效優(yōu)勢(shì)。

抑郁癥 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 Meta分析

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial mag?netic stimulation，rTMS）作為一種非侵入治療抑郁癥的方法，近年來(lái)引起了臨床科研工作者的廣泛關(guān)注。關(guān)于大腦皮層功能的研究表明，抑郁癥患者左右側(cè)額葉背外側(cè)皮質(zhì)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）功能失衡，通常左側(cè)功能異常減弱而右側(cè)功能異常增強(qiáng)[1]。有研究證實(shí)高頻刺激可以增加興奮，低頻刺激可以抑制興奮[2]。因此高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC或低頻rTMS刺激右側(cè)DLP?FC有望糾正這種失衡而達(dá)到治療抑郁癥的目的。目前大量臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)高頻rTMS刺激對(duì)抑郁癥的療效，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）也于2008年正式批準(zhǔn)采用10 Hz高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC治療抑郁癥。而關(guān)于低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC的研究報(bào)道相對(duì)較少，其療效也不夠明確。本研究通過(guò)收集已有證據(jù)進(jìn)行meta分析，綜合評(píng)估低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC治療抑郁癥的療效，及其與高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC方法的療效差異。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)類型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且至少為單盲設(shè)計(jì)；②研究對(duì)象為抑郁癥患者，診斷以《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition，DSM-Ⅳ）或《中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD）為標(biāo)準(zhǔn)，且抑郁量表評(píng)分符合抑郁癥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)其他嚴(yán)重精神或軀體疾??；③干預(yù)措施為低頻rTMS組接受右側(cè)DLPFC低頻（≤1 Hz）rTMS，對(duì)照組接受無(wú)效刺激或左側(cè)DLPFC高頻（≥10 Hz）rTMS；④結(jié)局指標(biāo)為漢密頓抑郁評(píng)分量表（Hamilton depression scale，HAMD）、蒙哥馬利抑郁評(píng)分量表（Montgomery-Asberg de?pression rating scale，MADRS）或貝克抑郁自評(píng)量表（Beck depression inventory，BDI）評(píng)價(jià)治療效果，量表改善30%以上視為治療應(yīng)答。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)信息不完整或數(shù)據(jù)有誤；②重復(fù)文獻(xiàn)選取方法學(xué)質(zhì)量較高者；③組間基線資料（年齡、性別、抑郁量表評(píng)分等）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 文獻(xiàn)檢索檢索發(fā)表于1995年至2015年2月的文獻(xiàn)。英文文獻(xiàn)檢索PubMed、Web of Science（SCI）數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞為repetitive transcranial mag?netic stimulation、rTMS、depression、frequency；中文文獻(xiàn)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索詞為抑郁癥、經(jīng)顱磁刺激、rTMS。對(duì)所檢文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)展檢索，以減少漏檢。

1.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用改良Jadad量表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量[3]：①隨機(jī)序列產(chǎn)生合理；②隨機(jī)方案隱藏；③盲法；④退出與失訪描述清楚。質(zhì)量評(píng)價(jià)1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過(guò)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型對(duì)應(yīng)答率及退出率進(jìn)行meta分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)值為相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及其95%CI。對(duì)于納入文獻(xiàn)可能產(chǎn)生的偏倚，采用漏斗圖進(jìn)行評(píng)定。敏感性分析選取高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果檢索獲得英文文獻(xiàn)810篇，中文文獻(xiàn)363篇。經(jīng)篩選，最終納入17篇：以無(wú)效刺激為對(duì)照的研究文獻(xiàn)9篇，其中英文8篇，中文1篇；以高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC為對(duì)照的研究文獻(xiàn)11篇，均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入與排除情況如圖1。

2.2 以無(wú)效刺激為對(duì)照的meta分析結(jié)果

2.2.1 納入研究的特征 以無(wú)效刺激為對(duì)照的9項(xiàng)研究共納入研究對(duì)象318例，其中低頻rTMS組156例，無(wú)效刺激組162例。各研究特征如表1。

2.2.2 應(yīng)答率的meta分析 低頻rTMS組156例患者中治療應(yīng)答76例，應(yīng)答率48.7%；無(wú)效刺激組162例患者中治療應(yīng)答35例，應(yīng)答率21.6%。納入各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=13.40，P=0.10，I2=40%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC治療抑郁癥，治療應(yīng)答率高于無(wú)效刺激組（RR=2.15，95%CI：1.57～2.95），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.48，P＜0.01）。漏斗圖基本對(duì)稱，可認(rèn)為研究結(jié)果偏倚較小。見(jiàn)圖2。

2.2.3 退出率的meta分析 3項(xiàng)研究描述有研究對(duì)象退出，對(duì)退出率進(jìn)行meta分析。各研究間同質(zhì)（χ2=0.12，P=0.94，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。低頻rTMS組退出5例患者，無(wú)效刺激組退出13例，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.49，95%CI：0.20～1.20，Z=1.57，P=0.12）。

2.2.4 敏感性分析 選取納入文獻(xiàn)中的7篇高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=9.60，P=0.14，I2=38%），故選取固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC治療抑郁癥有效（Z=1.57，P=0.12），低頻rTMS組治療應(yīng)答率高于無(wú)效刺激組（RR=2.01，95%CI：1.44～2.79）。

2.3 以高頻rTMS刺激為對(duì)照的meta分析結(jié)果

2.3.1 納入研究特征 以高頻rTMS刺激左側(cè)DLP? FC為對(duì)照的11項(xiàng)研究共納入研究對(duì)象378例，其中低頻rTMS組178例，高頻rTMS組200例。各研究特征見(jiàn)表2。

2.3.2 應(yīng)答率的meta分析 低頻rTMS組178例患者中治療應(yīng)答67例，應(yīng)答率37.6%；高頻rTMS組200例患者中治療應(yīng)答88例，應(yīng)答率44.0%。納入的研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（χ2=4.06，P=0.94，I2= 0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC的治療應(yīng)答率與高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR= 0.80，95%CI：0.63～1.02，Z=1.81，P=0.07）。漏斗圖對(duì)稱性良好，認(rèn)為研究結(jié)果偏倚較小。見(jiàn)圖3。

2.3.3 退出率的meta分析 3項(xiàng)研究描述有研究對(duì)象退出，提取退出數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。各研究間同質(zhì)（χ2=0.43，P=0.81，I2=0%），以固定效應(yīng)模型分析。低頻rTMS組退出1例患者，高頻rTMS組退出3例，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.69，95%CI：0.14～3.55，Z=0.44，P=0.66）。

圖1 文獻(xiàn)納入與排除流程圖

2.3.4 敏感性分析 選取11篇文獻(xiàn)中的8篇高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，研究同質(zhì)（χ2=1.75，P=0.97，I2=0%），采用固定模型分析。結(jié)果顯示低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC與左側(cè)高頻rTMS相比，治療應(yīng)答率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.88，95%CI：0.67～1.17，Z=0.87，P=0.38）。

表1 以無(wú)效刺激為對(duì)照的納入研究特征

3 討論

抑郁癥的腦功能障礙主要表現(xiàn)在參與正性情緒調(diào)節(jié)的左側(cè)DLPFC和參與負(fù)性情緒調(diào)節(jié)的右側(cè)DLPFC發(fā)生功能紊亂。有研究證實(shí)rTMS可以激活抑郁癥患者的DLPFC，高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC或低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC均有可能通過(guò)調(diào)節(jié)腦功能紊亂達(dá)到治療抑郁癥的效果[21]。目前國(guó)外已有多項(xiàng)meta分析證實(shí)高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC治療抑郁癥的療效。但關(guān)于低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC的研究較少，且多為小樣本研究，其療效尚未明確。2013年Chen等[22]納入7項(xiàng)研究對(duì)上述兩種方法的療效進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示高、低頻rTMS療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但受限于小樣本量原因，此結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。

本研究關(guān)注低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC治療抑郁癥的療效，納入以無(wú)效刺激為對(duì)照的RCT研究9項(xiàng)，以高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC為對(duì)照的研究11項(xiàng)。由于rTMS研究難以做到雙盲，因此大多數(shù)研究設(shè)計(jì)僅為單盲。Meta分析顯示，低頻rT?MS刺激右側(cè)DLPFC治療抑郁癥，其治療應(yīng)答率與無(wú)效刺激相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=2.15，95%CI：1.57～2.95）；與高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC方法相比，二者應(yīng)答率差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.80，95%CI：0.63～1.02）。對(duì)納入文獻(xiàn)退出率進(jìn)行meta分析，低頻rTMS組與對(duì)照患者的退出率的不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果提示低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC是治療抑郁癥的一種有效方法，并且其療

效與高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC方法相當(dāng)。以無(wú)效刺激為對(duì)照的9項(xiàng)RCT研究中，6項(xiàng)顯示低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC治療抑郁癥的療效與無(wú)效刺激無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。出現(xiàn)這種結(jié)果一方面是因?yàn)檠芯繕颖玖窟^(guò)小，更重要的是因?yàn)橐钟舭Y具有異質(zhì)性，對(duì)于不同類型和不同階段的抑郁癥患者，采取的治療方案也應(yīng)有所區(qū)別?，F(xiàn)階段rTMS治療的有效性有限，因此臨床應(yīng)用rTMS需要做到精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化，這就要求對(duì)刺激部位、治療周期、刺激頻率等參數(shù)進(jìn)行深入研究。

表2 以高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC為對(duì)照的納入研究特征

續(xù)表2

圖2 低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC與無(wú)效刺激對(duì)照應(yīng)答率的meta分析森林圖及漏斗圖

圖3 低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC與高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC對(duì)照應(yīng)答率的meta分析森林圖及漏斗圖

安全性較高是rTMS治療的重要特征。研究顯示，與高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC相比，低頻刺激右側(cè)DLPFC的安全性更高，不易誘發(fā)抽搐，也更容易被患者接受[23]。也有一些研究報(bào)道低頻rTMS與文拉法辛、舍曲林等抗抑郁藥物合并治療，能夠提前藥物起效時(shí)間，增強(qiáng)藥物療效[24]，但rTMS治療是否需要結(jié)合藥物還未有定論。臨床合理應(yīng)用低頻rTMS還需更多大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的高質(zhì)量臨床研究提供依據(jù)。本研究存在局限性：①研究納入樣本量較??；②各研究的特征存在一定差異，刺激儀器、刺激強(qiáng)度、治療期間服藥情況等不完全一致；③以量表評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)，納入文獻(xiàn)采用的量表不一，其效度有一定差異。因此本研究所得結(jié)論還需深入驗(yàn)證。

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Efficacy of low-frequency rTMS to the right frontal cortex for depression：a meta-analysis.

LU Yajie,XIALin,WU Shengjun.School of Psychology,The Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China.Tel: 029-84774826.

ObjectiveTo systematically assess the efficacy of the low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)to the right frontal cortex for depression.MethodsClinical randomized controlled trials(RCT)studies about low-frequency rTMS to the right dorsolateral prefrontal cortex(DLPFC)for depression were collected from database such as PubMed,SCI,CBM,CNKI,and VIP.The meta-analysis using the software of RevMan 5.2 was conducted to com?pare the response rate of low-frequency rTMS to the right DLPFC with sham stimulation and high-frequency rTMS to the left DLPFC,respectively.ResultsNine RCT studies with 156 patients in low-frequency rTMS group and 162 patients in sham stimulation group were included.Meta-analysis showed that low-frequency rTMS to the right DLPFC significantly improved response rate compared with sham stimulation（RR=2.15，95%CI：1.57～2.95，P＜0.01）.Eleven RCT studies with 178 patients in low-frequency rTMS group and 200 patients in high-frequency group were included.There was no significant difference in response rate between the two groups（RR=0.80，95%CI：0.63～1.02，P=0.07）.ConclusionThe efficacy of low-frequency rTMS to the right frontal cortex for depression is significant but the efficacy is not superior in comparison with the high-frequency rTMS to left DLPFC.

Depression Transcranial magnetic stimulation Meta-analysis

R749.4

A

2015-02-04）

（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.06.005

☆ 國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81401134）；陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展項(xiàng)目（編號(hào)：2013KJXX-90）

* 第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)心理系（西安710032）