冠脈介入術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值偽差原因分析及其護(hù)理對(duì)策

孫道聰,吳俐玲,胡茂能

(安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院，合肥市第三人民醫(yī)院影像中心, 安徽 合肥　230022)

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冠脈介入術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值偽差原因分析及其護(hù)理對(duì)策

孫道聰,吳俐玲,胡茂能

(安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院，合肥市第三人民醫(yī)院影像中心, 安徽 合肥230022)

摘要:目的 探討冠脈介入術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)出現(xiàn)偽差的原因及針對(duì)性護(hù)理措施的應(yīng)用效果。方法回顧性分析2010年1月—2014年1月該院經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的患者379例，按照護(hù)理方法不同分為護(hù)理干預(yù)組和對(duì)照組。護(hù)理干預(yù)組200例患者，采用針對(duì)消除監(jiān)測(cè)數(shù)值誤差的特殊護(hù)理干預(yù)措施；對(duì)照組179例患者，采用常規(guī)監(jiān)測(cè)措施。比較兩組患者術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值誤差率的差異,分析誤差產(chǎn)生的原因，同時(shí)對(duì)相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)歸納。結(jié)果護(hù)理干預(yù)組術(shù)中共2例患者出現(xiàn)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)誤差，誤差率為1.0%(2/200);對(duì)照組共18例患者出現(xiàn)偽差，誤差率為10.1%(18/179)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.497,P=0.000)。結(jié)論術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)是冠脈介入治療中重要措施，但容易出現(xiàn)偽差，積極地護(hù)理干預(yù)可以顯著減少冠脈介入術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值偽差的出現(xiàn)率。

關(guān)鍵詞：有創(chuàng)血壓；誤差；護(hù)理

冠心病又稱缺血性心臟病，已成為最常見(jiàn)的心血管疾病之一，有創(chuàng)測(cè)壓是冠心病介入治療中較為準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測(cè)方法，其直接感知血液內(nèi)的壓強(qiáng)，造影導(dǎo)管直接置于動(dòng)脈血管內(nèi)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)連接延長(zhǎng)管，傳感器及檢測(cè)儀，傳感器將導(dǎo)管內(nèi)液體壓轉(zhuǎn)換為電信號(hào)輸入檢測(cè)儀，將其轉(zhuǎn)換成數(shù)字和波形顯示于屏幕上[1]?？梢赃B續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓[2]，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管、串聯(lián)三通、壓力連接導(dǎo)管、傳感器和生理記錄儀組成，可為心血管疾病介入治療的成功提供重要依據(jù)[3-4]。但實(shí)際工作中常出現(xiàn)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)誤差的現(xiàn)象，本研究回顧性分析我院2010年1月—2014年1月間實(shí)施的冠脈介入手術(shù)379例患者資料，旨在分析出現(xiàn)偽數(shù)值的原因并對(duì)相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)歸納，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部患者共379例，其中男205例，女 174例，年齡35～87歲，平均年齡67.5歲。2012年1月之前患者未進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，設(shè)為對(duì)照組，共179例患者；2012年1月之后患者均進(jìn)行針對(duì)消除有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)偽數(shù)值的護(hù)理干預(yù)措施，設(shè)為護(hù)理干預(yù)組，共200例患者。兩組患者在性別、年齡、穿刺部位、手術(shù)時(shí)間等方面無(wú)差異，具備臨床可比性，見(jiàn)表1。

表1　 兩組患者基線資料比較

1.2儀器介入儀器使用GE 品牌DSA(型號(hào)：Innova3100-IQ)，有創(chuàng)血壓壓力傳感器為浙江海圣產(chǎn)品(型號(hào)：DBPT-0103)，有創(chuàng)血壓及無(wú)創(chuàng)血壓使用GE監(jiān)護(hù)儀，雙屏幕介入室和控制室同步監(jiān)測(cè)。

1.3操作方法患者平臥于DSA床上，首先測(cè)量無(wú)創(chuàng)血壓，采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶，袖帶纏繞松緊度以纏繞后可伸入兩橫指為準(zhǔn)[5],將袖帶傳感器與監(jiān)護(hù)儀NBP端口相連接，所有患者術(shù)前均測(cè)量雙側(cè)上肢血壓兩次并取其平均值進(jìn)行比較，雙側(cè)上肢血壓平均值差異均≤3 mmHg，以排除患者雙側(cè)血壓差異形成的假陽(yáng)性。設(shè)定有創(chuàng)血壓收縮壓低于無(wú)創(chuàng)血壓收縮壓20 mmHg為有創(chuàng)血壓偽數(shù)值。穿刺側(cè)肢體的對(duì)側(cè)上肢綁縛袖帶,進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),設(shè)定5 min自動(dòng)監(jiān)測(cè)。血管穿刺成功后置入動(dòng)脈鞘管，將三連三通、壓力延長(zhǎng)管、與壓力傳感器緊密連接，將管內(nèi)注滿生理鹽水，排氣，排氣時(shí)將排氣口向上，確保氣體排出，傳感器與空氣相通調(diào)零，觀看顯示屏有創(chuàng)血壓紅直線與零位置線重疊，數(shù)字是“0”，即調(diào)零成功。

在導(dǎo)管插入動(dòng)脈后，拔出導(dǎo)絲，沒(méi)有注射藥物時(shí)，顯示的壓力波形和血壓值反應(yīng)導(dǎo)管口處動(dòng)脈壓力。一般情況下有創(chuàng)法測(cè)得的收縮壓比無(wú)創(chuàng)法要高，測(cè)得的舒張壓比無(wú)創(chuàng)法要低[6-7]，也有研究當(dāng)患者血壓較高時(shí)有創(chuàng)血壓值高于無(wú)創(chuàng)血壓，血壓較低時(shí)有創(chuàng)血壓值低于無(wú)創(chuàng)血壓值[8]。有數(shù)據(jù)顯示有創(chuàng)血壓收縮壓比無(wú)創(chuàng)血壓收縮壓高約12 mmHg[5,9]，舒張壓兩種測(cè)法臨床沒(méi)有統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。為了容易判斷有創(chuàng)血壓偽數(shù)值，有創(chuàng)血壓收縮壓在患者心率平穩(wěn)時(shí)低于無(wú)創(chuàng)收縮壓20 mmHg設(shè)定為偽數(shù)值。

1.4護(hù)理干預(yù)措施針對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的有創(chuàng)血壓偽數(shù)值，我科總結(jié)制定規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)措施。(1)傳感器擺放。護(hù)理對(duì)策是將壓力傳感器置于右心房水平，即患者腋中線與第4肋交點(diǎn)處[2]。監(jiān)測(cè)過(guò)程中經(jīng)常查看檢查零點(diǎn)位置和傳感器擺放水平位置，尤其是在患者體位或者傳感器位置發(fā)生變化時(shí)。若操作DSA床或病人變動(dòng)體位，要及時(shí)將傳感器重新擺放。將傳感器相對(duì)固定放置在DSA床上一特定的位置，保證導(dǎo)聯(lián)線足夠游離長(zhǎng)度，這樣一般不會(huì)因移動(dòng)DSA床導(dǎo)致傳感器移位。(2)系統(tǒng)校零。護(hù)理對(duì)策為打開(kāi)壓力傳感器連接開(kāi)關(guān)與大氣相通，傳感器充滿生理鹽水，與大氣相通后調(diào)零，然后觀察顯示屏有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)光掃描線是否已在定標(biāo)的顯示位置上顯示出與零壓力線完全重合的直線，等到壓力數(shù)字恢復(fù)到零，表示調(diào)零成功，此時(shí)傳感器已具備了周圍大氣壓參考值，借此可以精確測(cè)量血管內(nèi)壓力情況，關(guān)閉空氣開(kāi)關(guān)。如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，4 h校零一次[2]，特別是手術(shù)醫(yī)師撤下三連三通后再連接時(shí)建議再次校準(zhǔn)調(diào)零。(3)連接管及傳感器排氣、接口緊密等措施。壓力連接管不超過(guò)120 cm，使用過(guò)程中，應(yīng)妥善固定連接管，防止導(dǎo)管受壓或扭曲，應(yīng)使三通開(kāi)關(guān)保持在正確的方向[10]。如可能是傳感器內(nèi)有氣泡影響測(cè)壓數(shù)值，請(qǐng)示術(shù)者暫停手術(shù)，重新將連接管及傳感器進(jìn)行沖管、排氣后調(diào)零。排氣時(shí)需將排氣口向上，利于排盡空氣，對(duì)于時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，最好中途再排氣一次，將溶解聚集的氣泡排出。將傳感器與導(dǎo)聯(lián)線固定在DSA床邊，監(jiān)護(hù)儀靠近DSA床，保證移動(dòng)DSA床不至帶動(dòng)接口松動(dòng)，同時(shí)，護(hù)士在床邊巡視、操作時(shí)注意不要帶動(dòng)連線。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 18.0軟件包對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1偽數(shù)值出現(xiàn)率的比較護(hù)理干預(yù)組共200例患者，有2例患者出現(xiàn)有創(chuàng)血壓偽數(shù)值，其中血壓數(shù)字改變和壓力波形改變各1例；對(duì)照組共179例患者，有18患者出現(xiàn)偽數(shù)值，部分患者同時(shí)出現(xiàn)血壓數(shù)字和壓力波形改變，其中血壓數(shù)字改變17例，壓力波形改變12例；組間比較采用卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.497，P=0.000)。

2.2有創(chuàng)血壓偽數(shù)值原因分析有創(chuàng)血壓偽數(shù)值大多出現(xiàn)在前期手術(shù)中，與剛開(kāi)展此項(xiàng)新技術(shù)，對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)掌握不熟練有關(guān)，經(jīng)積極地護(hù)理干預(yù)措施后能有效地消除偽數(shù)值。出現(xiàn)偽差的原因較為復(fù)雜，具體原因見(jiàn)表2。

表2　有創(chuàng)血壓偽數(shù)值出現(xiàn)的原因及改變形式/n

3討論

介入治療已成為冠心病主要的治療方式，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，療效日益提高，而準(zhǔn)確地術(shù)中血壓監(jiān)測(cè)是保障冠脈介入手術(shù)順利進(jìn)行的重要措施。正常動(dòng)脈壓力波分為升支、降支和重搏波。冠脈介入術(shù)中收縮壓正常值為100～140 mmHg；舒張壓正常值為60～90 mmHg。術(shù)中血壓的過(guò)升過(guò)降都可能對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良后果[11]。精確的術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有著重要的意義。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不穩(wěn)定原因多種多樣，導(dǎo)管、連接管、接頭、沖洗裝置和傳感器使用不當(dāng)都會(huì)改變動(dòng)脈壓力波形和數(shù)值[12]。監(jiān)控護(hù)士必須熟悉有創(chuàng)血壓的數(shù)值、壓力波的意義，掌握監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的使用程序及導(dǎo)致偽數(shù)值的相關(guān)因素。

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)因系統(tǒng)校零不正確導(dǎo)致出現(xiàn)偽數(shù)值通常表現(xiàn)為壓力曲線的波幅雖然沒(méi)有改變，但是壓力波偏離正常的位置，同時(shí)顯示壓力數(shù)值偏高或偏低，與無(wú)創(chuàng)血壓數(shù)值相差較大，且脈搏、心電圖顯示正常。分析其原因是開(kāi)始使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，調(diào)零的順序不正確，沒(méi)有先開(kāi)通大氣再調(diào)零，同時(shí)對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人沒(méi)有做到經(jīng)常校準(zhǔn)調(diào)零。

監(jiān)測(cè)過(guò)程中要隨時(shí)保持壓力傳感器高度與右心房在同一水平，如果傳感器上下移動(dòng)1英寸則讀數(shù)偏差2 mmHg,有實(shí)驗(yàn)觀察到，當(dāng)壓力傳感器低于右心房水平時(shí)，收縮壓、舒張壓均升高，當(dāng)壓力傳感器高于右心房水平時(shí)，收縮壓、舒張壓均下降[13]。與患者的脈搏質(zhì)量不相符。與無(wú)創(chuàng)血壓數(shù)值差距較大。傳感器放置位置不正確的原因是傳感器放置不固定,在移動(dòng)DSA床時(shí)帶動(dòng)傳感器位置移動(dòng)。開(kāi)始使用時(shí)對(duì)傳感器放置位置認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致放置不正確。

連接管是連接從病人到傳感器之間的管道水力學(xué)傳遞通道、可顯著改變整個(gè)測(cè)壓系統(tǒng)的效能。 連接管長(zhǎng)約60～90 cm,不超過(guò)120 cm，過(guò)長(zhǎng)易造成盤曲，甚至折疊。術(shù)中因連接管盤曲折疊出現(xiàn)壓力圖形振幅降低，波形減少，壓力數(shù)值明顯低于正常水平，監(jiān)護(hù)儀顯示患者無(wú)創(chuàng)血壓正常，患者心率、心電圖正常，說(shuō)明冠狀動(dòng)脈無(wú)痙攣缺血改變。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，立即將連接管順直，重新調(diào)零，有創(chuàng)血壓及壓力波形很快恢復(fù)正常。此外，連接管要有一定的硬度，以免在壓力袋充氣時(shí)管道過(guò)度擴(kuò)張，產(chǎn)生誤差。

測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)氣泡導(dǎo)致偽數(shù)值的出現(xiàn)通常表現(xiàn)為壓力數(shù)值明顯降低，壓力波形改變。分析原因可能是傳感器排氣不完全、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中撤下三連三通后再連接時(shí)空氣進(jìn)入傳感器。由于沒(méi)有完全排空系統(tǒng)中的氣泡或測(cè)壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，原來(lái)溶解在液體中的空氣重新聚集成氣泡引起，結(jié)果是壓力波形的過(guò)度衰減和自然頻率降低，動(dòng)脈圖形表現(xiàn)為圓鈍，重搏波消失，動(dòng)脈壓數(shù)值明顯低于正常水平，與病人的脈搏質(zhì)量不相符。

當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)有創(chuàng)血壓數(shù)值為零，壓力波形平直，但無(wú)創(chuàng)血壓及脈搏、心電圖正常，應(yīng)考慮到傳感器與導(dǎo)聯(lián)線接口松動(dòng)。分析原因是移動(dòng)DSA床或人員走到時(shí)帶動(dòng)傳感器及導(dǎo)聯(lián)線，導(dǎo)致接口松動(dòng)，信息傳遞中斷。

有創(chuàng)血壓和無(wú)創(chuàng)血壓兩者之間存在著明確的正相關(guān)性，無(wú)創(chuàng)血壓反應(yīng)基礎(chǔ)血壓，介入術(shù)中有創(chuàng)血壓反應(yīng)導(dǎo)管開(kāi)口處血管壓力[14]。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)意義重大，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低。出現(xiàn)有創(chuàng)血壓偽差的原因較為復(fù)雜，本研究中對(duì)照組患者偽差率為10.1%(18/179),護(hù)理干預(yù)組偽差率為1.0%(2/200)，組間比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.497，P=0.000)，說(shuō)明采取針對(duì)性規(guī)范化護(hù)理干預(yù)措施能顯著減少術(shù)中有創(chuàng)血壓偽差出現(xiàn)率，為手術(shù)順利實(shí)施提供重要保障，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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基金項(xiàng)目：合肥市第四周期醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)基金(No 2013-2016)

通信作者：胡茂能，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：影像醫(yī)學(xué)，E-mail:hmn596@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.060

(收稿日期：2015-06-16，修回日期：2015-07-30)