冠脈內(nèi)注射大劑量替羅非班對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象的改善及安全性研究

張艷艷，程景林，周　姝，張　云

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 合肥　230601)

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冠脈內(nèi)注射大劑量替羅非班對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象的改善及安全性研究

張艷艷，程景林，周姝，張?jiān)?/p>

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 合肥230601)

摘要:目的觀察急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流及慢血流時(shí)，予大劑量替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射處理的療效。方法選取96例STEMI行急診PCI治療的患者，術(shù)前給予阿托伐他汀、阿司匹林、氯吡格雷負(fù)荷量處理，術(shù)中出現(xiàn)無血流或慢血流現(xiàn)象時(shí)，予以實(shí)驗(yàn)組大劑量替羅非班(25 μg·kg-1)冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注，對(duì)照組予以常規(guī)劑量(10 μg·kg-1)處理，待血流恢復(fù)后植入藥物洗脫支架?；颊呓?jīng)上述處理后，以術(shù)后冠脈血流TIMI分級(jí)、術(shù)后24 h ST段完全回落率、術(shù)后1周血清肌鈣蛋白I完全正常率、術(shù)后1月的左心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)后1個(gè)月的主要心血管事件(死亡、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、反復(fù)心絞痛發(fā)作等)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果患者年齡、性別、家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、腦梗死病史、高脂血癥、糖尿病病史、心功能Killip分級(jí)、心肌梗死部位、植入支架數(shù)量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不具有可比性。但患者術(shù)中冠脈血流TIMI 3級(jí)獲得率大劑量組(85.42%)較對(duì)照組(52.08%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后24 h ST段完全回落率，大劑量組(83.33%)高于對(duì)照組(56.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前患者左心室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1個(gè)月的左心室射血分?jǐn)?shù),大劑量組優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組。術(shù)后1個(gè)月隨訪，兩組在主要心血管事件的發(fā)生率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)于STEMI患者，急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流及慢血流時(shí)，予以大劑量替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射處理，可顯著改善上述表現(xiàn)，且并未增加出血事件的發(fā)生率，可提高臨床預(yù)后。

關(guān)鍵詞：ST段抬高型心肌梗死；替羅非班；慢血流；無復(fù)流

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠脈血供在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)減少或中斷，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血引起心肌細(xì)胞的缺血性壞死。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是急性ST段抬高型心肌梗死再灌注最有效的治療手段。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)可開通犯罪血管，恢復(fù)心肌灌注，可挽救瀕死的心肌，保護(hù)心肌功能，能夠顯著降低患者的死亡率。然而有一部分急性心肌梗死患者行PCI術(shù)中出現(xiàn)心肌灌注不足或灌注不良現(xiàn)象，即出現(xiàn)術(shù)中慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow phenomenen)[1-2]。慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象增加急性心肌梗死患者死亡率。有學(xué)者研究得出替羅非班在急診PCI術(shù)中使用有恢復(fù)冠脈血流，減少血栓負(fù)荷、降低血栓栓塞及心血管事件的發(fā)生率等作用[3-4]，然而術(shù)中使用多大劑量能使患者獲益最大，臨床仍處在探索階段。該研究主要觀察不同劑量替羅非班在急診PCI中出現(xiàn)慢血流及無復(fù)流時(shí)冠脈內(nèi)使用的療效及安全性，為臨床治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)符合《2012年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[5]中行急診PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者。

1.2治療方法挑選于2012—2014年在我院急診內(nèi)科行急診PCI的STEMI患者?；颊呔炇鸾槿胫委熗鈺?。預(yù)計(jì)PCI術(shù)中使用替羅非班的劑量將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(大劑量組)和對(duì)照組(常規(guī)劑量組)。大劑量組術(shù)前簽署知情同意書。術(shù)中未出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象的患者排除。共整理入院96例，其中實(shí)驗(yàn)組48例，對(duì)照組48例?；颊咝屑痹\PCI前予以嚼服阿司匹林(0.3 g)、氯吡格雷(300 mg)、阿托伐他汀(40 mg)，同時(shí)予以低分子肝素鈉(4 000 IU)皮下注射處理。術(shù)中出現(xiàn)慢血流及無復(fù)流時(shí)，實(shí)驗(yàn)組予以替羅非班(25 μg·kg-1)冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注；對(duì)照組予以替羅非班(10 μg·kg-1)冠脈內(nèi)推注。術(shù)后繼續(xù)予以口服阿司匹林(0.1 g，qd，終生服用)、氯吡格雷片(75 mg，qd，服用1年后停藥)、阿托伐他汀(20 mg，qd，終生服用)等口服藥物，繼續(xù)予以低分子肝素鈉(4 000 IU，q12h)皮下注射1周。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1TIMI分級(jí)觀察患者術(shù)后冠脈血流情況。

1.3.2術(shù)后24 h ST段完全回落率對(duì)比患者術(shù)后24 h ST段較術(shù)前回落比率。下落≥60%為完全回落，下落<60%為不完全回落。

1.3.3術(shù)后1月的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較患者入院時(shí)與術(shù)后1月的左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.3.4術(shù)后1周血清肌鈣蛋白I完全正常率下降≥90%為完全正常，<90%為不完全正常。

1.3.5術(shù)后1個(gè)月的主要心血管事件觀察并隨訪患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常(室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯等)、PCI術(shù)后心絞痛再發(fā)作等心血管事件。

2結(jié)果

2.1一般情況的對(duì)比兩組患者年齡、性別、家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、腦梗死病史、高脂血癥、糖尿病病史、心功能Killip 分級(jí)、心肌梗死部位、植入支架數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2PCI術(shù)后冠脈血流情況比較實(shí)驗(yàn)組PCI術(shù)后血流達(dá)TIMI 3級(jí)的百分率為85.42%(41/48)；對(duì)照組為52.08%(25/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.41，P<0.05),見表2。

表1　兩組患者一般情況的對(duì)比/n(%)

2.3術(shù)后24 h ST段完全回落率比較大劑量組PCI術(shù)后24 h ST段完全回落率為83.33%(40/48)；常規(guī)組為56.25%(27/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.53，P<0.05)，見表2。

2.4術(shù)前及術(shù)后1月的左心室射血分?jǐn)?shù)比較組內(nèi)比較：大劑量組術(shù)后1月左室射血分?jǐn)?shù)較前有降低，心功能降低明顯(P<0.05)；常規(guī)組術(shù)后1月較術(shù)前心功能明顯降低(P<0.05)。組間比較：大劑量組及常規(guī)劑量組在術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)無明顯差異(P>0.05)，但術(shù)后1月大劑量組的左心室射血分?jǐn)?shù)明顯優(yōu)于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.5術(shù)后第3天及第7天血清肌鈣蛋白I正常率比較大劑量組術(shù)后第3天血清肌鈣蛋白I完全正常率為31.25%(15/48)，第7天為50.00%(24/48)，常規(guī)組劑量組術(shù)后第3天為16.67%(8/48)，第7天為25.00%(12/48)。組內(nèi)比較：術(shù)后第3天及第7天兩組血清肌鈣蛋白I的正常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較：術(shù)后第3天兩組血清肌鈣蛋白I正常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第7天大劑量組血清肌鈣蛋白I正常率明顯高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.6術(shù)后1個(gè)月的主要心血管事件率比較術(shù)后1個(gè)月內(nèi)實(shí)驗(yàn)組心血管事件發(fā)生率為10.42%(5/48)，其中死亡1例，心力衰竭1例，心肌梗死后再發(fā)心絞痛2例，心室顫動(dòng)1例；對(duì)照組為33.33%(16/48)，其中死亡3例，心力衰竭5例，再發(fā)心絞痛6例，心室顫動(dòng)1例，再發(fā)心肌梗死1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.38，P<0.01)。

表2　兩組各項(xiàng)指標(biāo)的比較結(jié)果/%(n/N)

3討論

PCI術(shù)可改善STMEI患者的心肌血供，保護(hù)心功能，顯著降低死亡率。然而，5%～20%的急性心肌梗死患者在急診PCI中會(huì)出現(xiàn)慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象[6-8]，其可增加患者死亡率，降低PCI的成功率。因此預(yù)防PCI術(shù)中冠脈內(nèi)慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，在STEMI患者血管重構(gòu)的治療中有舉足輕重的意義。

慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制目前仍無明確，其危險(xiǎn)因素，包括有糖尿病、高脂血癥、再灌注時(shí)間長、高齡等[9-10]，同時(shí)被臨床醫(yī)師比較接受的學(xué)說有：心肌細(xì)胞壞死水腫壓迫微血管，白細(xì)胞、血小板吸附聚集形成微血栓，自由基介導(dǎo)血管損傷，微循環(huán)痙攣等[11-12]。針對(duì)慢血流及無復(fù)流的治療，國際及國內(nèi)暫無確切的方法。

替羅非班系血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠抑制血小板的激活和聚集，降低血栓負(fù)荷，減少急診PCI術(shù)中微血栓的形成和脫落，有減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象出現(xiàn)的作用,故急診PCI術(shù)中予以冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班可改善TIMI血流，防止心肌壞死，降低死亡率。而血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)STEMI患者的臨床療效與其使用劑量及靜脈內(nèi)使用時(shí)間緊密相關(guān)。替羅非班早期大規(guī)模臨床模擬試驗(yàn)中，建議將10 μg·kg-1定義為常規(guī)靜脈推注劑量。但是隨著藥物洗脫支架的不斷更新，血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的臨床療效及降低心血管事件的優(yōu)勢逐漸減弱，因此大批學(xué)者建議把替羅非班的劑量由10 μg·kg-1增加到25 μg·kg-1。大量實(shí)驗(yàn)表明：增加替羅非班的劑量后，STEMI患者急診PCI中，TIMI 3級(jí)血流獲得率明顯高于普通劑量組[13]。

本研究通過給予急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注不同劑量替羅非班的兩種處理，來觀察STMEI患者短期療效及安全性。該實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在PCI術(shù)中出血慢血流及無復(fù)流時(shí)推注替羅非班能明顯改善心肌灌注，其中大劑量組可使冠狀動(dòng)脈盡早獲得TIMI 3級(jí)血流，兩組血流TIMI 3級(jí)獲得率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大劑量組患者心電圖ST段完全回落率、血清肌鈣蛋白I完全正常率較常規(guī)劑量組高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在改善患者心功能方面，大劑量組術(shù)后1月的左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

因此，STEMI患者行急診PCI術(shù)中，如果出現(xiàn)慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)可予以大劑量替羅非班靜脈推處理，其短期療效顯著，同時(shí)不會(huì)增加遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生。該實(shí)驗(yàn)可為臨床醫(yī)師治療冠脈內(nèi)慢血流及無復(fù)流提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.048

通信作者：程景林，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：急救醫(yī)學(xué)，E-mail:1020403158@qq.com

(收稿日期:2015-07-17，修回日期：2015-08-26)