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    髂股靜脈慢性血栓性閉塞的腔內(nèi)治療

    2015-02-01 02:53:13葉開(kāi)創(chuàng)秦金寶李華剛陸信武
    安徽醫(yī)藥 2015年12期
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)絲球囊下肢

    張 雨,葉開(kāi)創(chuàng),秦金寶,李華剛,陸信武

    (1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科,安徽 合肥 230031;

    2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科,上?!?00011)

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    髂股靜脈慢性血栓性閉塞的腔內(nèi)治療

    張雨1,葉開(kāi)創(chuàng)2,秦金寶2,李華剛1,陸信武2

    (1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科,安徽 合肥230031;

    2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科,上海200011)

    摘要:目的評(píng)估經(jīng)腘靜脈穿刺髂股靜脈支架植入術(shù)治療靜脈血栓后綜合征(PTS)的效果。方法 回顧性分析該科25例髂股靜脈慢性血栓性閉塞的靜脈血栓后綜合征的患者(25條肢體),所有患者經(jīng)同側(cè)腘靜脈穿刺造影,記錄患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月CEAP 分級(jí),Villalta 評(píng)分和慢性靜脈疾病生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分。結(jié)果25例患者髂股靜脈閉塞段完全開(kāi)通,平均手術(shù)時(shí)間(75±20)min,CEAP 分級(jí)較術(shù)前明顯較低,Villalta 評(píng)分較術(shù)前明顯改善,慢性靜脈疾病生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)腘靜脈穿刺行支架植入術(shù)是治療髂股靜脈慢性血栓性閉塞的一種有效、可行的方法。

    關(guān)鍵詞:靜脈血栓后綜合征;腔內(nèi)治療

    靜脈血栓后綜合征(PTS)是繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成(DVT)后深靜脈瓣膜功能受損或深靜脈未完全再通所導(dǎo)致的慢性靜脈性疾病。約50%的急性DVT患者2年內(nèi)可發(fā)生PTS,5%~10%的患者可發(fā)生嚴(yán)重的PTS,如靜脈性潰瘍,色素沉著等[1-4],嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。其治療方法包括應(yīng)用靜脈活性藥物,穿壓力襪,靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)等,但效果不甚理想。有學(xué)者報(bào)道采用腔內(nèi)介入治療的方法開(kāi)通PTS閉塞的髂靜脈或股靜脈,取得了較好的臨床療效[4-6],我科自2014年8月至2015年1月共收治髂股靜脈閉塞的PTS共25例,報(bào)道如下。

    1臨床資料

    1.1一般資料本組患者25例,男15例,女10例。平均年齡 52.5(45~75)歲,平均病程(下肢深靜脈血栓形成后)3(1.5~4.0)年,右下肢11 條、左下肢14條。

    1.2臨床表現(xiàn)和診斷患者臨床表現(xiàn)有患肢淺靜脈曲張,色素沉著,瘙癢,潰瘍等,按美國(guó)靜脈論壇CEAP分級(jí):腫脹(C3)4條 ;不同程度的色素沉著 (C4)8條;已愈合潰瘍(C5)6條;活動(dòng)性潰瘍(C6)7條。Villalta評(píng)分(23.2±4.1),均經(jīng)下肢深靜脈順行造影檢查證實(shí)髂股靜脈慢性血栓性閉塞。

    2方法

    2.1手術(shù)方法(1) 患者俯臥位,經(jīng)足背靜脈穿刺留置22號(hào)套管針經(jīng)足背靜脈注入造影劑,建立腘靜脈Roadmap(見(jiàn)圖1A) ,在腘窩擬穿刺點(diǎn)周圍局麻后,Seldinger技術(shù)植入血管鞘,建立腘靜脈通路。(2) 全身肝素化,依次行股靜脈,髂靜脈和下腔靜脈造影確定閉塞病變位置及長(zhǎng)度(見(jiàn)圖1B,C),導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)配合通過(guò)閉塞段,球囊擴(kuò)張閉塞的髂股靜脈,植入巴德公司的LIFESTENT支架或Boston Scienti c Corporation的WALLSTENT支架,根據(jù)病變長(zhǎng)度決定植入支架的個(gè)數(shù)。(3) 支架植入后行球囊后擴(kuò)張,以使支架很好的貼壁,再次造影,顯示支架植入位置正確,釋放良好(見(jiàn)圖1D)。

    2.2術(shù)后處理和隨訪(1) 所有患者手術(shù)結(jié)束后腘窩彈力繃帶加壓包扎,給予低分子肝素鈣4 000 IU q12 h皮下注射5 d后改為華法林口服抗凝治療,根據(jù)凝血監(jiān)測(cè)的結(jié)果調(diào)整華法林劑量(控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2~3),抗凝治療至少6個(gè)月。(2)隨訪:患者出院后每月到醫(yī)院復(fù)查,隨訪6個(gè)月。記錄術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月CEAP分級(jí),Villalta評(píng)分,慢性靜脈疾病生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分,并經(jīng)下肢血管彩超檢查下肢靜脈通暢與否。

    3結(jié)果

    本組病例手術(shù)成功率100%,平均手術(shù)時(shí)間(75±20)min,7例潰瘍有5例在術(shù)后1周愈合,1例在半月愈合,1例在1個(gè)月后愈合,隨訪6個(gè)月,25例患者患肢血管均通暢,無(wú)支架內(nèi)狹窄及血栓復(fù)發(fā),術(shù)后患肢CEAP分級(jí)降低(見(jiàn)表1 ),Villalta評(píng)分降低(見(jiàn)表2),術(shù)后6個(gè)月的慢性靜脈疾病生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分明顯改善(見(jiàn)表3)。

    表1 PTS治療術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的CEAP分級(jí)

    表2 PTS治療術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的Villalta評(píng)分

    表3 PTS術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的慢性靜脈疾病生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分

    4討論

    隨著早期診斷,早期治療的進(jìn)步以及新治療技術(shù)的應(yīng)用,包括導(dǎo)管溶栓,新型抗凝藥物的應(yīng)用,DVT的診治效果明顯提高,但PTS仍然是下肢深靜脈血栓形成中最常見(jiàn)的并發(fā)癥,尤其是髂股靜脈的靜脈血栓形成[7-8],大約有20%~50%的患者會(huì)并發(fā)PTS,5%~10%的患者會(huì)并發(fā)重度PTS。一些學(xué)者報(bào)道經(jīng)腘靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管治療髂股靜脈段的慢性完全閉塞(CTO),近期效果顯著,在術(shù)后正規(guī)抗凝的情況下,遠(yuǎn)期療效也令人鼓舞[3,9]。

    本組病例均經(jīng)造影證實(shí)為髂股靜脈慢性血栓性閉塞性的PTS,術(shù)中經(jīng)腘靜脈穿刺入路,有研究報(bào)道采用彩色超聲引導(dǎo)下的腘靜脈穿刺,可以避免誤穿腘動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[7,10],我們采用roadmap引導(dǎo)下穿刺,根據(jù)腘動(dòng)脈和腘靜脈在腘窩段的走形特點(diǎn),也能避開(kāi)腘動(dòng)脈直接成功穿刺腘靜脈;有5個(gè)病例PTS病史較長(zhǎng),閉塞的髂靜脈內(nèi)血栓機(jī)化,周圍側(cè)枝循環(huán)豐富,導(dǎo)絲導(dǎo)管易進(jìn)入側(cè)枝,通過(guò)病變段困難,我們的經(jīng)驗(yàn)是樹(shù)立髂靜脈的解剖定位及走行的主觀通道(見(jiàn)圖E),選用通過(guò)性,順應(yīng)性和匹配性較好的導(dǎo)管和導(dǎo)絲,朝著主觀通道方向旋進(jìn)導(dǎo)絲,如導(dǎo)絲突然行進(jìn)輕松且偏離主觀通道常提示穿破血管壁,需要返回重新調(diào)整方向。在血栓機(jī)化的髂靜脈內(nèi),會(huì)形成類似于門靜脈海綿樣變的病變結(jié)構(gòu),在單純行前后位或側(cè)位造影時(shí)給人血管通暢的假象,在行進(jìn)導(dǎo)絲導(dǎo)管時(shí),導(dǎo)絲前端成袢或扭曲可鑒別。在選用球囊擴(kuò)張時(shí),可依次選用3、5、7、8 mm球囊擴(kuò)張閉塞段,球囊完全擴(kuò)張后,迅速回抽球囊[11-13]。靜脈壁沒(méi)有彈力纖維層,無(wú)需球囊擴(kuò)張撕裂血管彈力膜層;靜脈壓力低,受周圍組織影響較大,擴(kuò)張后易回縮,故需在植入支架后,用球囊后擴(kuò)張,以使支架更好的貼壁。

    本研究尚有不足之處:(1)患者隨訪時(shí)間較短;(2)隨訪用的量表要求樣本量要大,本組病例數(shù)量略不足;(3)量表評(píng)分主觀性較強(qiáng),缺乏客觀指標(biāo)。

    綜上所述,經(jīng)腘靜脈穿刺行支架植入術(shù)是治療髂股靜脈慢性血栓性閉塞導(dǎo)致的PTS的一種有效、可行的方法,它可以在短期內(nèi)改善PTS的癥狀和體征,提高患者的生活質(zhì)量,但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

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    基金項(xiàng)目:上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)基金(No 15411967300)

    doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.027

    (收稿日期:2015-08-20,修回日期:2015-09-16)

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