腹部手術(shù)后腸外瘺患者的臨床治療

高海濤

腹部手術(shù)后腸外瘺患者的臨床治療

高海濤

目的 分析腹部術(shù)后腸外瘺患者的臨床資料，總結(jié)治療方法。方法 選取2010年1月～2014年3月我院收治的腹部手術(shù)后并發(fā)腸外瘺患者的臨床資料。結(jié)果 本組23例，治愈22例，其中非手術(shù)治愈10例，手術(shù)治愈12例，死亡1例，總有效率為95.7%。結(jié)論 治療應(yīng)遵循一定的治療原則，可以有效的降低病死率，提高治愈率。

腸外瘺；治療；手術(shù)

腸外瘺是因手術(shù)、腹部損傷或腸道疾病等原因，導(dǎo)致腸壁破裂，腸內(nèi)容流入腹腔，經(jīng)腹壁切口或傷口流出體外。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年3月我院收治的23例腹部手術(shù)后并發(fā)腸外瘺患者，其中男16例，女7例，年齡15～76歲，平均47歲。高位小腸外瘺6例，低位小腸外瘺9例，結(jié)直腸外瘺8例。

1.2 方法

局部治療： ⑴腹腔引流：腸外瘺發(fā)生后，一旦診斷明確，即應(yīng)首先行腹腔引流，在腹腔感染早期粘連不多的腹膜炎階段，應(yīng)吸盡腹腔感染液體，必要時輕柔分開纖維素間隔，尤其注意將膈下、腸間及盆腔已被分隔包饒的積液吸盡，必要時可行腹腔局部沖洗，置放引流管。

⑵ 吸引瘺液：當(dāng)腹腔引流后，腹壁與瘺口間已形成局限性腔隙，此時應(yīng)行吸引。

⑶ 腹部輻射熱療法：經(jīng)20多年的觀察，與局部吸引及全身療法配合，有以下優(yōu)點：①瘺口水腫消退快，可使外翻的粘膜退縮，瘺口周圍組織生長快，增加了唇狀瘺愈合機會；②使管狀瘺愈合加速[1]；③腹壁瘺口或傷口炎癥、水腫消退快，腸外瘺愈合后，腹壁傷口亦很快愈合；④促進腹壁殘余炎癥消退及粘連松軟，對需行手術(shù)的瘺，由于粘連松軟，減少了術(shù)中分離粘連的難度；⑤經(jīng)常保持隨訪及因其他疾病行腹部手術(shù)的治愈病人，發(fā)現(xiàn)腹腔粘連輕并易于分離，所隨訪的患者，平常無腹痛，更無發(fā)生腸梗阻現(xiàn)象。

⑷ 堵瘺療法：對于表淺的管狀瘺，在感染已被控制，瘺口有生長趨勢，瘺液減少，瘺遠側(cè)腸管暢通時可行堵瘺治療。

⑸ 瘺周皮膚保護：腸液溢出易腐蝕腹壁皮膚，故瘺周圍常用藥膏保護，我們常用氧化鋅油膏易于與皮膚附著。注意負壓吸引，勿使腸液外溢可減少皮膚被腐蝕。

⑹ 手術(shù)療法：當(dāng)非手術(shù)療法不能愈合時，可能存在有影響愈合的因素，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)療法的適應(yīng)證：瘺遠端腸管梗阻，常因腹腔感染及腸粘連引起；唇狀瘺，粘膜已與腹壁愈合的唇狀瘺；瘺口周圍異物存留，不易使瘺自愈；腸管本身病變，如局限性腸炎；腸瘺附近有膿腫，形成瘺管及其周圍慢性膿腔。術(shù)前準(zhǔn)備：包括必要的影像學(xué)檢查，以了解腹腔及腸管遠端情況；術(shù)前病人全身情況及腸道準(zhǔn)備；手術(shù)方案的制定等。包括瘺管處理，腹腔殘留膿腫的引流[2]。常用的手術(shù)方法有：瘺管切除、腸壁瘺管切除及修補術(shù)，適合于簡單的管狀瘺；腸段切除吻合術(shù)，適用于多發(fā)腸瘺，大的唇狀瘺及結(jié)腸瘺；腸瘺曠置術(shù)，如腹腔粘連嚴(yán)重，無法分離腸瘺處腸管時，可先行瘺的近遠端腸管吻合，待以后腸瘺愈合或二期切除。方法有腸瘺曠置，近、遠端腸管端端吻合。瘺近側(cè)腸管切斷關(guān)閉及瘺遠腸管與腸管端側(cè)吻合。瘺近、遠端腸管切斷封閉，腸管端端吻合；其他：如十二指腸瘺時可行空腸與十二指腸瘺處行Roux-en-Y術(shù)。帶血管蒂腸壁漿肌層片覆蓋術(shù)，適合于十二指腸第二段瘺。

2 結(jié)果

本組23例，治愈22例，其中非手術(shù)治愈10例，手術(shù)治愈12例，死亡1例，總有效率為95.7%。

3 討論

腸外瘺因腸壁破損，消化液丟失而引起體液容量及電解質(zhì)損失、腹腔和/或全身感染、營養(yǎng)不良等病理生理變化。體液丟失：消化液包括唾液、胃液、膽胰液及腸液，空腹時分泌少，餐后分泌增多，每日分泌總量7～8 L，絕大部分被腸道下段吸收、消化液中含有的電解質(zhì)因消化系統(tǒng)的部位而異，如胃液中要陽離子為H+，主要陰離子為Cl-，為強酸性（pH1～2），而膽液、胰液及腸液中主要陽離子為Na+，主要陰離子為HCO3-及Cl-，為堿性，這些消化液中都含有K+及其他離子[3]。一般認為消化液為等滲液，與細胞外液相同。消化液丟失量與瘺的位置高低、瘺口大小及形態(tài)有關(guān)，臨床上腸外瘺每天丟失消化液3～4 L者較常見。因此必將發(fā)生體液容量的減少及各種電解質(zhì)的缺失，如不及時補充，入院時可有休克發(fā)生。如果丟失過多的Na+，可使細胞外液滲透濃度降低。水及電解質(zhì)的丟失，將導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，常見的是代謝性酸中毒，主要是因偏堿性腸液大量丟失，腸瘺多合并感染導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭所產(chǎn)生的乳酸血癥及血容量不足繼發(fā)尿少或急性腎功能衰竭。上述諸原因均系NaHCO3丟失過多所致。

腸外瘺的臨床腹部癥狀因瘺的位置高低、病因及流出液的多少而不同。手術(shù)后腸瘺一般不形成彌漫性腹膜炎，而多形成局限性腹膜炎，很快形成局限性膿腫；病人有發(fā)熱腹痛，疼痛與腹膜炎的范圍有關(guān)；局限性膿腫可觸及有觸痛的腫塊。瘺口小瘺液不多時，易診為術(shù)后局部感染而不考慮為腸瘺。

當(dāng)腹腔感染形成的腹膜炎或膿腫引流后，此時腸壁瘺口周圍膿液及瘺液不斷被吸出，周圍腸管及網(wǎng)膜向瘺口處膨脹、包繞，腹壁向腹腔塌陷，使原腹腔內(nèi)膿液及瘺液的腔隙逐漸縮小，瘺口逐漸與腹壁瘺口接近而形成腸外瘺。有的形成管狀瘺，有的形成唇狀瘺。部分包饒可由腹壁瘺口看到腸壁瘺口，常見于瘺管較短且較直，而深部埋藏于腸管之間的瘺口多不能窺見；如為高位腸瘺(如空腸瘺)，瘺液量每天可達4 000～5 000 ml左右，而經(jīng)全身治療不見好轉(zhuǎn)，此時雖看不到腸壁瘺口，應(yīng)考慮是腸管完全或大部斷裂的斷端瘺，應(yīng)及早選時施行手術(shù)治療。

[1] 孫凱，吳成堂，雷尚，等. 腸外瘺152例臨床治療分析[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，29（8）：1696-1697.

[2] 黎云飛，楊進華，張飛，等. 腹部手術(shù)后腸外瘺26例臨床治療分析[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，11（1）：9-11.

[3] 何聰明. 早期確定性手術(shù)在腸簍治療中的應(yīng)用[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（3）：138-139.

To Explore the Clinical Treatment of Patients With Enterocutaneous Fistula After Abdominal Surgery

GAO Haitao, The People's Hospital in Shangzhi of Heilongjiang Province, Shangzhi 150600, CHina

Objective To explore the clinical treatment of patients with enterocutaneous fistula after abdominal surgery. Methods The patients with intestinal fistula in our hospital after abdominal surgery from January 2010 to March 2014 were selected in this study. Results There were 23 patients in this study. 22 cases were cured, including 10 cases with nonsurgical treatment. One case was dead. The total effective rate was 95.7%. Conclusion Following certain principles, the treatment can effectively reduce the mortality and improve the effective rate.

Enterocutaneous fistula, Therapy, Surgery

R656.7

B

1674-9308（2015）07-0031-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.07.024

150600 黑龍江省尚志市人民醫(yī)院