王義成主任中醫(yī)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)管窺※

徐 磊 王義成

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科，上海200082）

王義成主任中醫(yī)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)管窺※

徐 磊 王義成△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科，上海200082）

擷取并整理王義成治療脈管病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，包括創(chuàng)新從“積”論治痛風(fēng)理論，用實(shí)驗(yàn)證實(shí)并闡述了中醫(yī)治療痛風(fēng)的科學(xué)依據(jù)，總結(jié)細(xì)化“奚氏清法”及制定趾（指）動(dòng)脈狹窄的診療標(biāo)準(zhǔn)。

脈管病；痛風(fēng)；奚氏清法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王義成；痹證

王義成，主任醫(yī)師，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名中醫(yī)。上海中藥醫(yī)藥大學(xué)博士研究生畢業(yè)，師從著名中醫(yī)外科學(xué)家陸德銘教授、著名中西醫(yī)結(jié)合脈管病專(zhuān)家奚九一教授。王老師從醫(yī)三十余年，中醫(yī)藥理論功底深厚，堅(jiān)持運(yùn)用以中醫(yī)為主的治療手段，潛心學(xué)習(xí)老師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，繼承提高并有所創(chuàng)新?，F(xiàn)任上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周?chē)懿?zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。10余年來(lái)，筆者有幸侍診王老師左右，受益匪淺，現(xiàn)擷取一二，以饗同道。

1 繼承前人診治痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)新從“積”論治理論

痛風(fēng)是由于長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂所致的一種慢性疾病，常見(jiàn)并發(fā)癥是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作和痛風(fēng)性腎病。

中醫(yī)古籍中亦有“痛風(fēng)”病名（《丹溪心法》），其證治亦見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“歷節(jié)病”等病證中。對(duì)于痛風(fēng)的中醫(yī)病因病機(jī)，大部分醫(yī)家認(rèn)為臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰、瘀、濕等邪痹阻為標(biāo)。王老師在奚氏理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代人的飲食起居，闡述了痛風(fēng)從“積”論治的新觀點(diǎn)，從獨(dú)特的角度揭示痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)理，論文在1999年全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議（海口）上大會(huì)宣讀。

所謂積，其概念解釋為“留滯、凝澀”，痛風(fēng)有三積：食積、酒積、腑積。1.1食積我國(guó)最早提出“痛風(fēng)”這一病名并描述證機(jī)治法的杰出醫(yī)家朱丹溪認(rèn)為：痛風(fēng)致痛之因是血中有“污濁凝澀”［1］。王老師融匯歷代醫(yī)家論述，繼承奚氏“脾腎兩虛，內(nèi)濕致痹”的理論，通過(guò)臨床上不斷驗(yàn)證，將其高度概括為“食積”。他認(rèn)為，患者平素過(guò)食膏粱厚味，脾胃超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，以致中臟疲憊，運(yùn)化失司，脾胃乃升清降濁樞紐，清濁升降之機(jī)紊亂，則水濕內(nèi)停，濕積為濁。這里的“濁”包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的嘌呤代謝產(chǎn)物——尿酸以及來(lái)源于飲食，不歸正化而沉積在體內(nèi)的有害物質(zhì)如多余的脂類(lèi)等。水谷本為氣血生化之源，今脾腎兩虛，聚濕生濁，反益為害。1.2酒積朱丹溪認(rèn)為：“嗜酒成性”可致“四肢百節(jié)走痛”［2］。酒本醇美之品，適量可舒經(jīng)活絡(luò)、散寒止痛，過(guò)之則聚濕生痰，成為“污濁”。“污濁凝澀”于軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周?chē)砂l(fā)為痛風(fēng)。近年來(lái)關(guān)于痛風(fēng)的文獻(xiàn)認(rèn)為酒精可導(dǎo)致血乳酸升高而誘發(fā)高尿酸血癥，酒精促進(jìn)腺嘌呤核苷轉(zhuǎn)化致尿酸量增加，而低濃度酒則含大量嘌呤，亦可導(dǎo)致尿酸升高。王老師從中西醫(yī)結(jié)合的角度將其概括為“酒積”。

1.3 腑積“六腑以通為用”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，人體產(chǎn)生的尿酸主要由腎臟排出，約1/3的尿酸隨著唾液等消化液分泌入腸道，在腸道內(nèi)通過(guò)細(xì)菌和酶的作用降解并排出體外。有關(guān)研究也證明，腸易激惹綜合征患者易得高尿酸血癥，因腸易激惹綜合征的便秘癥狀，減少了尿酸從腸道的排出量，成為高尿酸血癥的發(fā)病因素之一。王老師則將其概括為“腑積”，即食滯胃腸，腑氣不通，或?yàn)E用抗生素，腸道菌群失調(diào)，均可影響尿酸從消化道的排出量，以致體內(nèi)污濁積聚，血尿酸升高。

三積，不僅是痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素，還可損害胰島細(xì)胞，誘發(fā)糖尿病；參與動(dòng)脈硬化的形成，引發(fā)心腦血管疾病。消除三積，不但可治“已病”，還可治“未病”。

2 科學(xué)實(shí)驗(yàn)方法為中醫(yī)藥治療痛風(fēng)提供理論支持

奚老根據(jù)40余年臨床經(jīng)驗(yàn)及長(zhǎng)期的實(shí)驗(yàn)觀察，建立了“脾腎兩虛，內(nèi)濕致痹”的脾腎相關(guān)發(fā)病學(xué)說(shuō)。立足于調(diào)整全身代謝與改善局部癥狀兼容的純中藥制劑——痛風(fēng)顆粒，已在我院臨床應(yīng)用30余年。通過(guò)臨床觀察，能有效改善腎功能、降低血尿酸、緩解肢體腫痛。如何在治療機(jī)制上為中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的有效性提供強(qiáng)有力的科學(xué)依據(jù)？王老師認(rèn)為，既然痛風(fēng)的發(fā)生，有明顯的性別差異，研究就應(yīng)該從性激素入手。我們系統(tǒng)觀察了痛風(fēng)患者的雌二醇（E2）、睪酮（T）、E2/T比值治療前后的變化。觀察發(fā)現(xiàn)，初診時(shí)多數(shù)患者E2/T比值升高（或因E2升高，或因T下降，）。幾乎95%以上的患者都是男性，女性只占4～5%。女性大都在更年期及以后發(fā)病，都與性激素比例失調(diào)有關(guān)，曾接診一位20歲女性，以尿酸升高來(lái)就診，月經(jīng)紊亂，性激素比例嚴(yán)重失調(diào)。某男性患者睪酮值正常，但孕激素卻高出數(shù)倍。王老師在臨床上和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中同時(shí)開(kāi)展了治療前后性激素檢測(cè)，他認(rèn)為雌雄激素的失調(diào)，求其屬，就是陰陽(yáng)的失調(diào)。治療的目的是調(diào)和陰陽(yáng)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間健脾補(bǔ)腎、祛濕化濁治療后，雌雄激素比值改善，血尿酸回落，臨床癥狀緩解，重新回到“陰平陽(yáng)秘”。

王老師在實(shí)驗(yàn)中，觀察了高尿酸血癥腎病大鼠血中環(huán)核苷酸（環(huán)磷酸腺苷、環(huán)磷酸烏苷）的比值變化，他認(rèn)為，這也是一對(duì)可以用陰陽(yáng)來(lái)歸類(lèi)的物質(zhì)，其比例失調(diào)，使體內(nèi)氨基酸分解加強(qiáng)，導(dǎo)致內(nèi)源性嘌呤生成過(guò)多，引起高尿酸血癥。采用痛風(fēng)顆粒治療后，環(huán)磷酸腺苷與環(huán)磷酸烏苷的比值改善，氨基酸的分解減弱，血尿酸回落。

此后進(jìn)一步用別嘌醇片作為對(duì)照，觀察別嘌醇、痛風(fēng)顆粒干預(yù)后，對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響，由此探討高尿酸血癥腎病大鼠發(fā)病機(jī)制及中西藥的治療機(jī)制。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：痛風(fēng)顆粒與別嘌醇片，均能有效降低血尿酸，但別嘌呤醇毒性作用明顯。痛風(fēng)顆粒著重調(diào)整人體內(nèi)環(huán)境，不僅可降低血尿酸，還可改善腎功能，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，有較好的應(yīng)用前景。用實(shí)驗(yàn)證實(shí)并闡述了中醫(yī)治療痛風(fēng)的科學(xué)依據(jù)［3］。

3 總結(jié)細(xì)化奚氏清法讓后學(xué)者有章可循

清法，即“清脈祛邪”，是奚九一教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中形成的治療脈管病的學(xué)術(shù)思想特色之一，在奚氏治療脈管病的方法中，相比較其他方法，清法的使用率是最高的，而清法的方式多種多樣，具體使用技巧也非常靈活。王老師在長(zhǎng)期對(duì)奚氏治療脈管病的理論和經(jīng)驗(yàn)研究過(guò)程中，對(duì)奚氏清法進(jìn)行了細(xì)分和歸類(lèi)，使其從理論上得到了升華。2006年5月，“奚九一用清法治療脈管病的經(jīng)驗(yàn)”一文，在中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周?chē)懿?zhuān)業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)大會(huì)上宣讀，《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志》邵主任覺(jué)得“耳目一新”，當(dāng)場(chǎng)約稿，很快在該雜志免費(fèi)發(fā)表［4］。

3.1 清脈解毒法在各種脈管病肢端壞疽的急性發(fā)作期，多以邪盛（熱毒）為主，表象均可見(jiàn)肢冷、皮膚蒼白或紫紺，皮溫低等一派“寒象”，但患者往往“惡熱喜寒”，哪怕在冬天也要把腳伸出衣被外以減輕疼痛。其病證本質(zhì)為“真熱假寒”，是熱毒熾盛的表現(xiàn)，治宜清脈解毒法。常用七葉一枝花、銀花、蒲公英、紫花地丁、胡黃連、苦參、垂盆草、生甘草等。此內(nèi)容王老師在《名醫(yī)是這樣煉成的——奚九一教授成名之路》［5］一文中，對(duì)此法的形成有詳細(xì)論述，這也是奚老創(chuàng)立“因邪致瘀、祛邪為先”學(xué)術(shù)思想的重要基礎(chǔ)之一。

3.2 清脈除濕法臁瘡、流火、慢性淋巴水腫均有濕邪郁滯下肢的典型表現(xiàn)——脛腫，濕邪郁滯時(shí)間與病程長(zhǎng)短成正比，濕郁過(guò)久可致筋傷皮損。故應(yīng)及時(shí)予以清脈祛濕法治療。常用茵陳、澤蘭、生白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓皮、大腹皮、馬鞭草、益母草、馬齒莧、浮萍、土茯苓等煎湯內(nèi)服，外用一邊黃洗劑（一枝黃花、半邊蓮、黃精等）煎湯外洗。

3.3 清脈涼血法紅斑肢痛癥，是以陣發(fā)性肢端皮膚溫度升高、潮紅腫脹，產(chǎn)生劇烈灼熱痛為特征的臨床綜合征。奚老認(rèn)為本病的病因病機(jī)是陰虛絡(luò)熱。病人惡熱喜涼，雙足或雙手對(duì)稱(chēng)性紅熱腫痛，皮膚潮紅，似I度燙傷，皮溫高，晝輕夜重，一派熱象，但肢體抬高，環(huán)境溫度降低，或手足冷處理后，灼熱痛可減輕或暫時(shí)緩解。應(yīng)予清脈涼血法治療。常用生地黃、元參、丹皮、地榆、水牛角、紫草、知母、青蒿、甘草等煎服。

3.4 清營(yíng)化瘀法下肢深靜脈血栓形成急性期——股腫，表現(xiàn)為患肢靜脈血回流障礙，腫脹甚于疼痛，下肢周徑可較健側(cè)增粗4～10 cm，且多有皮溫灼熱，皮色潮紅、發(fā)斑，甚則全身發(fā)熱等“氣營(yíng)兩燔”之勢(shì)。奚老對(duì)急性期辨證為“血熱壅盛”，煎熬營(yíng)血成瘀。其中熱邪是標(biāo)，血瘀是變。所以“血熱壅盛、絡(luò)脈瘀阻”是本病急性期的關(guān)鍵。治療上主張用清營(yíng)化瘀法。常用人工牛黃粉、水牛角、生地黃、紫草、赤芍、丹皮、益母草、大黃、土鱉蟲(chóng)等煎服。

3.5 清脈軟堅(jiān)法動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥的病因?yàn)橹|(zhì)代謝紊亂，致動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉著，粥樣硬化性改變。奚老認(rèn)為其病機(jī)為痰濕凝滯脈絡(luò)，致脈管僵化、閉塞。治宜清脈軟堅(jiān)化痰為主。常用海藻、牡蠣、稀薟草、澤瀉、虎杖、失笑散、槐花等。

3.6 清脈祛風(fēng)法結(jié)締組織疾病血管炎，有自身免疫與不同感染的變態(tài)反應(yīng)，致血管壁炎變發(fā)病。如多發(fā)性大動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等結(jié)締組織疾病并發(fā)的血管炎。其病變范圍廣、起病急、變化快，較其他脈管病更為復(fù)雜。奚老認(rèn)為其病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，風(fēng)邪入絡(luò)，變生脈痹，治宜清脈祛風(fēng)法，常用徐長(zhǎng)卿、金雀根、青風(fēng)藤、藤梨根、蟬衣、青蒿、浮萍、甘草等。若兼熱毒或血熱證表現(xiàn)，當(dāng)加用涼血解毒法，常用白英、白花蛇舌草、蛇莓、半枝蓮、生地黃等。

在脈管病臨床實(shí)踐中，病情或單一或復(fù)雜多變，根據(jù)辨證，可僅用一法或多法聯(lián)用。

4 傳承結(jié)合創(chuàng)新制定診療標(biāo)準(zhǔn)

趾（指）動(dòng)脈狹窄是多種疾病可有的一種臨床表現(xiàn)，常以趾（指）部冷麻酸楚不適為主訴。在臨床所見(jiàn)患者中，一部分包括了血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、肢體動(dòng)脈硬化性閉塞癥等有明確診斷的患者，其足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈等及其以上動(dòng)脈已有病變，另一部分患者血管彩超、PVL、動(dòng)脈造影等檢測(cè)血大、中、小動(dòng)脈尚未出現(xiàn)明顯的器質(zhì)性病變，也會(huì)出現(xiàn)趾（指）部冷麻酸楚不適的癥狀。此類(lèi)患者則需要進(jìn)一步評(píng)估肢體遠(yuǎn)端的微血管功能。臨床上常通過(guò)皮溫、皮色的觀察及患者自身的主訴來(lái)判定，缺乏可比性的量化指標(biāo)。

王老師運(yùn)用英國(guó)產(chǎn)VAS1血管數(shù)字博士?jī)x，專(zhuān)門(mén)檢測(cè)趾（指）動(dòng)脈血流量，并將缺血程度量化，分為五級(jí)；對(duì)趾（指）部冷麻酸楚不適程度采用百分制評(píng)分，不適程度與分值成正比。創(chuàng)新性地制定了趾（指）動(dòng)脈狹窄的診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］。

王老師特別提出“從1980年到近年出版的眾多有關(guān)血管外科的專(zhuān)著，都將雷諾征、手足紫紺癥歸入末梢血管功能性疾病，實(shí)際上，他們中很多趾（指）動(dòng)脈已經(jīng)發(fā)生了器質(zhì)性狹窄，如果我們能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)予以治療，或可避免病情擴(kuò)大和加深，充分體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的思想?！?/p>

5 不拘專(zhuān)科格局擅長(zhǎng)腰膝脈管同治

我在跟師臨床中，經(jīng)常見(jiàn)到不少患者是來(lái)找王老師看腰腿痛的。王老師說(shuō)，這一類(lèi)患者，存在兩個(gè)學(xué)科的交叉，既有退行性骨關(guān)節(jié)?。I虛骨弱挾風(fēng)寒濕——骨痹），又有下肢靜脈功能不全（氣虛濕滯——脛腫），部分患者有長(zhǎng)期骨傷科治療史，療效不滿(mǎn)意?！肮潜浴迸c“脛腫”，狼狽為奸，一味治痹，往往事倍功半，若能左手打狼右手擊狽，方能事半功倍?？芍^一語(yǔ)中的。

［1］元.朱震亨.格致余論·痛風(fēng)論［M］.毛俊同，點(diǎn)注.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985：18.

［2］元.朱震亨.丹溪心法·痛風(fēng)三十六［M］.北京：中國(guó)書(shū)店，1986:262.

［3］王義成，曹燁民，奚九一.高尿酸血癥腎病大鼠血中環(huán)核苷酸性激素水平及中西藥影響［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35（8）：28-31.

［4］王義成，曹燁民.奚九一用清法治療脈管病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（2）：172-173.

［5］王義成，曹燁民.名醫(yī)是這樣煉成的—奚九一教授成名之路［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（1）：170-封Ⅲ.

［6］王義成，曹燁民，彭許梅.益氣通脈法治療趾（指）動(dòng)脈狹窄［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19（4）:435-437.

Restricted View o f the Academ ic Experience o f Ch ie f Physician o f TCM W ang Yicheng

XU Lei，WANGYi-cheng
（Department of Vascular Diseases，ShanghaiHospital of IntegratedMedicineAffiliated to ShanghaiUniversity of TraditionalChineseMedicine，Shanghai200082，China）

Retrieving and sorting out the acddemic experience of pr of essor WANG Yi-cheng in treating vascular diseases，and including innovation of treating uarthritis from the view of "ji"theory.Confirming and expounding the scienctific basis of using the traditional Chinesemedicine to treat uarthritisby experiment.The"Xishi"clearingmethod was summarized and diagnosis and treatment standards of toe（finger）artery stenosiswere enacted.

vascular diseases；uarthritis；"Xishi"clearingmethod；experience of famous doctor；WANGYi-cheng；Bisyndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.013

1672-2779（2015）-11-0025-03

：蘇玲本文校對(duì)：蘇玲

2015-05-05）

上海市虹口區(qū)臨床醫(yī)學(xué)優(yōu)秀青年人才培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目

△指導(dǎo)老師