小柴胡湯臨證心得※

李兵馮雯肖國輝

（四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院脾胃病科，瀘州646000）

小柴胡湯臨證心得※

李兵馮雯肖國輝*

（四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院脾胃病科，瀘州646000）

小柴胡湯出自《傷寒論》，是東漢張仲景的一首經(jīng)典名方，仲景雖以其作為治少陽病之主方，然后人對其多有發(fā)揮。筆者有幸?guī)煆男x教授，觀其對小柴胡湯的運(yùn)用極為靈活，且療效甚佳，充分體現(xiàn)了師古不泥古的創(chuàng)新精神。

小柴胡湯；臨證心得；醫(yī)案醫(yī)話

肖國輝教授，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院脾胃病科主任中醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，早年師從四川省名中醫(yī)周德端教授，盡得薪傳，先后侍診陳紹宏、張曉云等名中醫(yī)，近期師從國醫(yī)大師孫光榮教授中和門派。導(dǎo)師從事脾胃病的臨床與科研近30年，今將跟師所得小柴胡湯臨證心得總結(jié)如下，與同道交流。

1 胃痞（膽汁反流性胃炎）

患者顧某，女，45歲，私營業(yè)主，瀘州市江陽區(qū)人。5年前反復(fù)出現(xiàn)上腹部不適，伴惡心、嘈雜、口苦，繼而不欲飲食，睡眠尚可，二便調(diào)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡提示：膽汁反流性胃炎?？诜杆幹委煟Y狀稍顯緩解，但期間反復(fù)發(fā)作。近日因情志不暢再次復(fù)發(fā)，遂至我院門診，癥狀如上述，見舌淡黯、苔薄白，脈弦。證屬肝胃不和之胃痞，治宜和解少陽，疏肝和胃，方選小柴胡湯加減，方藥如下：柴胡15 g，法半夏15 g，黨參15 g，黃芩12 g，海螵蛸12 g，大棗20 g，干姜15 g，炒山楂30 g，建曲30 g，甘草9 g。并囑患者調(diào)暢情志，服藥5劑后，上腹部不適、口干、口苦等減輕。續(xù)服7劑，諸癥消失。月余后復(fù)查胃鏡，未見膽汁反流。

按：如《靈樞·四時氣篇》所云：“邪在膽，逆在胃?！蔽釒熣J(rèn)為膽附于肝，與胃相鄰，情志不暢，肝郁氣滯，膽腑受擾，胃失和降，膽汁不循常道，上逆犯胃。膽為清凈之府，無出無入，其經(jīng)在半表半里，不可汗吐下，法宜和解。究其本因，乃少陽樞機(jī)不利，據(jù)六腑以通為用，采用和解少陽，暢通樞機(jī)之法，達(dá)到肝胃調(diào)和之功。方中柴胡味苦微寒，少陽主藥，以升陽達(dá)表；黃芩苦寒，以清膽腑郁熱；半夏降逆化痰，具辛開以降逆氣之法；黨參、甘草、干姜、大棗，以補(bǔ)正氣而和中，使邪不得復(fù)傳入里；并加用海螵蛸、炒山楂、建曲制酸、健脾和胃。另本病常因情志不暢而發(fā)，譬如《素問·舉痛論》所云：“百病生于氣也?！备沃魇栊?，氣機(jī)不暢，肝氣郁滯，此病更易發(fā)作。故吾師在遣方用藥的同時，常告知患者注意少生氣、暢情志，病安從來。

2 發(fā)熱（上呼吸道感染）

患者王某，男，65歲，農(nóng)民，瀘州市江陽區(qū)人。1月前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、流清涕，偶有咳嗽少痰，最高體溫39.2℃，在當(dāng)?shù)卦\所予以抗生素后，體溫降至37.8℃，求治于多家西醫(yī)院，輔助檢查提示血常規(guī)、肝腎功、血沉、胸片未見異常，均給予抗生素治療無效。遂求治于我院門診，癥見發(fā)熱頭痛，日晡尤甚，身強(qiáng)痛，口干欲飲，晨起口膩，汗出后身痛減輕。舌淡、苔白厚膩，脈浮數(shù)。證屬少陽半表半里證，治宜和解少陽，方選小柴胡湯，方藥如下：柴胡25 g，法半夏20 g，生曬參15 g，黃芩12 g，生姜5片，大棗20 g，炙甘草9 g，防風(fēng)15 g，生石膏20 g，葛根15 g。服藥2劑，體溫下降，頭身強(qiáng)痛減輕，續(xù)服3劑諸癥消失而愈。

按：《傷寒論》97條云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之?！蔽釒熣J(rèn)為本例老年患者，素來體虛，正氣虛弱，驅(qū)邪無力，以致邪氣停于半表半里之間，故見口干身痛，頭痛，往來寒熱。理當(dāng)和解少陽，宣透半表半里之邪，以小柴胡湯為主，用生曬參匡扶正氣，已達(dá)驅(qū)邪之功，切合病機(jī)。吾師認(rèn)為，《傷寒論》原文中小柴胡湯用柴胡半斤，約合今之110 g左右，原方日分三次服，故遵醫(yī)圣之法，加大柴胡劑量，喜獲良效。

3 眩暈（梅尼埃?。?/h2>

患者張某某，女，40歲，銀行職員，瀘州市瀘縣人。反復(fù)眩暈6年，常因勞累或情緒激動后誘發(fā)加重，發(fā)作時頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟車，臥位不得動，動則加重，頭重耳鳴，惡心嘔吐。由急診送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)、肝腎功、頭顱CT、腦電、頭顱多普勒均未見異常。西醫(yī)診斷為“梅尼埃病”，治療好轉(zhuǎn)后出院。近期勞累后復(fù)發(fā)，遂求治于我院門診，癥狀如上述，舌胖、苔白膩，脈弦滑。證屬肝脾不和，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治宜調(diào)和肝脾，燥濕化痰，方選小柴胡湯合二陳湯加減，方藥如下：柴胡20 g，法半夏20 g，黨參15 g，黃芩12 g，炙甘草9 g，茯苓30 g，陳皮15 g，大棗20 g，天麻10 g，生姜5片。服用5劑后好轉(zhuǎn)，續(xù)服10劑后諸癥痊愈，隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

按：吾師認(rèn)為眩暈與肝有關(guān)，譬如《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”本例乃女性患者，平素性急，肝氣橫逆犯脾，肝脾不和，運(yùn)化失常，痰濕蘊(yùn)結(jié)中焦，少陽樞機(jī)不利，而發(fā)眩暈。家?guī)熞孕〔窈鷾珵橹?，切入病機(jī)，或合二陳湯，祛除實邪，方中柴胡、黃芩清熱散郁；半夏降逆燥濕化痰，炙甘草、生姜、大棗調(diào)和脾胃，茯苓、陳皮理氣化痰，天麻息風(fēng)定驚。兩方合用，中焦樞機(jī)調(diào)暢，清陽得以升發(fā)，濁陰得以肅降，故療效滿意。

4 乳癰（急性乳腺炎）

患者陳某，女，27歲，瀘州市龍馬潭區(qū)人，哺乳期。2天前受涼后出現(xiàn)右側(cè)乳房脹痛，發(fā)熱、頭身痛，繼而壯熱，體溫40.5℃，伴惡心、食欲不振，求治于我院時見乳房腫脹，觸之堅硬、灼熱，疼痛拒按。舌紅、苔薄白，脈浮數(shù)。證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)之乳癰，治宜疏肝通絡(luò)，清熱解毒，方選小柴胡湯合五味消毒飲加減，方藥如下：柴胡25 g，法半夏15 g，黨參15 g，黃芩12 g，干姜10 g，大棗20 g，炙甘草9 g，金銀花20 g，野菊花20 g，紫花地丁20 g，天葵子20 g，蒲公英20 g。服藥3劑后，熱痛減退，乳房腫脹縮小。繼服5劑后，全身癥狀消失，乳房腫痛消失而愈。

按：中醫(yī)乳癰，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為“急性乳腺炎”。乳房為肝胃經(jīng)脈所行之處，吾師認(rèn)為患者外感毒邪，蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，肝失疏泄，乳汁不行，壅滯結(jié)塊，不通則通，熱盛則肉腐，發(fā)為乳癰。故給予小柴胡湯疏肝通絡(luò)，五味消毒飲清熱解毒，方中柴胡疏肝解郁，半夏消痞散結(jié)，黨參、甘草固護(hù)已衰之元?dú)?，黃芩兼清里熱之火，干姜、大棗固助營衛(wèi)，更合金銀花、野菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英清熱解毒，消癰散結(jié)。此切中病機(jī)，諸癥悉除。

5 郁證（抑郁癥）

患者房某某，女，23歲，學(xué)生，瀘州市合江縣人。1月前與家人吵架后出現(xiàn)精神不振，郁郁寡歡，食欲減退，胸悶噯氣，入睡困難。服用安定睡眠尚可，但醒后如故。入院一般體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)。證屬肝氣郁結(jié)之郁證，治宜和解少陽，調(diào)和陰陽，方選小柴胡湯合桂枝湯，方藥如下：柴胡20 g，法半夏15 g，黨參15 g，黃芩12 g，生姜5片，大棗20 g，桂枝12 g，白芍20 g，炙甘草9 g，炒山楂30 g，建曲30 g，酸棗仁30 g。服藥5劑，精神、食欲好轉(zhuǎn)。續(xù)服5劑，諸癥消失。

按：吾師認(rèn)為《傷寒論》小柴胡湯證條文中“胸脅苦滿，默默不欲飲食”就是郁證的一種表現(xiàn)。此乃肝氣郁結(jié)于少陽，樞機(jī)不利，疏泄失常，清陽不能得以升發(fā)，則精神不振，郁郁寡歡；肝郁橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，則食欲減退，胸悶噯氣；陰陽失調(diào)，陽不入陰，則入睡困難。故予小柴胡湯和解少陽，桂枝湯調(diào)和陰陽，方中柴胡入肝經(jīng)，疏肝解郁，調(diào)暢情志；半夏、黃芩辛開苦降，清中焦之郁火；“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，黨參、生姜、炙甘草、大棗益氣養(yǎng)胃；加用炒山楂、建曲健脾消食，鼓舞脾胃之氣；酸棗仁寧心安神。

以上是筆者侍診吾師肖國輝教授，在運(yùn)用小柴胡湯治療內(nèi)科雜病時所獲心得。《傷寒論》原文第96條“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。吾師總結(jié)此方有七大證：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩。正如仲景《傷寒論》云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！眳⑽蛑倬爸Z，見其病位在半表半里，再加柴胡證一證，便可用小柴胡湯加減治療，頗有異病同治之精妙。此方常用于治療流行性感冒、瘧疾、慢性肝炎、急慢性膽囊炎、膽結(jié)石、急性胰腺炎、膽汁反流性胃炎、反流性食管炎等屬少陽樞機(jī)不利之證，但凡辨證準(zhǔn)確，常可取到桴鼓之效。在研習(xí)古文的基礎(chǔ)上，跟名師，做臨床，才能更有效地辨證論治。此乃指引了臨床工作的重要航標(biāo)。

Clinical Experience in Using Xiaochaihu Decoction

LI Bing，F(xiàn)eng Wen，Xiao Guohui
（Department of Gastroenterology，the Affiliated Hospital of TCM of Luzhou Medical College，Sichuan Province，Luzhou 646000，China）

Xiaochaihu Decoction comes from Treatise on Febrile Diseases，is a classic prescription of Zhang Zhongjing in Eastern Han Dynasty.Zhongjing considered it as the main prescription for the treatment of Shaoyang disease.Then later generations have developed it.I had the privilege under the tutelage of Professor Xiao Guohui，and viewed the application of Xiaochaihu decoction.The application is very flexible and the effect is good.It fully reflects the innovation spirit of inheriting the ancients thought，and not rigidly adhering to the ancients.

Xiaochaihu decoction；clinical experience；medical records and medical notes

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.061

1672-2779（2015）-06-0121-02

楊杰 本文校對：向來

2015-01-30）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目

*通訊作者：xguohui88@163.com