理性促使醫(yī)保制度走向成熟
——中國醫(yī)保發(fā)展歷程及“十三五”戰(zhàn)略

文/鄭功成

理性促使醫(yī)保制度走向成熟
——中國醫(yī)保發(fā)展歷程及“十三五”戰(zhàn)略

文/鄭功成

一項(xiàng)社會(huì)制度的建立和發(fā)展，都是歷史的延續(xù)和時(shí)代進(jìn)步的產(chǎn)物。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從覆蓋一個(gè)群體發(fā)展到覆蓋全民，再通過制度整合實(shí)現(xiàn)從形式普惠走向?qū)嵸|(zhì)公平，無疑是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的必然。在經(jīng)歷20多年的改革歷程后，在“十三五”來臨之際，醫(yī)保改革迫切需要從歷史發(fā)展的軌跡中找出規(guī)律性，從現(xiàn)實(shí)存在的發(fā)展短板中找出著力點(diǎn)，按照目標(biāo)導(dǎo)向與問題導(dǎo)向相統(tǒng)一的原則，盡快促使醫(yī)療保險(xiǎn)向著更加公平、更有效率、更可持續(xù)的目標(biāo)前進(jìn)，最終在“十三五”期末能夠理性地走向成熟。

一、我國醫(yī)療保障發(fā)展的歷程及啟示

回顧我國醫(yī)療保障發(fā)展的歷程，可以厘清思路，明確方向，增強(qiáng)改革定力，保持改革韌勁。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，我國醫(yī)療保障制度在新中國成立之初就開始建立，這就是漸行漸遠(yuǎn)的企業(yè)勞保醫(yī)療與機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度，實(shí)際上是福利型的免費(fèi)醫(yī)療，其保障對(duì)象是企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工，并惠及職工家屬，實(shí)現(xiàn)過對(duì)城鎮(zhèn)居民的全覆蓋，這兩種醫(yī)療保障制度一直延續(xù)到上世紀(jì)90年代，后被職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所取代。在農(nóng)村，則實(shí)行農(nóng)民自助、互助性質(zhì)的合作醫(yī)療制度。因此，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是城市人的專利品。

自1994年中央政府啟動(dòng)江蘇鎮(zhèn)江、江西九江“兩江”醫(yī)保改革試點(diǎn)，再到1998年12月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)），國家正式明確了我國的醫(yī)療保障由免費(fèi)的福利型制度安排全面轉(zhuǎn)向權(quán)利義務(wù)結(jié)合型的社會(huì)保險(xiǎn)制度，并在2000-2001年普遍啟動(dòng)實(shí)施了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這一質(zhì)的變化對(duì)后來建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)揮了引領(lǐng)作用。2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)[2003]3號(hào)），它雖然冠以“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的名稱，實(shí)際上不再是農(nóng)民自我負(fù)責(zé)的合作型醫(yī)療制度，而是由政府與農(nóng)民分擔(dān)責(zé)任并步入社會(huì)化發(fā)展階段的現(xiàn)代基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這一舉措宣告了農(nóng)民沒有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史結(jié)束。

進(jìn)入“十一五”后，我國的醫(yī)保制度進(jìn)入了全面建立并快速發(fā)展的時(shí)期，并在多個(gè)方面取得了重大進(jìn)展。一是補(bǔ)齊了制度缺漏。2007年7月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號(hào)），它的意義在于填補(bǔ)了我國基本醫(yī)保制度的最后一塊空白，實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋。二是采取自上而下的方式，推進(jìn)了從制度全覆蓋向人員（城鄉(xiāng)居民）全覆蓋轉(zhuǎn)變。2009年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）和國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》（國發(fā)[2009]12號(hào)），正式啟動(dòng)了新一輪醫(yī)改，其主要目標(biāo)之一就是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率到2011年要達(dá)到90%，這一目標(biāo)實(shí)際上在2010年就提前實(shí)現(xiàn)了。三是法制建設(shè)取得重大突破。2010年由全國人大常委會(huì)通過了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，這部法律作為我國社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)展進(jìn)程中的里程碑，明確規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展道路的基本目標(biāo)、原則與發(fā)展方向，標(biāo)志著社會(huì)保險(xiǎn)改革開始步入法制化軌道。四是制度整合破土。部分地區(qū)基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的視角，率先探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，實(shí)現(xiàn)一體化發(fā)展。成都市是我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的先行城市，2006年整合了管理體制，統(tǒng)一了居民醫(yī)保的政策。接著，杭州等省會(huì)城市，天津、重慶、寧夏、青海等省級(jí)行政區(qū)域，相繼于2008-2010年進(jìn)行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，這些先行地區(qū)為全國全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合提供了很好的經(jīng)驗(yàn)與示范。

從建國初期實(shí)行勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療制度，到2010年實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋，60多年來的發(fā)展歷程帶給我們諸多深刻啟示，概括起來主要有如下幾點(diǎn)：

第一，醫(yī)療保障事業(yè)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而發(fā)展。勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療之所以實(shí)行40多年而沒有擴(kuò)大到廣大農(nóng)民，根本原因是生產(chǎn)力水平低，經(jīng)濟(jì)實(shí)力弱，政府心有余而力不足?！笆晃濉逼陂g為什么能夠快速地推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，“十二五”期間為什么能夠快速提升城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保水平，究其根源，還是得益于改革開放以來30年的高速發(fā)展，它使我國擁有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力支撐這一重要的民生工程。記得2003年啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)時(shí)，政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元，中央財(cái)政預(yù)算僅數(shù)億元，當(dāng)時(shí)根本不可能像今天這樣動(dòng)員以千億元的財(cái)力來推進(jìn)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，社會(huì)保障要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，也是我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持的基本原則。

第二，選擇社會(huì)保險(xiǎn)是國情和歷史的必然。我國是世界上人口最多的發(fā)展中國家，這一國情決定了我們搞不起、搞不好福利型醫(yī)保，只能選擇社會(huì)保險(xiǎn)型制度。勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療之所以不能持續(xù)下去，從根本上說是福利型制度特別是“免費(fèi)醫(yī)療”不適合我國社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力不發(fā)達(dá)的基本國情，改制轉(zhuǎn)型是必然選擇，也是順應(yīng)大趨勢(shì)的理性選擇。社會(huì)保險(xiǎn)型制度的特點(diǎn)或優(yōu)點(diǎn)，就在于能夠適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國家或地區(qū)，在權(quán)利與義務(wù)直接結(jié)合的條件下，實(shí)現(xiàn)全民共建共享的醫(yī)保目標(biāo)，因而成為國際上的主流方案。

第三，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展是不可逆轉(zhuǎn)的潮流。潮流是發(fā)展趨勢(shì)和客觀規(guī)律。凡分割的醫(yī)保制度安排不僅有損公平，也會(huì)減損效率，并會(huì)衍生出諸多不良后遺癥。因此，盡快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，并適時(shí)推進(jìn)與職工基本醫(yī)保的整合，最終建立面向全民的統(tǒng)一醫(yī)保制度，是我國醫(yī)保改革與制度建設(shè)不可逆轉(zhuǎn)的目標(biāo)。從“十一五”以來，一些地區(qū)在國家沒有頂層部署的背景下率先推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，即是看準(zhǔn)和順應(yīng)了我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的大勢(shì)，符合社會(huì)保險(xiǎn)的基本規(guī)律和基本原則，也普遍收到了制度整合后的巨大成效。雖然目前實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的地區(qū)還是少數(shù)，但卻代表了發(fā)展趨勢(shì)，終會(huì)變?yōu)槿珖袆?dòng)。

第四，只有定型的制度安排才能提供穩(wěn)定的安全預(yù)期。必須承認(rèn)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療雖然有其缺陷，但因惠及職工及其家屬，是一種定型的制度安排，城鎮(zhèn)居民在疾病醫(yī)療方面普遍具有安全感；當(dāng)時(shí)的農(nóng)村居民雖然合作醫(yī)療保障水平不高，但因制度是定型的，亦具有低水平的穩(wěn)定預(yù)期。改革開放以來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革推動(dòng)了制度整體轉(zhuǎn)型，重構(gòu)了責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)了城鄉(xiāng)公平等，但因長期處于試驗(yàn)性改革狀態(tài)，迄今仍然未能夠走向成熟、定型，確實(shí)影響了全民的醫(yī)保預(yù)期，這就是為什么政府投入越來越大、醫(yī)保待遇水平不斷提升而人們?nèi)匀簧钌顟n慮疾病醫(yī)療特別是重大疾病的醫(yī)療問題的重要原因。我們不能指望一個(gè)不成熟的醫(yī)保制度來解除城鄉(xiāng)居民的疾病后顧之憂。借鑒歷史經(jīng)驗(yàn)，就是要加快醫(yī)保改革步伐，盡快促使這一制度走向定型。

二、“十二五”醫(yī)保改革留下的三大短板

“十二五”是我國醫(yī)保改革繼續(xù)向前推進(jìn)的時(shí)期，包括繼續(xù)擴(kuò)大覆蓋面并鞏固全民醫(yī)保的成果、加大政府投入以提升城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保水平等。即將過去的“十二五”，在醫(yī)保方面確有許多值得肯定的進(jìn)展，如參保覆蓋面一直保持在13億人、95%以上，保障能力和水平隨著籌資水平特別是政府補(bǔ)助的逐年增加而顯著提升，政府對(duì)城鄉(xiāng)居民人均補(bǔ)助從2011年的200元增加到2015年的380元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例、最高支付額度明顯提高，老百姓敢去醫(yī)院看病了，連年大幅增加的就診人次就是證明。因此，“十二五”應(yīng)當(dāng)是改革開放以來我國城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保制度中普遍受惠且受惠最多的時(shí)期。

然而，“十二五”期間在涉及醫(yī)保制度內(nèi)涵發(fā)展的體制、機(jī)制等方面的改革進(jìn)展差強(qiáng)人意，諸多深層次矛盾依然存在，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)還沒有實(shí)現(xiàn)。這主要表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：

第一，體制短板。醫(yī)療保險(xiǎn)改革以來的實(shí)踐證明，管理體制是否理順直接決定著醫(yī)保制度的合理設(shè)計(jì)、有效實(shí)施。盡管區(qū)域性的醫(yī)保管理體制經(jīng)過前幾年的持續(xù)推進(jìn)，基本實(shí)現(xiàn)了市（地）級(jí)統(tǒng)籌，京津滬渝和寧夏實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，以市級(jí)為主的統(tǒng)籌層次基本適應(yīng)了現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，但城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保管理體制迄今仍然是影響甚至阻礙醫(yī)保制度走向成熟、定型的攔路虎。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的改革目標(biāo)是黨的十八大、十八屆三中全會(huì)《決定》提出的“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合”，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。但是，這個(gè)目標(biāo)沒能實(shí)現(xiàn)。從十八大至今，僅有山東、上海進(jìn)行了制度整合，加上十八大之前先行整合的省份，實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的共有9個(gè)省級(jí)地區(qū)，其余22個(gè)省級(jí)地區(qū)依然處在制度分割、管理分離、資源分散狀態(tài)，導(dǎo)致科學(xué)性、公平性和資源效率“三受損”。

從科學(xué)性看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概念并不科學(xué)，因?yàn)樗静皇怯?jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代合作醫(yī)療的翻版或升級(jí)，而是完全重構(gòu)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，在當(dāng)今世界，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也沒有按農(nóng)村和城鎮(zhèn)來劃分的，我國這么做，只是簡單地延續(xù)了傳統(tǒng)戶籍制度下的傳統(tǒng)叫法，它不符合這一制度的客觀規(guī)律。從籌資方式看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療不再是農(nóng)民之間的互助共濟(jì)，而是政府補(bǔ)助占了大頭，再稱“合作醫(yī)療”不符合實(shí)際；從其權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則、互助共濟(jì)的功能看，它符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征；從統(tǒng)籌層次與范圍來看，它早已超越了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代局限于鄉(xiāng)村的做法，而是完全走向了真正意義上的社會(huì)化。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一樣，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如果再延續(xù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的叫法，無論是基于學(xué)理還是基于法理，從概念到內(nèi)涵都說不通。

從公平性看，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割只會(huì)導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民保障水平、公共服務(wù)水平差距拉大，因?yàn)橹贫鹊慕y(tǒng)一性是公平性的前提與基石。抓住城鄉(xiāng)居民兩項(xiàng)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全覆蓋的契機(jī)推進(jìn)整合，無疑是增進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保公平性特別是增強(qiáng)農(nóng)民公平獲得感的必由之路。為此，我在“十一五”末曾提出：“從‘十二五’開始，應(yīng)該從普惠的目標(biāo)轉(zhuǎn)向公平的普惠，這個(gè)公平就落腳在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌上。只有通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度安排，才能逐步體現(xiàn)制度的公平性，并且在現(xiàn)在普惠的基礎(chǔ)上，使制度建設(shè)產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。”（見《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2010年第12期《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系發(fā)展戰(zhàn)略》）。令人遺憾的是這個(gè)愿望未能實(shí)現(xiàn)。

從資源效率看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩套機(jī)制、兩套信息系統(tǒng)，不僅導(dǎo)致嚴(yán)重浪費(fèi)，而且對(duì)制度實(shí)踐產(chǎn)生了扭曲效應(yīng)。例如，在9個(gè)省份實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的情況下，重復(fù)參保、政府重復(fù)補(bǔ)助的人數(shù)有所減少，但估計(jì)全國仍有7000萬人左右重復(fù)參保，按2015年人均補(bǔ)助380元計(jì)算，政府重復(fù)補(bǔ)助一年就高達(dá)266億元。再如信息系統(tǒng)建設(shè)，一個(gè)地區(qū)級(jí)城市的投入高達(dá)6000萬元甚至更多，各地區(qū)因管理分割而重復(fù)建設(shè)，既造成了巨大浪費(fèi)，亦為以后制度整合、信息系統(tǒng)整合埋下了隱患。不僅如此，由于缺乏統(tǒng)一監(jiān)管，醫(yī)患合謀損害醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象層出不窮?！度嗣袢?qǐng)?bào)》就曾在2015年8月17日披露，在貴州部分地區(qū)，從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室再到私立醫(yī)院均查出存在套騙新農(nóng)合資金的行為，甚至醫(yī)患合謀騙保，出現(xiàn)了塌方式集體淪陷。如六盤水市，抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)135家，發(fā)現(xiàn)存在涉嫌套取新農(nóng)合基金及基金管理不規(guī)范的有107家，高達(dá)76.30%；安順市抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)41家，均不同程度存在套取新農(nóng)合資金的行為，問題查出率達(dá)100%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管缺位是導(dǎo)致新農(nóng)合資金頻遭蠶食的重要原因，而管理體制不統(tǒng)一又是造成監(jiān)管不到位的重要原因。

綜合考量，體制分割及其導(dǎo)致的制度分割、資源分割、信息分割等事實(shí)上已經(jīng)成為全民醫(yī)保向公平、效率、可持續(xù)發(fā)展邁進(jìn)的最大短板，也是“十二五”期間醫(yī)保改革的最大遺憾。

第二，機(jī)制短板。突出問題有三：一是籌資機(jī)制不穩(wěn)定、不規(guī)范。規(guī)范性缺失，隨意性泛濫，財(cái)政應(yīng)撥不撥、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)征不征、參保單位應(yīng)繳未繳的現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。據(jù)審計(jì)署2012年審計(jì)結(jié)果顯示：13個(gè)省本級(jí)、144個(gè)市本級(jí)和1099個(gè)縣565.31億元財(cái)政補(bǔ)助資金未及時(shí)足額撥付到位；5個(gè)省本級(jí)、21個(gè)市本級(jí)和102個(gè)縣征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)32.55億元；6個(gè)省本級(jí)、24個(gè)市本級(jí)和70個(gè)縣征收機(jī)構(gòu)擅自減免社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)27.07億元；31個(gè)省本級(jí)、274個(gè)市本級(jí)和1214個(gè)縣的參保單位和個(gè)人通過少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)等方式少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)98.70億元；4個(gè)省本級(jí)、19個(gè)市本級(jí)和82個(gè)縣隱瞞欠費(fèi)79.14億元；3個(gè)省本級(jí)、2個(gè)市本級(jí)和5個(gè)縣擅自核銷欠費(fèi)6183萬元；12個(gè)省本級(jí)、84個(gè)市本級(jí)和436個(gè)縣欠繳保費(fèi)370.76億元；1個(gè)省本級(jí)、12個(gè)市本級(jí)和48個(gè)縣未按規(guī)定辦理補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)10.12億元；2個(gè)省本級(jí)、21個(gè)市本級(jí)和246個(gè)縣未及時(shí)發(fā)放社會(huì)保障待遇或報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用13.34億元；所有這些均涉及到醫(yī)保。此外，有的部門、地方還將基本醫(yī)?；鹩糜诮⒋蟛”ｋU(xiǎn)、購買商業(yè)保險(xiǎn)或建立長期照護(hù)保險(xiǎn)，這種做法顯然并不符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)范。二是權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，制度之間不協(xié)調(diào)。以2014年為例，非私營單位職工年人均收入56339元，私營單位年人均收入36390元，兩者年平均收入為46364元，按2%繳納醫(yī)保費(fèi)，2015年職工個(gè)人應(yīng)繳納927元；居民醫(yī)保2015年財(cái)政人均補(bǔ)助380元，大多數(shù)地方按財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的30%征收個(gè)人醫(yī)保費(fèi)，全年個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)114元，僅相當(dāng)于職工個(gè)人年繳費(fèi)額的12%。但實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)后，居民享受的待遇與職工相差無幾。2014年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例平均為80%，而居民同比為75%，最高支付限額有的地方居民醫(yī)保高于職工醫(yī)保（寧夏職工基本醫(yī)保為5萬元，居民基本醫(yī)保最低檔6萬元）。這對(duì)職工醫(yī)保形成沖擊，山東、江蘇等地已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員紛紛中斷職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保，導(dǎo)致參保機(jī)制不穩(wěn)定。造成這種現(xiàn)象的原因是職工醫(yī)保中退休人員不繳費(fèi)，加之個(gè)人賬戶基金的無法調(diào)劑，致使職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)危機(jī)。這種權(quán)利義務(wù)不對(duì)等、制度之間不協(xié)調(diào)，直接影響到了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。三是重特大疾病保障機(jī)制缺失。全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)是我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本方針，但因補(bǔ)充層次特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展滯后，基本醫(yī)保的功能被不恰當(dāng)?shù)胤糯?，劃撥基本醫(yī)?；鹳徺I商保機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)服務(wù)，實(shí)際上讓商業(yè)保險(xiǎn)分割了醫(yī)保制度的一部分基金（因保險(xiǎn)公司要計(jì)提管理費(fèi)或賺取微利）。從目前的實(shí)踐來看，大病保險(xiǎn)不是一個(gè)單獨(dú)的補(bǔ)充保障層次，只是現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“第二次報(bào)銷”，它既未壯大整個(gè)醫(yī)保基金，亦未真正引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，從而在實(shí)踐中受到了質(zhì)疑。只有深圳市由政府和個(gè)人共同籌資建立的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、青島市由財(cái)政出資實(shí)施的特藥特材醫(yī)療救助、杭州市由政府和職工個(gè)人共同籌資并由財(cái)政兜底實(shí)施的重大疾病保障、成都市由個(gè)人繳費(fèi)包括職工和城鄉(xiāng)居民的大額醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)等，才是真正“保大病”的補(bǔ)充保險(xiǎn)。這些地方的特點(diǎn)是在參保方式上實(shí)行自愿原則，在籌資上強(qiáng)調(diào)個(gè)人承擔(dān)義務(wù)，在待遇享受上實(shí)行個(gè)人申報(bào)、專家評(píng)審，主攻災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，較好地滿足了百姓的訴求和期待，后顧之憂基本消除，安全預(yù)期普遍增強(qiáng)。反觀大病保險(xiǎn)，其放棄權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則的籌資機(jī)制、不分貧富和費(fèi)用高低的粗放式補(bǔ)償方式、一刀切的“被參保”方式，再加上某些地方因手工操作而不能即時(shí)結(jié)算所導(dǎo)致的半月至數(shù)月的漫長報(bào)銷周期等，讓人們難有安全預(yù)期。因此，從全國范圍來看，我國重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制仍然處于缺失狀態(tài)，目前依靠商業(yè)保險(xiǎn)來承辦全國人民的大病保險(xiǎn)亦非真正出路。四是相關(guān)配套機(jī)制不配套。如“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制、醫(yī)藥市場定價(jià)機(jī)制、醫(yī)保談判團(tuán)購機(jī)制和醫(yī)保支付制度改革等一直未能夠跟上，有的極不協(xié)調(diào)，有的尚未破題，建機(jī)制的任務(wù)更艱巨。

第三，法制短板。《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布與實(shí)施，為建立健全社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)體系奠定了基本法律基礎(chǔ)，存在的短板在于缺乏細(xì)化的規(guī)定：一是與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的配套法規(guī)和實(shí)施細(xì)則沒有及時(shí)跟進(jìn)，導(dǎo)致醫(yī)保領(lǐng)域的改革實(shí)踐執(zhí)行無據(jù)；二是這部法律中的部分條款執(zhí)行成本高，且參保風(fēng)險(xiǎn)、基金風(fēng)險(xiǎn)、行政風(fēng)險(xiǎn)較大，又缺乏規(guī)避和化解這些風(fēng)險(xiǎn)的具體政策，導(dǎo)致地方不敢積極推行，如醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，其追償基本上耗時(shí)耗力無效果；三是缺乏從上至下的執(zhí)法監(jiān)督檢查體系，導(dǎo)致執(zhí)行不到位。還有的條款在實(shí)施中發(fā)現(xiàn)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，為法律的實(shí)施帶來了困難?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)頒布了五年，迄今尚未出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法規(guī)，導(dǎo)致法律規(guī)定的醫(yī)保原則無法全面得到貫徹落實(shí)。這種情況一方面與立法時(shí)的粗放有關(guān)，另一方面也與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深化和制度的成熟度相關(guān)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)處在分割狀態(tài)就是制定專門的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)的攔路虎。因此，法律與改革實(shí)踐是一個(gè)相互促進(jìn)、相互制約的關(guān)系，形成健全的法律體系，離不開深化改革，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)而言，就是要加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，把管理體制定下來，為完善醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)創(chuàng)造條件。

三、“十三五”必須理性地促使醫(yī)保制度走向定型

“十三五”是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的異常關(guān)鍵時(shí)期，其根本任務(wù)就是要理性地促使全民醫(yī)保制度走向定型，而定型的中國醫(yī)保制度必須符合更加公平、更有效率、更可持續(xù)的發(fā)展方向。圍繞這一目標(biāo)與方向，“十三五”的醫(yī)保改革關(guān)鍵詞應(yīng)當(dāng)是“整合”、“高效”、“法治”。具體而言，應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在如下四個(gè)方面：

第一，加大推進(jìn)“整合”的力度，完成“整合”的任務(wù)。包括：一是盡快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。這是確保城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下享受公平權(quán)益，并從根本上解除疾病醫(yī)療的顧之憂的必要舉措。在有條件的地區(qū)，還應(yīng)當(dāng)明確鼓勵(lì)居民基本醫(yī)保與職工基本醫(yī)保制度進(jìn)行整合。二是穩(wěn)步整合醫(yī)保制度與生育保險(xiǎn)制度，同時(shí)建立護(hù)理保險(xiǎn)制度。整合醫(yī)保與生育保險(xiǎn)是符合這二項(xiàng)制度共同規(guī)律的，也是十八屆五中全會(huì)明確提出的工作任務(wù)，而護(hù)理保險(xiǎn)是我國進(jìn)入快速老齡社會(huì)的內(nèi)在要求，通過這種“減”與“增”的做法，將使我國的醫(yī)療保障及服務(wù)體系更加完善。三是盡快整合醫(yī)保管理體制，實(shí)現(xiàn)一個(gè)部門集中統(tǒng)一管理。這是確保醫(yī)保制度順利、高效實(shí)施的組織保障，從各地調(diào)研的情況來看，無論是人社系統(tǒng)還是衛(wèi)生系統(tǒng)，都認(rèn)為不能再停留在部門分割管理的體制下，而是宜由中央根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則及各地整合的經(jīng)驗(yàn)，盡快明確醫(yī)保的主管部門，并推行行政問責(zé)制。四是盡快整合經(jīng)辦機(jī)制。建立能夠真正對(duì)參保人負(fù)責(zé)并能夠切實(shí)問責(zé)的統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)制是醫(yī)保制度成熟的重要標(biāo)志，目前的混亂格局有必要盡快厘清。

第二，要在提升醫(yī)?！靶省鄙舷伦愎Ψ颍龃笪恼?。沒有效率的醫(yī)保制度安排是不可持續(xù)的，醫(yī)保制度中的公平與效率并不是對(duì)立面，公平中應(yīng)當(dāng)包含效率，而效率必定有利于促進(jìn)公平。在這方面，任務(wù)有三：一是進(jìn)一步完善籌資機(jī)制，讓醫(yī)保責(zé)任得到更加合理的分擔(dān)。如適當(dāng)均衡雇主或政府與參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)、讓退休人員逐步承擔(dān)繳納醫(yī)保費(fèi)的義務(wù)，將是提升醫(yī)保制度效率的必由之路。二是提高統(tǒng)籌層次。在“十三五”期間應(yīng)當(dāng)全面、真實(shí)地實(shí)現(xiàn)市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌，鼓勵(lì)向《社會(huì)保險(xiǎn)法》中明確提出的省級(jí)統(tǒng)籌方向邁進(jìn)，這是增進(jìn)地區(qū)公平并提升醫(yī)保基金在更大區(qū)域范圍內(nèi)使用效率的必要舉措。三是化解職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶。必須充分認(rèn)識(shí)到職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是違背醫(yī)?；疽?guī)律的制度設(shè)計(jì)，它在實(shí)踐中的低效率不僅影響了制度的良性運(yùn)行，也給管理帶來了巨大難題，因此，應(yīng)當(dāng)盡快通過新的改革措施來化解這一負(fù)面“資產(chǎn)”，如停建新的個(gè)人賬戶，將原賬戶基金用于購買大病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等，將使整個(gè)制度的效率得到提升。四是全面強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保、醫(yī)療行為的智能監(jiān)控。必須充分利用信息技術(shù)手段，通過對(duì)整個(gè)醫(yī)療行為的智能監(jiān)控來實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行的監(jiān)管，以此達(dá)到杜絕醫(yī)療浪費(fèi)、禁止違法違規(guī)行為的目的，這不僅是提升效率的需要，更是維護(hù)制度嚴(yán)肅性的需要。五是改革醫(yī)保支付方式，激勵(lì)醫(yī)療方、參保方共同節(jié)約醫(yī)療成本。在這方面，以強(qiáng)制首診制為基點(diǎn)，與醫(yī)療方協(xié)商制定醫(yī)療行為準(zhǔn)則等將是必要的。六是在厘清社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。必須澄清社保與商保界限模糊的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，讓其各居其位、各顯所長、各盡所能，真正構(gòu)建兩個(gè)層次的完整醫(yī)保體系。

第三，加快立法進(jìn)程，建設(shè)“法治醫(yī)?！?，真正形成良法善治的新局面。良法善治的前提是法制健全，核心是建設(shè)法治醫(yī)保，基礎(chǔ)是增強(qiáng)法治觀念，途徑是可操作、易操作，保障措施是加強(qiáng)監(jiān)督檢查。健全醫(yī)保法制就是要形成法律、法規(guī)、規(guī)章、政策性文件等構(gòu)成的完整的醫(yī)保法制度體系，以及立法與執(zhí)法、執(zhí)法與監(jiān)督檢查相結(jié)合的有效體系。法治醫(yī)保要求對(duì)涉及醫(yī)保的各個(gè)環(huán)節(jié)、各種行為實(shí)行全面依法治理。為此，應(yīng)當(dāng)在“十三五”期間早日啟動(dòng)對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的修訂，消除不合時(shí)宜的概念與名詞，細(xì)化并強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律規(guī)范；同時(shí)，盡快制定醫(yī)療保險(xiǎn)方面的行政法規(guī)，將法律、法規(guī)條文的規(guī)定細(xì)化為具體的政策與行動(dòng)方案。

第四，強(qiáng)化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，為建設(shè)健康中國提供全面的制度保障。我國的醫(yī)改確實(shí)已步入深水區(qū)，伴隨各項(xiàng)新政密集出臺(tái)，改革也進(jìn)入了十分關(guān)鍵的制度定型期。但因路徑依賴和分割推進(jìn)、分散試點(diǎn)，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”之間始終未能實(shí)現(xiàn)有序、有機(jī)聯(lián)動(dòng)。改革措施不協(xié)同，時(shí)間節(jié)奏不同步，正在耗損著資源與效率，消減著醫(yī)改“紅利”，降低了人民群眾的獲得感。因此，“十三五”期間必須從根本上改變“三醫(yī)”不聯(lián)動(dòng)的局面，國家盡快選定相應(yīng)的市開展“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)綜合改革試點(diǎn)，以便通過集中攻關(guān)，確保同一地域同步推進(jìn)醫(yī)保制度優(yōu)化、公立醫(yī)院改革與醫(yī)衛(wèi)資源合理配置、醫(yī)藥價(jià)格放開與市場規(guī)范監(jiān)管，并完善協(xié)同配套措施，真正實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”良性互動(dòng)。

(作者單位：中國人民大學(xué)）

(本欄目責(zé)任編輯：高星星）