骨折合并延遲性脾破裂46例護(hù)理體會(huì)

孫旭晴, 趙 文

(紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

·臨床護(hù)理·

骨折合并延遲性脾破裂46例護(hù)理體會(huì)

孫旭晴, 趙 文

(紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

目的：總結(jié)和探討骨折合并延遲性脾破裂46例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法骨折合并延遲性脾破裂46例患者進(jìn)行全脾切除、生命體征監(jiān)測(cè)、尿量監(jiān)測(cè)、腹部癥狀體征監(jiān)測(cè)、積極的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。結(jié)果骨折合并延遲性脾破裂46例均治愈出院。出現(xiàn)肺部感染2例、胸腔積液4例、膈下感染2例。結(jié)論延遲性脾破裂一旦診斷明確，及時(shí)行全脾切除止血，加強(qiáng)護(hù)理配合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，可明顯提高搶救成功率。

骨折；延遲性脾破裂； 護(hù)理

Abstract：[Objective] To summarize and discuss nursing experience in 46 cases with fractures and delayed rupture of spleen. [Methods] After active preoperative preparations as monitoring of vital signs, urinary output, abdominal symptoms, vital signs and so on, 46 cases with fractures and delayed rupture of spleen were underwent splenectomy and hemostasis, followed by drainage care, pain care, complication observation and nursing care. [Results] All cases were cured and discharged. Pulmonary infections occurred in 2 cases, pleural effusions in 4 cases, subphrenic infection in 2 cases. [Conclusion] Once definitely diagnosed, total splenectomy and hemostasis timely performed in cases with delayed rupture of spleen, assisted with strengthen nursing care, early detection of complications, can significantly improve the success rate of rescue.

Keywords：fracture ,delayed rupture of spleen ,nursing

骨折合并閉合性腹部損傷，尤其是脾破裂約占整個(gè)腹腔臟器損傷的20%～40%。延遲性脾破裂是指脾臟受傷后脾被膜下出現(xiàn)血腫，或是脾被膜下的裂口不大，出血緩慢，血液凝固或大網(wǎng)膜包裹裂口而暫時(shí)不出血，48h以后才出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血癥狀的脾破裂，是外傷性脾破裂的特殊類型，占脾破裂的15%～21%[1]，因其病情隱匿， 一旦發(fā)病病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命。2004年1-6月，我院共收治骨折合并延遲性脾破裂患者46例，均獲成功，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男29例，女17例。年齡21～65歲，平均年齡(35±4.9)歲。交通事故27例(58.7%)，硬物撞擊10例(21.7%)，高處墜落傷9例(19.6%)。臨床診斷46例患者，合并左側(cè)胸部多發(fā)性骨折38例，四肢多發(fā)骨折6例，腰椎壓縮性骨折2例。所有患者均無(wú)并發(fā)肝腎損傷。傷后出現(xiàn)脾破裂癥狀時(shí)間為2～14天，其中2～3天 3例，4～7 天 42例，8～14天 1例。46例患者均有不同程度的低血容量性休克的臨床體征。43例經(jīng)CT或B超檢查確診，2例灌洗后確診，1例術(shù)后診斷。

1.2 方法

術(shù)前留置尿管和胃管, 全麻下取平臥位, 腰部加一個(gè)海綿墊，使身體保持略后伸的體位，常規(guī)消毒鋪巾后取上腹正中切口長(zhǎng)約15cm進(jìn)腹腔，結(jié)扎離斷脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶，扎出脾臟，游離脾蒂，分別以7號(hào)線結(jié)扎，4號(hào)線縫扎脾蒂血管，切除脾臟。脾窩放置腹腔引流管1根，縫合切口。

1.3 結(jié)果

骨折合并延遲性脾破裂46例均行全脾切除術(shù)，其中4例左下肢石膏托固定，2例骨折術(shù)后骨牽引治療，2例臥硬板床治療，38例多肋骨折均予胸帶固定。脾切除手術(shù)時(shí)間80～160min，平均120 min，腹腔積血1000～2600ml，平均1200 ml，均自體血回輸300～800 ml，平均380 ml。術(shù)后6～48h拔除胃管、尿管。12～48h開始進(jìn)流質(zhì)，48～72h拔除脾窩引流管。住院時(shí)間10～31天，平均(23±3.6)天。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例，胸腔積液4例，膈下感染2例。經(jīng)氣管切開、抗感染及B超引導(dǎo)下定位穿刺或置管引流等對(duì)癥治療，均治愈出院。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 生命體征監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄[2]。仔細(xì)觀察神志、面色、皮膚溫度、色澤、濕度、周圍靜脈及甲床情況。若患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、煩躁、表情淡漠、收縮壓90～70mmHg或更低、表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩，提示失血量大。迅速建立2條靜脈通道，快速輸血、輸液、補(bǔ)充血容量，查明原因，盡早手術(shù)止血，絕不能因患者血壓過低，情況不好，以致失去搶救時(shí)機(jī)。

2.1.2 尿量監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量、尿色及尿比重。若每小時(shí)尿量減少，尿比重偏高及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行床邊B超檢查。若脾挫傷、腹腔內(nèi)出血少、無(wú)其他臟器損傷者，在嚴(yán)密觀察下保守治療：(1)絕對(duì)臥床休息；(2)禁飲食及胃腸減壓；(3)快速輸液，補(bǔ)充血容量；(4)保守治療不成功，腹腔內(nèi)出血增多，面色蒼白，血壓下降立即手術(shù)治療。本組2例入院4天后尿量減少<30ml/h，尿比重偏高，床邊B超檢查診斷脾挫傷，先經(jīng)保守治療，失敗后轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2.1.3 腹部癥狀、體征監(jiān)測(cè) 脾破裂最主要的危險(xiǎn)是腹腔內(nèi)大出血。嚴(yán)密觀察腹部癥狀、體征的變化，若患者腹痛、腹脹，腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音及腹膜刺激征及時(shí)通知醫(yī)生，應(yīng)用止血藥物，補(bǔ)充血容量，做好剖腹探查準(zhǔn)備。本組1例48h后腹部逐漸膨隆，血壓下降至80～50 mmHg，腹腔穿刺抽出不凝固血液。遵醫(yī)囑加快輸液速度，補(bǔ)充血容量，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，急送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，術(shù)后診斷脾破裂。

2.1.4 積極的術(shù)前準(zhǔn)備 (1)患者取平臥、吸氧、抗休克，快速輸液、輸血；(2)備皮范圍應(yīng)比擇期手術(shù)區(qū)域大些，以防術(shù)中發(fā)現(xiàn)其它臟器損傷時(shí)擴(kuò)大手術(shù)治療范圍；(3)抗生素藥物過敏試驗(yàn)；(4)留置胃管、導(dǎo)尿管。

2.1.5 骨折的處理 本組患者合并多肋骨折或四肢、腰椎骨折，術(shù)前準(zhǔn)備要做好相關(guān)部位的固定。搬運(yùn)時(shí)注意勿使骨折端再擦傷血管、神經(jīng)，加重或造成繼發(fā)損傷，同時(shí)確保骨折固定方式的穩(wěn)定與安全。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 引流管護(hù)理 脾切除術(shù)后脾窩放置引流管。妥善固定，防止引流管扭曲、堵塞[3]。術(shù)后24～48h 內(nèi)密切觀察并記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。每小時(shí)引流出鮮紅色血液100ml，無(wú)論生命體征有無(wú)改變，均報(bào)告醫(yī)師處理。本組1例術(shù)后1小時(shí)內(nèi)引流液>120 ml以上，經(jīng)加快輸液、輸血、止血等，出血量明顯減少，未行再次手術(shù)而治愈。另外，做好引流管方面的宣教工作，并掛上防止意外拔管的溫馨提示，有效防止意外拔管的發(fā)生。

2.2.2 疼痛護(hù)理 因骨折和合并的手術(shù)切口，麻醉清醒后當(dāng)天疼痛最劇烈，患者難以入睡而煩躁不安。向患者解釋疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間，協(xié)助擺放舒適體位，遵醫(yī)囑多肋骨折行胸帶固定，四肢骨折抬高患肢高于心臟20～30cm，腰椎骨折臥硬板床治療。主動(dòng)與患者交談分散注意力，提高痛閾。對(duì)痛閾低的患者適當(dāng)延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛泵的使用時(shí)間。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察 (1)肺部感染。多肋骨折、術(shù)后疼痛、咳嗽反射受到抑制，排痰不暢，出現(xiàn)肺不張而致肺部感染。術(shù)后保持呼吸道通暢，對(duì)無(wú)四肢、腰椎骨折的患者鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)和深呼吸運(yùn)動(dòng)。咳嗽時(shí)，用雙手按壓患側(cè)胸壁，痰液咳不出時(shí)，輕叩背部以協(xié)助排痰，沐舒坦15～30 mg每天2次超聲霧化吸入。患者確實(shí)無(wú)力咳嗽咳痰，伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)升高、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降，經(jīng)積極處理仍不改善者，及時(shí)行氣管切開吸痰。本組2例肺部感染，1例因突然痰液阻塞，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降至60%以下，經(jīng)氣管切開吸痰后治愈出院。(2)胸腔積液。多肋骨折、手術(shù)刺激產(chǎn)生的反應(yīng)性炎性滲出所致, 多為中、少量左胸腔積液。本組4例經(jīng)病因治療、抗感染及放置中心靜脈導(dǎo)管引流，體溫1～2天后退至正常，胸悶、咳嗽明顯緩解，B超、胸片復(fù)查未見胸液復(fù)生。(3)膈下感染。是脾切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者表現(xiàn)為不同程度的全身感染中毒癥狀。重者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、乏力、速脈、左上腹鈍痛，深呼吸和咳嗽時(shí)加重[4]。術(shù)后加強(qiáng)引流管的管理，保持引流通暢，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹部脹痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生。B超或CT檢查有助于確診此并發(fā)癥，可行B超定位穿刺或置管引流，必要時(shí)切開引流，根據(jù)引流液的細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果使用敏感抗生素，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。本組2例膈下感染，1例行手術(shù)切開引流，1例行非手術(shù)治療, 均獲治愈。

2.2.4 四肢、腰椎骨折的護(hù)理 腹部手術(shù)后要求半臥位，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，減少腸粘連、墜積性肺炎等并發(fā)癥，而四肢、腰椎骨折要求牽引制動(dòng)等，腰椎骨折更要求嚴(yán)格臥床。我們要求此類患者：(1)多做深呼吸。間接運(yùn)動(dòng)腹壁肌促進(jìn)腸蠕動(dòng)，并能預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生；(2)鍛煉腹肌。護(hù)士在旁協(xié)助用手按壓腹部切口，鼓勵(lì)患者收放腹壁，2次/日，每次10分鐘；(3)腹部理療。使用中頻理療儀(北京全日康J18B)腹部理療2次/日，每次15分鐘；(4)不能翻身的患者，采取定時(shí)按摩受壓部位，腰椎骨折翻身時(shí)，必須有護(hù)士指導(dǎo)軸向翻身，保持頭、頸、軀干成一直線，嚴(yán)禁軀干扭曲、旋轉(zhuǎn)，定時(shí)2～3小時(shí)翻身一次，班班交接患者臥位、皮膚情況，以防發(fā)生壓瘡；(5)功能鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，早期做肌肉收縮，伸屈關(guān)節(jié)，中后期活動(dòng)近骨折端關(guān)節(jié)，活動(dòng)下肢肌肉防止肌肉萎縮。

3 討論

骨折合并延遲性脾破裂較單純閉合性腹部外傷更加復(fù)雜，腹部壓痛等體征不明顯，觀察要點(diǎn)更多，護(hù)理難度更大，如腹部術(shù)后需早期活動(dòng)而四肢、腰椎骨折要求牽引制動(dòng)等。此類患者要求護(hù)理團(tuán)隊(duì)制定合理的護(hù)理流程，增加診療成功率。

延遲性脾破裂由于有隱匿期，特別是合并有骨折的患者在此期間痛苦大，畸形明顯的骨折為主要表現(xiàn)，常忽略對(duì)可疑病史的仔細(xì)詢問。因此，對(duì)骨折合并腹部閉合性損傷48h后若有下列癥狀者，應(yīng)高度疑為延遲性脾破裂：(1)左上腹持續(xù)性疼痛；(2)左肩牽拉痛，左上腹固定濁音區(qū)；(3)左上腹進(jìn)行性增大的包塊；(4)傷后持續(xù)性低熱等。對(duì)閉合性腹部損傷并有上述體征的患者，應(yīng)行腹腔穿刺。對(duì)病情許可的患者，進(jìn)行B超或CT檢查，必要時(shí)進(jìn)行腹腔灌洗。腹腔灌洗對(duì)明確腹內(nèi)臟器損傷也有較高的準(zhǔn)確性。本組有2例腹腔穿刺陰性，經(jīng)灌洗后獲明確診斷。

延遲性脾破裂患者病情危重，不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和手術(shù)的打擊，所以延遲性脾破裂一旦明確診斷應(yīng)迅速全脾切除止血以保證患者的生命安全。本組46例均行全脾切除術(shù)。護(hù)理上要嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確判斷病情，快速、準(zhǔn)確、果斷進(jìn)行各項(xiàng)搶救及護(hù)理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷，從而提高搶救成功率。

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Nursingexperienceof46casesoffracturecomplicatedwithdelayedruptureofspleen

SUNXuqingZHAOWen

(The Central Hosppital of Shaoxing,Zhejiang 312030,China)

R 473.6

B

1672-0024(2015)05-0036-03

孫旭晴(1961-)，女，浙江紹興人，本科，主任護(hù)師。研究方向：臨床護(hù)理