不同透析膜在腎纖維化患者血液透析中對血清β2MG、iPTH和hs-CRP的影響*

徐 業(yè) 戴思思 趙 俊 盧 冰 沈曉琴 王力勇 黃 科 何立群

維持性血液透析(maintain hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病的有效治療方法之一，作為開展了50余年的醫(yī)療技術(shù)，已經(jīng)成功的延長尿毒癥患者的生命，并提高其生活質(zhì)量[1]。然而，尿毒癥患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥和病死率仍居高不下，其中心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是病死的首要原因，而感染居于第二位。多項(xiàng)研究表明，血清中β2微球蛋白(β2microglobulin，β2MG)、免疫甲狀旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)及超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平異常與透析患者心血管疾病或微炎癥狀態(tài)有關(guān)。為此，本研究將臨床常用的兩種透析膜進(jìn)行對比，并初步探討不同類型透析膜對血清β2MG、iPTH及hs-CRP水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇嘉興市中醫(yī)院血液凈化中心2012年3月至2012年12月病情穩(wěn)定的維持性血液透析患者45例，將其根據(jù)透析器不同隨機(jī)分為聚醚砜膜組和聚酰胺膜組。聚醚砜膜組24例，其中男性13例，女性11例；年齡(62.30±2.67)歲；透析齡(3.04±0.45)年。聚酰胺膜組21例，其中男性10 例，女性11例；年齡(56.43±2.75)歲；透析齡(3.26±0.61)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定，血透時(shí)間＞3月；②檢測血β2MG增高者；③透析中抗凝方案穩(wěn)定，每周規(guī)律3次透析，每次透析時(shí)間為4 h；④無嚴(yán)重心、肝、肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間更改透析方案或出現(xiàn)嚴(yán)重心、肺、腦血管等疾病者。兩組患者年齡、性別、透析齡以及原發(fā)病等資料無差異，具有可比性。

1.2 研究方法

聚醚砜膜組使用DIAPES BLS512SD透析器，有效膜面積為1.27 m2，體外測定超濾系數(shù)為22 ml/(mm Hg·h)，尿素清除率為179 ml/min，肌酐清除率為169 ml/min。聚酰胺膜組使用GAMBRO Polyflux 14 L透析器，有效膜面積為1.4 m2，體外測定超濾系數(shù)為10 ml/(mm Hg·h)，尿素清除率為190 ml/min，肌酐清除率為171 ml/min。兩組均采用碳酸氫鹽透析液，低分子肝素常規(guī)抗凝，血流量230～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析頻率每周3次，每次4 h。

1.3 標(biāo)本采集

兩組均于治療前及治療1、2和6個(gè)月后采集上機(jī)前空腹靜脈血，檢測透前血清β2MG、iPTH及hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。各組數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組數(shù)據(jù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種透析膜對MHD患者血清β2MG的影響

治療前兩組血清β2MG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.272，P＞0.05)，治療1個(gè)月、2個(gè)月和6個(gè)月后聚醚砜膜組血清β2MG較治療前及聚酰胺膜組明顯降低，聚醚砜膜組治療2個(gè)月、6個(gè)月血清β2MG水平較治療前明顯降低，聚酰胺膜組隨著治療時(shí)間的延長，血清β2MG水平呈上升趨勢(見表1)。

表1 兩種透析膜在各個(gè)時(shí)間血清β2MG水平比較

2.2 兩種透析膜對MHD患者血清iPTH的影響

治療前兩組血清iPTH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.283，P＞0.05)，治療1個(gè)月、2個(gè)月和6個(gè)月后聚醚砜膜組血清iPTH水平較治療前及聚酰胺膜組顯著降低，聚醚砜膜組治療1個(gè)月、2個(gè)月和6個(gè)月后相比治療前血清iPTH水平明顯下降，聚酰胺膜組治療前后血清iPTH水平無明顯變化(見表2)。

表2 兩種透析膜在各個(gè)時(shí)間血清iPTH水平比較

2.3 兩種透析膜對MHD患者血清hs-CRP的影響

治療前兩組hsCRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.937，P＞0.05)，治療1個(gè)月、2個(gè)月和6個(gè)月后聚醚砜膜組hsCRP水平較治療前無明顯差異，治療2個(gè)月及6月后較聚酰胺膜組明顯降低(見表3)。

表3 兩種透析膜在各個(gè)時(shí)間血清hs-CRP水平比較

3 討論

血液透析是終末期腎臟病患者最常用的腎臟替代治療方法。透析膜作為血液透析治療的核心部分，其性能不僅影響血液與透析液間的“運(yùn)輸”，決定著不同分子質(zhì)量物質(zhì)的膜間轉(zhuǎn)運(yùn)效率，且影響機(jī)體的生物相容性反應(yīng)[2-3]。研究顯示，不同透析器和透析膜的生物相容性以及對溶質(zhì)和容量的清除率相差很大[4]。目前，透析膜的材料主要包括未改良纖維素膜、改良或替代纖維素膜以及合成膜[5]。各種類型的膜在生物相容性、溶質(zhì)清除率及溶質(zhì)吸附能力各有不同。聚醚砜膜材料不含雙酚A，結(jié)構(gòu)中不含脂肪族成分，其耐熱性、親水性和耐壓性更強(qiáng)，耐腐蝕性能更高，與強(qiáng)氧化劑接觸時(shí)不產(chǎn)生甲基自由基(其殘留物會對人體產(chǎn)生很大影響)，具有更好的性能。因此，目前世界上大部分曾經(jīng)研究聚砜材料的機(jī)構(gòu)均轉(zhuǎn)向研究聚醚砜材料，聚醚砜材料被認(rèn)為是目前生物相容性最好的材料之一[6]。

β2MG是導(dǎo)致終末期腎臟病患者相關(guān)性淀粉樣變的主要原因，屬中分子毒素，由于β2MG不受食物代謝的影響，目前臨床將β2MG作為透析是否充分的關(guān)鍵性指標(biāo)[7-8]。有報(bào)道稱，在MHD患者中，體內(nèi)β2MG濃度高于正常人40倍以上，高濃度的β2MG可通過與膠原組織結(jié)合，選擇性沉積于骨和關(guān)節(jié)組織，形成淀粉樣纖維，導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣變性(DRA)[9-10]。本研究中，聚醚砜膜相比聚酰胺膜有更高的超濾系數(shù)和更大的孔徑，故前者在對β2MG及相對分子量小于β2MG的iPTH的清除方面體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。

有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析過程本身能夠加重長期透析患者的微炎癥狀態(tài)[11]。目前，認(rèn)為透析導(dǎo)致患者血清hs-CRP水平增高的機(jī)制大致有下述方面：①通過透析過程中產(chǎn)生的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生hs-CRP[12]；②除肝細(xì)胞外，其他類型細(xì)胞如：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞也有可能產(chǎn)生hs-CRP，因此外周血細(xì)胞通過透析器被刺激后可產(chǎn)生hs-CRP[12-13]；③透析過程中活化的中性粒細(xì)胞的重要產(chǎn)物之一超氧陰離子(通常被稱為自由基)，可造成細(xì)胞、組織損傷而導(dǎo)致hs-CRP升高[14]。透析膜的生物相容性好，可有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子釋放或增加清除率[15]。在本研究中，試驗(yàn)前兩組hs-CRP水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療1個(gè)月、2個(gè)月和6個(gè)月后，聚醚砜膜組血清hs-CRP水平較治療前無明顯差異，治療2個(gè)月及6個(gè)月后較聚酰胺膜組明顯降低，聚醚砜膜與聚酰胺膜相比具有更好的生物相容性。

本研究結(jié)果表明，聚醚砜膜相比聚酰胺膜進(jìn)行血液透析，在清除血清β2MG、iPTH和hs-CRP時(shí)具有明顯優(yōu)勢，尤其是對于中分子毒素的清除更為顯著，二者透析費(fèi)用相當(dāng)，故聚醚砜膜透析器在臨床中有更高的使用價(jià)值，值得推廣。但其對于遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響尚不明確，有待進(jìn)一步的研究。

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