綿陽市耐藥肺結(jié)核疫情分析

嚴昌武，嚴 萌，張維建，孫宏英，羅 磊，陳 華，喬 剛，楊 紅

近年結(jié)核病疫情在全球范圍的高發(fā)，特別是耐藥結(jié)核病疫情的高發(fā)態(tài)勢已引起業(yè)界重視?！度珖Y(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告（2007—2008年）》[1]和《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告》[2]指出我國目前是結(jié)核病及耐藥結(jié)核病高負擔國家之一。由于抗結(jié)核藥物的廣泛使用尤其是不規(guī)范使用導致耐藥結(jié)核病的發(fā)生和傳播[3]。我國肺結(jié)核新發(fā)病例中耐多藥發(fā)生率高達5.7%，接近全球平均值的2 倍，未來我國將可能出現(xiàn)以耐藥為主的結(jié)核病流行態(tài)勢[4]。有效遏制耐藥結(jié)核病是全球結(jié)核病防治工作的重要課題。本文以四川省綿陽市耐藥結(jié)核病疑似患者藥物敏感性（藥敏）試驗結(jié)果為依據(jù)，分析耐藥結(jié)核病疫情特征，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我市2012年7月—2013年12月底各縣級結(jié)核病防治機構(gòu)報送了500例涂陽和重癥涂陰疑似耐藥肺結(jié)核患者，經(jīng)綿陽市疾病預防控制中心實驗室藥敏試驗和菌種鑒定并出具實驗報告，排除污染后將364例納入研究。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 痰涂片、痰培養(yǎng)和菌種鑒定方法按《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》[5]進行。其中痰涂片和痰培養(yǎng)分別由各縣級實驗室進行，培養(yǎng)陽性的菌株統(tǒng)一送市級實驗室進行藥敏試驗和菌種鑒定。進行藥敏試驗的藥物為異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、鏈霉素（S）、氧氟沙星（O）和卡拉霉素（K）。

1.2.2 相關(guān)概念界定 重癥涂陰患者指癥狀和體征均符合肺結(jié)核病臨床診斷標準，但痰涂片鏡檢為陰性。初治患者包括所有新患者；復治患者包括復發(fā)、返回、初治失敗、復治失敗、初治3 個月后仍呈陽性及其他[6]。單耐藥指體外實驗證實結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌對1 種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥指體外實驗證實結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌對1 種以上抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時耐H和R 者；耐多藥指體外實驗證實結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少對一線抗結(jié)核藥中的H 和R 耐藥；總耐藥指結(jié)核分枝桿菌對1 種及以上抗結(jié)核藥物耐藥，即任意耐藥[7]。

1.3 統(tǒng)計學處理 用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。組間率的比較用R×C χ2檢驗，組間多重比較用Scheffe 法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 全市共報送的500例耐藥可疑患者中，開展藥敏試驗并出具報告的耐藥疑似患者368例（其中污染4例，即樣品由于雜菌生長等原因干擾了結(jié)核分枝桿菌對藥敏結(jié)果的判定），等待結(jié)果132例。具有藥敏試驗結(jié)果的364例中，耐藥95例（26.10%），敏感269例（73.90%）。男287例（78.85%），女77例（21.15%）。0～歲組63例（17.31%），25～歲組132例（36.26%），45～歲組169例（46.43%）。初治患者307例（84.34%），復治患者57例（15.66%）。痰涂片陽性301例（82.69%），陰性63例（17.31%）。經(jīng)菌群鑒定為結(jié)核分枝桿菌361例（99.18%），非結(jié)核分枝桿菌3例（0.82%）。

2.2 性別分布 95例耐藥患者中男72例，耐藥率25.09%（72/287）；女23例，耐藥率29.87%（23/77）。二者耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.720，P=0.396）。

2.3 年齡分布 95例耐藥患者年齡為12～83 歲。其中0 ～歲組10例（10.53%），25 ～歲組40例（42.11%），45～歲組45例（47.37%）。不同年齡組在R 總耐藥、H 總耐藥、耐多藥發(fā)生率方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)進一步兩兩比較分析，差異均來自25～歲組和0～歲組，即25～歲組R 總耐藥、H 總耐藥、耐多藥發(fā)生率均高于0～歲組；而45～歲組僅H 耐藥率與0～歲組差異有統(tǒng)計學意義；25～歲組與45～歲組耐藥率比較差異均無統(tǒng)計學意義。除單耐藥外，最高耐藥率均出現(xiàn)在25～歲組，此年齡組為我市耐藥分布的峰值組（表1～2）。

2.4 初治和復治患者耐藥率分析 95例耐藥患者中初治患者66例（69.47%），復治患者29例（30.53%）。對耐藥率進行統(tǒng)計學分析顯示：復治患者耐藥率（總耐藥）明顯高于初治患者（χ2=21.513，P＜0.05），初治和復治患者的R、H、E、S 和O 耐藥率（總耐藥）及耐多藥率比較差異有統(tǒng)計學意義，復治患者耐藥率均高于初治患者（表3）。

表2 不同年齡組耐藥種類分析Table2 Kinds of drug resistance in different age groups

表3 初治和復治患者耐藥率分析Table3 Drug-resistance rates of na?ve patients and retreated patients

2.5 地區(qū)分布 全市10 個耐藥報送地區(qū)（機構(gòu)）中，因涪城、江油、梓潼、北川、鹽亭和平武縣（市區(qū)）報送的例數(shù)較少，合并為“其他地區(qū)”予以統(tǒng)計[8]，合并后的4 個耐藥推送地區(qū)檢測情況在總耐藥率方面差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），進一步兩兩比較顯示：綿陽城區(qū)與三臺縣、其他地區(qū)與三臺縣總耐藥率比較差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。即三臺縣組總耐藥率低于這2 個地區(qū)（表4）。

表4 不同地區(qū)總耐藥率比較Table4 Comparison of total drug-resistance rates among different regions

2.6 痰涂片陽性及陰性患者的耐藥率 我市在耐藥患者發(fā)現(xiàn)上除了重點篩查5 類高危人群外，還增加了對重癥涂陰患者的送檢篩查工作。結(jié)果表明痰涂片陽性及陰性患者耐藥率（總耐藥）比較差異無統(tǒng)計學意義（表5）。

表5 不同痰涂片結(jié)果患者耐藥率比較Table5 Comparison of drug-resistance rates between sputum smear-positive and smear-negative patients

2.7 對6 種受試抗結(jié)核藥物的耐藥分布 我市耐藥結(jié)核病患者對6 種受試抗結(jié)核藥物（H、R、O、E、S和K）的耐藥率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=90.917，P＜0.001）。進一步分析發(fā)現(xiàn)：觀察對象的H 和R 耐藥率均明顯高于其他受試藥（表6）。耐藥分布以同時耐3 種及以下藥物者居多，占85.26%（81/95），尤其以同時耐H 和R 居多（表7）。在耐藥類別上，以耐多藥居多，占55.79%（53/95）。6 種藥物中除E 和K 單耐藥率為0 外，患者對其他藥物均有耐藥性（表8）。

表6 364例結(jié)核病患者的抗結(jié)核藥耐藥率（總耐藥）分析Table6 Drug resistance to antituberculosis drugs in 364 patients with tuberculosis

表7 95例耐藥患者耐藥種數(shù)分布Table7 Number of drugs to which 95 drug-resistant patients were resistant

3 討 論

我市耐藥結(jié)核病患者的耐藥峰值出現(xiàn)在25～歲組，與這一年齡段人群的社會活動量大、暴露機會多、勞動強度大、家庭和社會責任重及結(jié)核病病程發(fā)展等因素有關(guān)。這一年齡段人群正是家庭的頂梁柱，一旦發(fā)展為耐藥結(jié)核病將給社會帶來沉重負擔，本組25～歲組R、H 總耐藥耐藥率及耐多藥率高于0～歲組印證了此觀點。

表8 95例耐藥患者耐藥種類分布Table8 Kinds of drug resistance in 95 drug-resistant patients

我市復治患者耐藥率高于初治患者，與多數(shù)相關(guān)研究結(jié)果一致。復治患者主要在R、H、E、S、O 總耐藥率和耐多藥率上高于初治患者，說明我市耐藥結(jié)核病的耐藥譜廣泛，對傳統(tǒng)的一線和二線抗結(jié)核藥物都已產(chǎn)生了耐藥性（E、K 單耐藥除外），耐藥結(jié)核病的治療任重道遠；另一方面提示及早發(fā)現(xiàn)并規(guī)范治療對防止耐藥結(jié)核病的發(fā)生有極其重要的作用。

我市2 個城區(qū)的總耐藥率高于三臺縣，是由于外來流動人口相對較多，且因結(jié)核病定點治療醫(yī)院設(shè)置城區(qū)及縣級疑難復雜患者轉(zhuǎn)入，耐藥疑似者推送對象準確度高等導致這些地區(qū)耐藥率相對較高；三臺縣總耐藥率低于其他2 個城區(qū)，這與該縣積極推送耐藥可疑者，報送對象數(shù)量大，檢出率相對較低有關(guān)，同時也不排除三臺縣結(jié)核病防治工作認真踏實，防治效果好等因素。

痰涂片陽性和陰性組的耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義，一方面說明涂陽患者必須送檢，對重癥涂陰患者的送檢同樣重要，尤其是肺部真菌感染的結(jié)核病患者痰涂片多為陰性[9]；另一方面說明基層實驗室在痰樣采集、涂片和鏡檢等技術(shù)環(huán)節(jié)上還須進一步提高（提高涂陽率、降低涂陰率）。

耐藥結(jié)核病患者在抗結(jié)核藥物耐藥率上以耐H、R 為首，耐藥種數(shù)上以同時耐3 種及以下藥物居多，以耐多藥居多（同時耐H 和R 者超過1/2），E 和K 單耐藥率為0，這些特征性信息為我市治療耐藥結(jié)核病、合理組織聯(lián)合用藥方案提供了參考依據(jù)[10]。

綜上所述，我市在耐藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療、管理等方面還有大量的基礎(chǔ)性工作要做，應加強對肺結(jié)核新患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理，防止耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生；加強耐藥疑似對象篩查，特別是對合并HIV 感染、糖尿病、65 歲以上老年人等高危人群的篩查并應及早納入規(guī)范治療[11]；從治療費用上注重結(jié)核病防治與新農(nóng)合等醫(yī)保和醫(yī)療救助政策結(jié)合以提高患者治療依從性，從而提高初診患者治愈率[12]；加強健康教育宣傳，促進健康行為的養(yǎng)成是我市耐藥結(jié)核病防控工作的重點[13]。

志謝 四川省瀘州醫(yī)學院鄒礫晨和四川省中醫(yī)藥高等專科學校唐然同學為本研究的資料整理做了大量工作

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