從倫理審查角度談醫(yī)療器械試驗體會

■ 俞 巍 王 晨

從倫理審查角度談醫(yī)療器械試驗體會

■ 俞 ?、偻?晨①

倫理審查 醫(yī)療器械 知情同意

按照醫(yī)學(xué)倫理審查要求，總結(jié)醫(yī)院在醫(yī)療器械試驗方面的經(jīng)驗體會。醫(yī)療器械試驗在方案上應(yīng)更符合倫理道德準則；知情同意書的形式與內(nèi)容應(yīng)客觀、易懂、誠懇、充滿相互理解色彩的語言藝術(shù)；試驗賠償?shù)目煽啃砸訌?，?jīng)濟補償?shù)耐该鞫纫岣?；切實注重醫(yī)療器械試驗中不良事件的報告。醫(yī)生在醫(yī)療器械試驗中過程中應(yīng)嚴格依照準則，受試者權(quán)益必須得到確實維護，這樣才能使醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新器材得以安全有效、健康地發(fā)展。

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,100050 北京市東城區(qū)天壇西里6號

Author’s address：Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.6, Tiantan Xi Li, Dongcheng District, Beijing, 100050, PRC

醫(yī)療器械臨床試驗分醫(yī)療器械臨床試用和醫(yī)療器械臨床驗證。醫(yī)療器械臨床試用是指通過臨床使用來驗證該醫(yī)療器械理論原理、基本結(jié)構(gòu)、性能等要素能否保證安全性和有效性。適用于市場上尚未出現(xiàn)過，安全性、有效性有待確認的醫(yī)療器械。醫(yī)療器械臨床驗證是指通過臨床使用來驗證該醫(yī)療器械與已上市產(chǎn)品的主要結(jié)構(gòu)、性能等要素是否實質(zhì)性等同，是否具有同樣的安全性、有效性。適用于同類產(chǎn)品已上市，其安全性、有效性需要進一步確認的醫(yī)療器械[1]。

筆者作為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會成員及一名工作多年的外科醫(yī)師，在近年來審查并致力于改進醫(yī)療器械試驗申請的工作中，總結(jié)了一些經(jīng)驗體會。

1 試驗方案應(yīng)作改進以更加符合倫理原則

試驗方案應(yīng)作改進主要是臨床試驗?zāi)康牡母倪M。我們所知的醫(yī)療器械臨床試驗的目的，是檢驗申請注冊醫(yī)療器械的“安全、有效”性，整個臨床試驗設(shè)計也是圍繞著安全指標和有效數(shù)據(jù)來進行。然而，我院審查的醫(yī)療器械絕大部分為已有國際成熟產(chǎn)品，國內(nèi)或國外公司的一些新仿制品需要上市進行臨床試驗。筆者認為其商業(yè)目的經(jīng)常使審查人員及日后所面對的患者產(chǎn)生較大的懷疑和不信任?；颊哂凶銐虻睦碛梢笥米詈玫某墒飚a(chǎn)品，為什么要幫小公司試驗新品種、“仿制品”？因此，在目的中，該新產(chǎn)品對國有企業(yè)發(fā)展前景的重要性以及可能產(chǎn)生的社會效益應(yīng)該詳細列出。我國醫(yī)療器械研發(fā)水平相比藥品研究遠落后于發(fā)達國家，對于積極研究新器械、新技術(shù)、新性能產(chǎn)品，我們應(yīng)該給予支持和幫助。如我院1例泌尿系統(tǒng)電切鏡的申請，產(chǎn)地為國內(nèi)某地，與臨床某成熟產(chǎn)品進行非劣效比較。那么該臨床試驗從受試者的角度看僅有商業(yè)目的，患者幾乎沒有受益，這也是所有仿制器械的共性。筆者認為受試者除應(yīng)得的微薄經(jīng)濟補償外，還應(yīng)享受到榮譽感，成為祖國醫(yī)學(xué)事業(yè)的在冊志愿者，甚至可以因此在一定時間內(nèi)享有某方面優(yōu)惠醫(yī)療政策，這樣才更加符合倫理道德。設(shè)想受試者在隱私允許的前提下，以后在人群中持“優(yōu)惠證”就醫(yī)，往往會有種自豪感，也會有良好的示范作用。

2 知情同意書形式上應(yīng)作改進

有研究認為，向受試者提供的信息必須以適合個體理解水平的語言來表達[2]。我院在審查許多器械試驗時，主審委員作為相近專業(yè)的專家，有時都很難理解試驗的內(nèi)容。審查會上各委員把很多精力都放在了理解試驗內(nèi)容上，反復(fù)向答辯者詢問?？上攵?，當毫無知識背景的患者及家屬在簽字時，很可能根本沒有理解知情同意書的有關(guān)內(nèi)容，完全被動地出于對醫(yī)生的“敬畏”而簽署同意，導(dǎo)致知情權(quán)并不完善。作為試驗負責(zé)人，應(yīng)該把知情同意書盡可能“形象化”。如做成手術(shù)操作的視頻，使患者及家屬應(yīng)用試驗器材之前，對器材有自我判斷是否參加試驗。如有必要，也可以采用動物試驗視頻。術(shù)中應(yīng)用器材的過程，如有可能最好有手術(shù)錄像，以便留作證據(jù)。受試者在短時間內(nèi)，知識上達到接近試驗者的水平，他們才能在完全平等的環(huán)境下，作出參加試驗與否的選擇。如我院1例婦科腔鏡戳孔縫合器的申報，材料配圖完整，報告者敘述清晰，但倫理審批時，來自非腔鏡手術(shù)科室的委員們還是用了較多時間明確該器械到底是作何用處。試想在臨床忙碌工作中，受試者根本不可能在簡短的簽字過程中充分理解，知情權(quán)打了折扣。此時，直觀的操作視頻或模型易于理解，筆者認為申報廠家有義務(wù)完善之。

3 知情同意書內(nèi)容上應(yīng)完善

我院建議知情同意書首先應(yīng)該將醫(yī)療器械臨床試驗的預(yù)期受益增加內(nèi)容比例。預(yù)期收益一般包括受試者受益和社會受益。受試者通過參加研究，獲得了對疾病的診斷或檢查，也能從治療病癥上受益。有些情況下，參加試驗的受試者沒有直接受益，但有助于發(fā)明新的醫(yī)療器械而使得整個社會受益。這部分內(nèi)容作為患者知情，將大大提升受試者的責(zé)任感和參與感，不會輕易在無不良事件的情況下中途退出。而目前一般的知情同意中，患者常常認為經(jīng)濟補償是惟一的獲益，這有悖醫(yī)療器械臨床試驗的初衷。另外，試驗整個過程應(yīng)該在知情同意書中完整體現(xiàn)，可以用流程圖表示，清晰易于掌握，患者或家屬可以輕松知曉當前處于試驗的何種階段，還需要配合什么。最后，我們在審查知情同意書時，另一個重點放在簽字書有無使受試者感覺受到強迫、不正當影響或勸誘、脅迫的意味。如這是目前“惟一可選擇的方式”“我們使用此器械才能發(fā)揮出最佳的醫(yī)療水平”等語言盡量避免使用，因為任何形式的脅迫都使知情同意無效。倫理委員會關(guān)注妨礙受試者自主選擇的所有因素，如兒童、智障人員等弱勢群體。同意書內(nèi)容應(yīng)該是客觀、易懂、誠懇、充滿相互理解色彩的語言藝術(shù)。

4 在知情同意上增大賠償可靠性與監(jiān)管力度說明

知情同意書中不應(yīng)包含要求或暗示受試者放棄他們獲得賠償權(quán)利的文字，或必須舉證研究者的疏忽或技術(shù)缺陷才能索取免費醫(yī)療或賠償[2]。我們推薦申請的研究方在賠償上引入保險公司，每位受試者擁有一份保險合同作法。這樣使賠償變得有法可依，而且不易形成醫(yī)院、公司與患者之間的對立。在監(jiān)管上，由第三方來進行試驗過程監(jiān)控是客觀、令人信服的，往往使試驗更嚴謹、順利地進行。目前，全球較大公司在進行臨床試驗時，往往都聘請第三方來監(jiān)管，而且監(jiān)管方是聲譽、水平俱佳的公司。在結(jié)題報告中，此類公司的監(jiān)管報告往往是對試驗者報告的“錦上添花”。在監(jiān)管人員與單位列表上，要將層級管理者所屬單位、職位、姓名、聯(lián)系方式，以類似樹狀圖的形式表現(xiàn)出來。這樣，使受試者真正能夠放心參與試驗，咨詢、投訴不再是一句空話，患者有任何顧慮也不應(yīng)該是僅僅向臨床試驗醫(yī)師反映，因為這樣往往得不到客觀評價。

5 注重醫(yī)療器械試驗中不良事件的報告

醫(yī)療器械不良事件報告，簡單地說．就是對獲準上市、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的或可能發(fā)生的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用效果無關(guān)的有害事件進行控制、監(jiān)測、反饋，從而更好地達到質(zhì)量控制效果的一種報告制度[3]。臨床醫(yī)師都非常重視藥物的不良反應(yīng)，但對“醫(yī)療器械不良事件”則重視程度往往不夠。各醫(yī)院都十分看重對高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進，卻容易忽視器械設(shè)備的應(yīng)用質(zhì)量問題。目前從倫理學(xué)層面來加強醫(yī)療器械不良事件的報告并不多見。我院醫(yī)療器械跟蹤審查中，幾乎極少有不良事件報告。這似乎有違客觀規(guī)律。我院成立以院長和相關(guān)科室負責(zé)人為主要領(lǐng)導(dǎo)的院級醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作小組，要求試驗者必須做到醫(yī)療器械不良事件信息在醫(yī)院內(nèi)的及時反饋，對收集的醫(yī)療器械不良事件信息進行分析、評價，并及時報告給本地區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心，“事件”報告規(guī)范化、程序化管理。

6 經(jīng)濟補償透明程度亟待提高

我院提倡財務(wù)人員參與倫理委員會。在醫(yī)療器械臨床試驗中，器械公司是絕對的主導(dǎo)者，因此在嚴謹高尚的科學(xué)研究中，商業(yè)氛圍仍然濃厚。受試者作為“門外漢”，在經(jīng)濟補償方面處于嚴重被動狀態(tài)。他們無權(quán)知曉“商業(yè)運作中的機密”，但他們有權(quán)知道此類此級別試驗在中國國情下，一般的經(jīng)濟補償是多少？何時以何種方式能夠兌現(xiàn)？這有時是受試者決定是否參加試驗的重要判斷條件。誠然，經(jīng)濟補償是研究中的次要因素，但往往是最敏感、最易失信于受試者的部分。

目前新醫(yī)療器械器材增長迅猛，制訂與調(diào)整醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新器械相應(yīng)的倫理準則、倫理規(guī)定，使醫(yī)生在醫(yī)療器械試驗中過程中有法可依，使患者和其家屬依法維護自己的生命和健康權(quán)利，使醫(yī)學(xué)新技術(shù)和器材得以快速有效、健康地發(fā)展，是每位醫(yī)學(xué)倫理工作者共同的目標。

[1] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定[S].國家食品藥品監(jiān)督管理局令第5號,2004 年1月17日.

[2] 汪秀琴,熊寧寧,劉沈林,等.臨床試驗的倫理審查:醫(yī)療器械[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2005,10(12):1437-1440.

[3] 王蘭明.醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測-現(xiàn)狀與展望[J].中國醫(yī)療器械雜志,2004,28(4):282-289.

The experience of medical instrument test from the perspective of ethic review

YU Wei, WANG Chen

Chinese Hospitals. -2015,19(12):73-74

ethical review, medical devices, informed consent

According to the requirement of medical ethic review, the experiences of medical instrument test were summarized. The testing program should be more in line with the ethics moral. The form and content of the informed consent should be objective, easy understand, sincere and with language arts. The reliability of the test compensation should be strengthened. The transparency of financial compensation should be improved and the adverse events in medical device trials should be effectively reported. By strict accordance with the guidelines of the medical device trials and the maintenance of the rights of the subjects, medical technology and devices can be safely, effectively and healthy developed.

王 晨：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院長

E-mail：ttyyirb@163.com

2015-06-11](責(zé)任編輯 王遠美)