特殊醫(yī)學(xué)證明中法律問(wèn)題的精細(xì)化醫(yī)政管理

付江 梁曉婷 楊新乾

隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人民生活水平和法律維權(quán)意識(shí)不斷提升，以及醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，出現(xiàn)了各種各樣新問(wèn)題。由于醫(yī)療糾紛雙方的社會(huì)屬性，決定了醫(yī)療糾紛處置需要多元化?，F(xiàn)階段醫(yī)療糾紛處置途徑卻存在局限性，當(dāng)遇到重大醫(yī)療糾紛處置時(shí)往往觸及糾紛雙方經(jīng)濟(jì)利益，其糾紛的解決難度不言而喻。作為醫(yī)院醫(yī)政管理者對(duì)此要有客觀的認(rèn)識(shí)，就此引入先進(jìn)科學(xué)的精細(xì)化管理理念指導(dǎo)實(shí)踐，守住醫(yī)師開(kāi)具特殊醫(yī)學(xué)證明法律底線的管理關(guān)口，是防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的關(guān)鍵，對(duì)提升醫(yī)院整體醫(yī)政管理水平具有現(xiàn)實(shí)意義，現(xiàn)就糾紛處置中存在的法律問(wèn)題的管理進(jìn)行探討。

1 特殊醫(yī)學(xué)證明醫(yī)政管理重要性及法律問(wèn)題

1.1 特殊醫(yī)學(xué)證明醫(yī)政管理重要性

特殊醫(yī)學(xué)證明主要包括公民出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、醫(yī)學(xué)鑒定證明、保外就醫(yī)證明等，其功能貫穿公民生命周期內(nèi)不同時(shí)期不同階段的需要，是每個(gè)公民權(quán)力、權(quán)利、權(quán)益有效證明，也是醫(yī)師診療中重要醫(yī)療資料的法律證據(jù)之一。我院是一所三級(jí)甲等公立醫(yī)院，地處北京市人口密集的朝陽(yáng)區(qū)CBD中央核心地，區(qū)位環(huán)境決定了醫(yī)院提供服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性。作為醫(yī)政管理者必須具備高度的政治覺(jué)悟和前瞻性管理意識(shí)，提升醫(yī)師在開(kāi)具特殊醫(yī)學(xué)證明時(shí)對(duì)法律問(wèn)題的識(shí)別能力，事關(guān)醫(yī)院質(zhì)量管理及患者合法權(quán)利的維護(hù)。作為醫(yī)者仁心的醫(yī)師要認(rèn)真對(duì)待每個(gè)生命、保障公民健康的同時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)條款。因?yàn)闊o(wú)論是侵權(quán)責(zé)任法，還是民事訴訟法，對(duì)訴訟活動(dòng)中醫(yī)療糾紛證據(jù)的討論均給予高度關(guān)注，所以醫(yī)政管理者做好醫(yī)師診療管理和證據(jù)保全的重要性可想而知。

1.2 特殊醫(yī)學(xué)證明醫(yī)政管理法律問(wèn)題

由于法律、法規(guī)、制度的修訂與經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的匹配度存在滯后性，同時(shí)醫(yī)師法律知識(shí)教育培訓(xùn)存在先天短板和后天不足，是醫(yī)師對(duì)開(kāi)具特殊醫(yī)學(xué)證明法律問(wèn)題識(shí)別不到位，易在醫(yī)療糾紛案件訴訟審理中出現(xiàn)瑕疵的客觀理由。

1.2.1 醫(yī)師醫(yī)學(xué)診療資料不完整。例如出生醫(yī)學(xué)證明。新中國(guó)成立至1996年一直沿用出生證明，其上面只顯示母子關(guān)系信息，具體內(nèi)容、格式、公章出處等沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范而差異較大。出生證明不顯示新生兒姓名及其父姓名，為日后公民出國(guó)留學(xué)、遺產(chǎn)繼承、血親關(guān)系認(rèn)定（只能從母親分娩時(shí)母子病歷記錄提取部分信息作為佐證）等留下諸多法律問(wèn)題。1996年6月1日中華人民共和國(guó)出臺(tái)了《出生醫(yī)學(xué)證明》書(shū)寫(xiě)規(guī)范，依據(jù)是《母嬰保健法》中規(guī)定，由依法許可的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)出具新生兒法定醫(yī)學(xué)證明，如果醫(yī)師填寫(xiě)出生醫(yī)學(xué)證明時(shí)出現(xiàn)過(guò)失，侵犯了憲法和法律上的患者權(quán)利將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任[1]。為加強(qiáng)管理，2003年原衛(wèi)生部、公安部出臺(tái)了關(guān)于加強(qiáng)新版《出生醫(yī)學(xué)證明》啟用與計(jì)算機(jī)管理有關(guān)問(wèn)題通知，進(jìn)一步強(qiáng)化《出生醫(yī)學(xué)證明》的規(guī)范化管理。在我國(guó)2013年新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》文件中明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病案保存期不少于15年，住院病案保存不少于30年。隨著國(guó)家計(jì)劃生育政策的放寬與現(xiàn)階段還沒(méi)出臺(tái)超過(guò)保存期醫(yī)療病案銷毀規(guī)定，加之我國(guó)人口平均壽命逐年延長(zhǎng)，醫(yī)療病案實(shí)際使用年限不斷延長(zhǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療病案超期保存能力有限，特別是既往計(jì)算機(jī)備份不完整，且保存年限超期的病案缺如，其遺留法律問(wèn)題不容小覷。

死亡醫(yī)學(xué)證明（簡(jiǎn)稱死亡證），只允許開(kāi)具一次醫(yī)學(xué)診斷證明（一式四聯(lián)：第一聯(lián)是原始憑證由醫(yī)院保存以備查詢，第二聯(lián)公安部門保存，第三聯(lián)死者家屬保存，第四聯(lián)民政部門收集保存），患者死亡病案記錄中醫(yī)師要審慎書(shū)寫(xiě)，認(rèn)真核對(duì)避免出現(xiàn)紕漏。公民死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記是研究人口死亡水平、死亡原因及變化規(guī)律和人口管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，也是制訂社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃、評(píng)價(jià)居民健康水平、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的重要依據(jù)。國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2013〕57號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》規(guī)定2014年1月1日?qǐng)?zhí)行，再次強(qiáng)調(diào)此項(xiàng)工作重要性、嚴(yán)肅性。同時(shí)對(duì)死亡證遺失家屬用于戶口核銷補(bǔ)辦手續(xù)也進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，在一年多實(shí)際執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)涉及家庭財(cái)產(chǎn)糾紛尤為突出，由此可見(jiàn)醫(yī)師開(kāi)具患者死亡醫(yī)學(xué)證明和相關(guān)病案資料證據(jù)保全重要性。特別是在患者病危時(shí)，由于家屬情緒原因會(huì)對(duì)搶救成本忽略或期望過(guò)高，會(huì)懇請(qǐng)醫(yī)生不惜代價(jià)搶救患者生命，一旦患者死亡，家屬各種負(fù)性情緒疊加爆發(fā)，在后續(xù)報(bào)銷過(guò)程中醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等均需要大量詳細(xì)相關(guān)病案資料和證明。如果搶救病案記錄書(shū)寫(xiě)不嚴(yán)謹(jǐn)或不完整，將不可避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，在司法審理中會(huì)因證據(jù)不足或沒(méi)有審慎告知而敗訴。

1.2.2 醫(yī)師法定權(quán)力使用存在不足。醫(yī)學(xué)診斷證明是醫(yī)師行使診斷后簽署具有法定效力的醫(yī)療文書(shū)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的法定義務(wù)。當(dāng)患者被醫(yī)師診斷了某種疾病時(shí)，就可以享有患者的權(quán)利，或被免除非病狀態(tài)下應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，社保報(bào)銷疾病自費(fèi)部分范圍將減少（特別是大病特保患者診斷的認(rèn)定，患者即可提升診療費(fèi)用報(bào)銷比例）、免除特殊危險(xiǎn)工作、不宜結(jié)婚、因病休假、免除兵役等，使得患者權(quán)利放大，對(duì)于不同經(jīng)濟(jì)條件和需求患者的家庭會(huì)產(chǎn)生不同影響。當(dāng)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療證明和病案記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，開(kāi)具的診斷證明不夠規(guī)范，等于將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的法定權(quán)力渡讓他人，放棄了執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)有的部分正當(dāng)權(quán)利，法律底線有可能就此不當(dāng)行為被擊穿。

1.2.3 醫(yī)師醫(yī)學(xué)鑒定政策理解不到位。隨著公民生存質(zhì)量不斷提升，需要與需求趨于多元化，需要做醫(yī)學(xué)鑒定證明的公民越來(lái)越多。例如涉及患者人格、尊重、健康及身后遺產(chǎn)等問(wèn)題的工傷、意外殘疾患者鑒定證明、親子鑒定證明、生殖醫(yī)學(xué)證明、職業(yè)病醫(yī)學(xué)證明、精神健康證明。如果醫(yī)師沒(méi)有審慎開(kāi)具這些醫(yī)學(xué)證明，將影響醫(yī)學(xué)鑒定證明人的權(quán)益（如車禍患者鑒定的傷殘等級(jí)和責(zé)任度高低，其享受傷殘待遇不同），醫(yī)師診療不規(guī)范也可能會(huì)承擔(dān)相應(yīng)刑法或民事法律責(zé)任，所以應(yīng)引起醫(yī)師高度重視。又如20世紀(jì)50年代北京市某區(qū)街道民辦石棉廠生產(chǎn)與防護(hù)條件有限，大量臨時(shí)工人工作時(shí)攜帶子女進(jìn)入到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)玩耍，引發(fā)后期不同程度塵肺患者出現(xiàn)，他們及子女發(fā)病時(shí)間各不相同，疾病診斷證明時(shí)間、程度參差不齊，并且其工人當(dāng)時(shí)不屬于職業(yè)病防治法規(guī)定的受保護(hù)的勞動(dòng)者。醫(yī)師要以職業(yè)病防治法規(guī)定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則，同時(shí)做好政策解讀與情況逐級(jí)上報(bào)制度，以便統(tǒng)一協(xié)調(diào)等待政策落地一并解決。

1.2.4 保外就醫(yī)政策中疾病診斷范圍局限性。保外就醫(yī)其實(shí)與每個(gè)社會(huì)人生活和罪犯親屬正當(dāng)權(quán)力息息相關(guān)，也反映了人民政府對(duì)罪犯人性尊重與寬待。保外就醫(yī)制度是按照刑罰人道主義精神思想而設(shè)置，是監(jiān)外執(zhí)行的一種，是刑罰執(zhí)行活動(dòng)的重要組成，其理論基礎(chǔ)是人道主義和刑罰謙抑性[2]。它反映了國(guó)家對(duì)罪犯實(shí)行懲辦與教育、挽救相結(jié)合政策和保護(hù)公民包括罪犯的人身健康，實(shí)行人道主義精神。但是隨著公民生活水平不斷提高，疾病種類和疾病譜的演變，尤其是現(xiàn)行《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》中疾病傷殘范圍30類疾病，標(biāo)準(zhǔn)至今已執(zhí)行沿用20多年，其部分標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)學(xué)診療中存在很大異議與滯后性。例如腦血管患者完全和不完全自理程度界限與精神健康不完全患者等級(jí)劃分比較含糊，對(duì)不同患者疾病醫(yī)療鑒定結(jié)論將產(chǎn)生影響。在醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)學(xué)證明時(shí)實(shí)際需要承擔(dān)相應(yīng)的法律后果，同時(shí)多數(shù)罪犯沒(méi)有了經(jīng)濟(jì)來(lái)源、醫(yī)療保險(xiǎn)缺失，往往由親屬接納與承擔(dān)診療費(fèi)用的義務(wù)，罪犯監(jiān)外監(jiān)管警力和親屬監(jiān)管能力極其有限。如果醫(yī)院對(duì)醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)學(xué)證明標(biāo)準(zhǔn)疏于管理，造成罪犯診療延誤會(huì)使政府公信力大打則扣，反之也會(huì)對(duì)社會(huì)治安產(chǎn)生不利后果。

2 完善醫(yī)院醫(yī)政精細(xì)化管理

針對(duì)上述醫(yī)師開(kāi)具特殊醫(yī)學(xué)證明中存在法律問(wèn)題，通過(guò)引入科學(xué)化、精細(xì)化醫(yī)政管理理念，即嚴(yán)格按照規(guī)范化、精細(xì)化管理要求執(zhí)行，精益求精、細(xì)致周到地力求做到完美過(guò)程[3]。精細(xì)化管理本質(zhì)是對(duì)醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的分解、細(xì)化和落實(shí)，核心思想是“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”，實(shí)現(xiàn)效益最大化[4]。在實(shí)踐中，完善細(xì)化醫(yī)政管理與病案資料保全相結(jié)合的精細(xì)化管理，提高醫(yī)院醫(yī)政質(zhì)量管理水平是非常必要地。

2.1 細(xì)化醫(yī)師與專家隊(duì)伍準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)秀醫(yī)師是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，是醫(yī)院管理醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)的重要保證。我國(guó)刑法第六章第336條第一款規(guī)定，非法行醫(yī)罪[5]是未取得醫(yī)生職業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金等內(nèi)容。因此，醫(yī)政管理者首先要認(rèn)真核準(zhǔn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格和資質(zhì)，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行。在門診、急診獨(dú)立出診醫(yī)師必須具備良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、高度責(zé)任心、健全法律知識(shí)和自我管理能力，學(xué)歷基本要求是醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上、5年臨床工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)職稱者，同時(shí)與被鑒定人不存在厲害關(guān)系，專業(yè)技術(shù)水平熟練的醫(yī)師才能開(kāi)具相應(yīng)特殊醫(yī)學(xué)證明，并且要上級(jí)醫(yī)師核對(duì)后登記加蓋公章。其次充分發(fā)揮醫(yī)院各科室內(nèi)部北京市市、區(qū)二級(jí)醫(yī)療技術(shù)鑒定專家優(yōu)勢(shì)，建立一支數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、素質(zhì)一流、有責(zé)任心、有能力、穩(wěn)定的專業(yè)鑒定醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。其團(tuán)隊(duì)基本要求是具有醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位、10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)、副高以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任專科醫(yī)療鑒定工作，組成優(yōu)秀專業(yè)委員會(huì)與職能部門聯(lián)動(dòng)行使專業(yè)技術(shù)職能管理。

2.2 加強(qiáng)特殊醫(yī)學(xué)證明開(kāi)具過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

醫(yī)政管理者對(duì)其指定醫(yī)師定期組織強(qiáng)化法律知識(shí)培訓(xùn)和考核，由醫(yī)院聘請(qǐng)法律顧問(wèn)對(duì)專業(yè)科室特殊醫(yī)學(xué)證明范文、工作流程進(jìn)行法律法規(guī)缺陷排查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，并與醫(yī)政管理者共同修定、校對(duì)完善。如罪犯保外就醫(yī)特殊醫(yī)學(xué)證明的出具，首先認(rèn)真核查我國(guó)公檢法開(kāi)具介紹信和公函、患者有效身份證原件復(fù)印件、疾病就診原始診療記錄的真實(shí)有效性。當(dāng)遇到重癥臥床患者由家屬代辦時(shí)，則必須攜帶患者親筆簽字委托授權(quán)書(shū)、身份證原件復(fù)印件、直系親屬證明及代辦人有效身份證原件復(fù)印件。由醫(yī)院?？萍膊≡\療鑒定小組共同辦理，鑒定時(shí)至少要有3名鑒定醫(yī)師，出具的鑒定報(bào)告要有鑒定人員親筆簽字與日期（其自動(dòng)形成為證人），最后由主管院長(zhǎng)親筆簽字加蓋醫(yī)院公章后生效；鑒定報(bào)告一式5份，分別送達(dá)罪犯家屬、所在監(jiān)獄、人民法院、人民檢察院，最后一份由鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。

2.3 優(yōu)化特殊醫(yī)學(xué)證明三級(jí)核查制

精細(xì)化管理理念過(guò)程的醫(yī)政管理強(qiáng)調(diào)人、事、物的責(zé)任明確，這就需要各部門緊密合作，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[4]，這也是做好醫(yī)師出具醫(yī)學(xué)證明三級(jí)核查先決條件。

初級(jí)核查先由咨詢和掛號(hào)處人員對(duì)患者攜帶相關(guān)有效證件和介紹證明進(jìn)行初篩，再由護(hù)士核查：實(shí)名身份證、介紹信、公函、病案資料原始文件等重要信息，再引導(dǎo)患者在指定科室就診；對(duì)不完全民事行為能力人與非自由人士如兒童、精神疾患者，必須由監(jiān)護(hù)人或直系親屬陪伴，同時(shí)出具監(jiān)護(hù)人有效身份證件；對(duì)上訪特殊重癥患者和病重罪犯必須由公安機(jī)關(guān)警察陪同。

二級(jí)核查為診療過(guò)程的重中之重，由專科鑒定專家辦理，對(duì)所提供病案資料進(jìn)行詳細(xì)查閱、詢問(wèn)病史、查體、檢查，復(fù)核完成后給予相應(yīng)治療和指導(dǎo)，完善病案記錄開(kāi)具特殊醫(yī)學(xué)證明。認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家政策和相關(guān)政策細(xì)節(jié)進(jìn)行解讀，如職業(yè)病。

三級(jí)核查是由門診辦公室設(shè)立專職醫(yī)務(wù)管理者完成，要求具備高度政治覺(jué)悟、嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)態(tài)度的醫(yī)政管理人員擔(dān)任。患者先提交全部相關(guān)資料，通過(guò)合規(guī)性評(píng)價(jià)后加蓋公章生效。如果存在異議，應(yīng)及時(shí)排查，必要時(shí)匯報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)鑒定專家委員會(huì)醫(yī)政管理職能優(yōu)勢(shì)，形成專家援助多科聯(lián)合辦公，保證患者疾病鑒定結(jié)論準(zhǔn)確性。特別強(qiáng)調(diào)的是，嚴(yán)格執(zhí)行我國(guó)罪犯保外就醫(yī)規(guī)定：必須是省級(jí)人民政府指定的三級(jí)甲等醫(yī)院，鑒定醫(yī)院鑒定結(jié)論必須經(jīng)過(guò)集體討論，有3名以上鑒定專家醫(yī)師親自簽署簽名和主管醫(yī)療副院長(zhǎng)親自簽署簽名加蓋專用章方可生效，其鑒定專家名單報(bào)省衛(wèi)生廳、省司法廳備案，確保國(guó)家政策執(zhí)行力。

2.4 推進(jìn)病案資料保全醫(yī)政管理改革

將精細(xì)化管理理念和作風(fēng)貫徹到醫(yī)院工作每個(gè)環(huán)節(jié)，全面提升醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[6]。病案資料保全是醫(yī)政管理精細(xì)化管理理念中精益求精優(yōu)化策略的表現(xiàn)，具體醫(yī)政管理精細(xì)化管理改進(jìn)方法如下。

2.4.1 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷記錄歸檔以后形成病案。病歷記錄信息承載量大，醫(yī)務(wù)人員要客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、記錄病案，它是有效的特殊醫(yī)學(xué)證明補(bǔ)充信息，也是信息查詢和呈堂佐證的重要證據(jù)之一。醫(yī)師出具的醫(yī)學(xué)診斷證明是屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必須性服務(wù)，是患者獲得疾病診斷的權(quán)利，要求醫(yī)師親自診療，診斷證明不能顯示相關(guān)費(fèi)用表述。要求醫(yī)師診療過(guò)程中必須符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》最新標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師在出具特殊醫(yī)學(xué)診斷證明時(shí)出現(xiàn)違法行為，醫(yī)院也會(huì)因醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在管理失察承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。因此，要加強(qiáng)醫(yī)師診療工作質(zhì)量監(jiān)管、設(shè)立管理追責(zé)制度，對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)師視醫(yī)療糾紛損害輕重按照醫(yī)療糾紛處罰條款進(jìn)行懲戒。

2.4.2 規(guī)范病案記錄借閱與復(fù)印要求。與特殊醫(yī)學(xué)證明有關(guān)的病案記錄應(yīng)在病案科登記特殊保管（簡(jiǎn)稱特保），尤其是出生新生兒、精神健康鑒定、保外就醫(yī)等公民病案記錄，只允許在病案科查閱（出具副高以上醫(yī)務(wù)人員病案科簽發(fā)的借閱證現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察下閱覽）。現(xiàn)階段人口流動(dòng)范圍較大，患者生活和就診地點(diǎn)經(jīng)常變更，涉及特殊醫(yī)學(xué)證明患者時(shí)，其就診使用和回顧性診療年限跨度不確定（如辦理遺產(chǎn)繼承）。特別是保外就醫(yī)特殊鑒定的病案記錄只有見(jiàn)到公檢法出具的介紹信、公函和患者本人有效證明時(shí)方可準(zhǔn)予復(fù)印。遇到患者死亡和非完全民事行為能力人依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》規(guī)定辦理。需要帶走病案記錄復(fù)印件時(shí)，必須要有上述完整手續(xù)和審核流程，二人再次確認(rèn)審核相關(guān)證件和手續(xù)后復(fù)印登記備案，避免醫(yī)療糾紛事件發(fā)生時(shí)證據(jù)缺失。

2.4.3 修訂病案記錄保存與銷毀制度。特殊醫(yī)學(xué)證明與病案資料是相生相伴法律證據(jù)，因此等同于醫(yī)療糾紛原始病案保管要求，采取必要病案特殊保管。病案科特保人員要求業(yè)務(wù)熟練、責(zé)任心強(qiáng)的病案專業(yè)人員負(fù)責(zé)管理，指定獨(dú)立場(chǎng)所進(jìn)行登記和保存，病案資料原件和復(fù)印件禁止借閱，除非法院開(kāi)庭和醫(yī)療糾紛調(diào)解特殊使用。由于醫(yī)院病案科紙制病案記錄的保存空間極其有限，既往超過(guò)最低保管年限病案記錄的銷毀應(yīng)該審慎處置，要進(jìn)行統(tǒng)一詳細(xì)核查登記，經(jīng)病案記錄電子備份篩查后，在特定場(chǎng)所特定人員見(jiàn)證情況下銷毀。

近幾年來(lái)，醫(yī)院通過(guò)優(yōu)化醫(yī)師開(kāi)具特殊醫(yī)學(xué)診斷證明的精細(xì)化醫(yī)政管理，完善醫(yī)療糾紛訴訟審理中病案資料重要證據(jù)的管理與保全，將病案資料證據(jù)保全醫(yī)政管理措施有效前移，是保全法定義務(wù)主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在診療過(guò)程中合法權(quán)力與權(quán)利有效手段。醫(yī)政管理者引入精細(xì)化管理理念，通過(guò)完善細(xì)化與過(guò)程控制醫(yī)政管理相結(jié)合，使醫(yī)師開(kāi)具特殊醫(yī)學(xué)證明的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、三級(jí)核查制、病案資料保全精細(xì)化管理精準(zhǔn)到位，形成良性有效問(wèn)題排查與管理，保證了醫(yī)師開(kāi)具特殊醫(yī)學(xué)證明的安全性，提高了醫(yī)院整體醫(yī)政管理質(zhì)量水平。

[1]程時(shí)菊,黃欣.論出生醫(yī)學(xué)證明的可訴性[J].行政法學(xué)研究,2011(1):27-32.

[2]馬武星,趙京京.我國(guó)保外就醫(yī)制度的法制路徑選擇[J].法制與社會(huì),2012,12(中):43-44.

[3]易利華.醫(yī)院精細(xì)化管理概論[M].北京人民衛(wèi)生出版社,2010:8-10.

[4]李霞,易利華.基于精細(xì)化管理理念的醫(yī)院文化建設(shè)探索[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(5):359-361.

[5]李立眾.刑法一本通:中華人民共和國(guó)刑法總成[M].法律出版社,第9版,2012:402-403.

[6]厲偉民,趙永明,陳君卿,等.醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(11):9-13.