基于就醫(yī)選擇影響因素優(yōu)化的分級診療實現(xiàn)路徑

姜亦洋 楊 佳

醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是以診治疾病為主要功能,由不同層次且相互競爭和協(xié)作的醫(yī)療機構(gòu)組成的有機整體[1]。其設計的基本原則是引導就醫(yī)人群在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)有序流動,以滿足居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。改革開放以來，在市場競爭環(huán)境下醫(yī)療資源逐步開始從初級體系向高級體系集中,大中型綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間、城鄉(xiāng)之間、東西部地區(qū)之間衛(wèi)生資源的分布差距日益明顯[2]。在我國醫(yī)療體制改革進程中，大中型醫(yī)院和基層醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）之間醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性矛盾是新醫(yī)改的基本問題，也是備受矚目的焦點。為此，國家衛(wèi)生計生委將開展分級診療工作納入2015年深化醫(yī)改的重點內(nèi)容，逐步建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局。

患者作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的對象，其就醫(yī)選擇直接影響著整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的運轉(zhuǎn)和分級診療的實現(xiàn)。就醫(yī)選擇是指當人們在感到身體不適或出現(xiàn)某種疾病癥狀時而采取一系列用以尋求醫(yī)療幫助以減輕或治愈病感方法的一種就醫(yī)行為，其中包括對就醫(yī)時機選擇、就醫(yī)機構(gòu)選擇、醫(yī)護人員選擇、藥品選擇、就醫(yī)目標選擇[3]?；颊哌x擇醫(yī)院一般以患者自身基本情況為出發(fā)點，通過對不同層級醫(yī)療服務的了解與感知，綜合對各醫(yī)院的認知程度而做出的最終抉擇，其結(jié)果是對醫(yī)療衛(wèi)生體系的主觀判斷[4]?；颊哌x擇醫(yī)院的影響因素極其復雜，既有主觀的認知因素，也有客觀的經(jīng)濟、政策、人口學因素，但這種行為不是固定不變的過程，而是有一定規(guī)律可循并且可以人為調(diào)控。作者在文獻研究的基礎(chǔ)上，從患者自身因素、醫(yī)療服務因素、政策環(huán)境因素三方面分析其對患者選擇醫(yī)院產(chǎn)生的影響，只有真正地從患者角度把握就診意向和選擇規(guī)律，才能有針對性地改進影響患者就醫(yī)選擇的因素，找出行之有效的引導患者合理有序就醫(yī)的對策建議，為實現(xiàn)分級診療提供參考依據(jù)。

1 影響患者就醫(yī)選擇行為因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 年齡。據(jù)趙超等[5]人2012年在北京市區(qū)和郊區(qū)共8家醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查研究可知, 相對于青年人,老年人更傾向于選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),年齡因素對患者就診機構(gòu)選擇有著顯著的影響,不同年齡組的概率大小依次為老年組＞中年組＞青年組,提示患者年齡越大越傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診。究其原因可能與不同年齡段人群的生理特征和疾病類型有關(guān)。

1.1.2 文化程度。據(jù)趙超等[5]人調(diào)查研究，教育程度與就診意向呈負相關(guān),低學歷者選擇社區(qū)就診的幾率較大。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),文化程度與是否選擇社區(qū)首診之間呈負相關(guān)關(guān)系。不同文化程度患者中選擇社區(qū)就診的概率大小依次為小學組>高中組>大學組,提示學歷越低越傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診。

1.1.3 收入水平。據(jù)劉武等人[6]對居民醫(yī)療機構(gòu)選擇行為的影響因素分析研究得知，收入高者更愿意選擇高級別醫(yī)療機構(gòu)。當患者收入增加時,選擇進入成本較高但是質(zhì)量較好的高級別醫(yī)療機構(gòu)的機率增大。收入水平在一定程度上代表了患者的購買能力和生活品質(zhì),較高的收入使得個體更傾向于選擇三甲醫(yī)院，因其沒有經(jīng)濟上的負擔，同時會追求更好的醫(yī)療服務。

1.1.4 患病情況。據(jù)魏敏[7]對患者選擇醫(yī)院的影響因素分析的研究中可以得出以下結(jié)論，隨著健康狀況越差，患者選擇到綜合醫(yī)院的比例越高，可能考慮到有服務質(zhì)量的保障，更加信任大醫(yī)院的醫(yī)療水平。而當患病程度較輕時，人們更傾向于選擇更加便利的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。

1.1.5 既往就醫(yī)經(jīng)歷。楚蓓等人[8]探討了既往就醫(yī)經(jīng)歷對城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為的影響，研究發(fā)現(xiàn)既往就醫(yī)經(jīng)歷是影響城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為的一個十分顯著的因素。當前一次在社區(qū)醫(yī)院治療感覺非常不滿意時，大部分城鄉(xiāng)居民非常同意或較為同意生病后無論輕重都去大醫(yī)院。而前一次在社區(qū)醫(yī)院治療感覺非常滿意或較為滿意時，只有很少部分的城鄉(xiāng)居民會非常同意或較為同意生病后無論輕重都去大醫(yī)院。由此可見，居民在既往就醫(yī)經(jīng)歷中對社區(qū)醫(yī)院服務滿意度的感知將直接影響其就醫(yī)行為。

1.1.6 參保類型（醫(yī)療付費方式）。有醫(yī)?；蚱渌Ｕ系木用襁x擇綜合性醫(yī)院的比例較高，無醫(yī)保及其他居民認為等候時間太長因而不選擇綜合性醫(yī)院, 合作醫(yī)療居民對費用、服務態(tài)度、交通因素更為重視。在選擇社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的原因中，醫(yī)療費用占很大比例[9]?？梢?，居民的參保類型會對其就醫(yī)選擇產(chǎn)生影響。

1.2 醫(yī)療服務因素

1.2.1 醫(yī)務人員。馮運等人[10]在對門診病人就醫(yī)影響因素調(diào)查分析的研究中得出結(jié)論，患者選擇醫(yī)生時主要考慮其醫(yī)療技術(shù)水平或職稱，這也是多數(shù)患者在患重病時傾向于掛專家號的原因。醫(yī)生年齡也是患者所考慮的一個方面。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人更傾向45 歲醫(yī)生，可能因為此年齡段的醫(yī)生具有相對豐富的臨床經(jīng)驗，掌握技術(shù)更全面，更值得信任。此外，醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力也會影響患者的就醫(yī)選擇行為，若溝通氛圍融洽，建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系，那么患者下次就醫(yī)時選擇同家醫(yī)療機構(gòu)的可能性更高。

1.2.2 醫(yī)療機構(gòu)。鮑勇等人[11]研究發(fā)現(xiàn),上海市社區(qū)居民在就醫(yī)單位的選擇上很大程度上受醫(yī)療技術(shù)水平因素影響?；颊哌x擇綜合性醫(yī)院就診的主要原因是醫(yī)療技術(shù)水平較高；而不選擇社區(qū)醫(yī)院就診主要是認為其技術(shù)不夠。張妍等人[12]研究也顯示，患者在就醫(yī)時普遍注重的指標是醫(yī)院的技術(shù)水平、診療質(zhì)量、規(guī)模設備、就醫(yī)環(huán)境和服務態(tài)度，這些甚至比就醫(yī)時的路程遠近、收費高低等更影響患者的就醫(yī)選擇。醫(yī)療服務可及性，即去往醫(yī)療機構(gòu)的交通便利程度對居民就醫(yī)行為同樣有著舉足輕重的影響。在我國很多地區(qū)，交通不便導致了看病成本的增加，交通的可及性、醫(yī)院的物理距離和到達就診單位所需的時間毫無疑問地影響了就醫(yī)行為和衛(wèi)生服務的利用[13]。醫(yī)療機構(gòu)距離越遠，則居民選擇該醫(yī)療機構(gòu)的可能性就越低，居民更傾向于就近就醫(yī)。由此可見，患者在就醫(yī)時傾向于選擇醫(yī)療技術(shù)水平高、醫(yī)療費用合理、醫(yī)療設備先進、醫(yī)療環(huán)境（服務態(tài)度和候診時間）好，交通可及性高的醫(yī)療機構(gòu)。

1.2.3 外界因素。研究發(fā)現(xiàn)，患者了解醫(yī)院的主要方式是通過親戚朋友的介紹，其次是醫(yī)院有熟人、是醫(yī)保指定醫(yī)院、經(jīng)病友介紹、媒體廣告等?？梢姡鐣煌械娜穗H傳播，以及大眾媒體發(fā)布的信息，都可能對患者的就醫(yī)選擇行為造成直接影響[14]。在當今社會，口碑效應和媒體的力量是絕對不容忽視。許多外界因素，如醫(yī)院聲譽、他人推薦或媒體關(guān)注，都會在一定程度上引導患者的就醫(yī)選擇。

1.3 政策環(huán)境因素

1.3.1 藥品政策。藥品政策可分為3個評價指標，包括藥品價格、藥品種類與數(shù)量和處方合理性。據(jù)趙超等人[5]調(diào)查研究，對社區(qū)醫(yī)院的藥品價格、藥品配備、處方合理持滿意態(tài)度的患者，大部分都會選擇社區(qū)就診。總體來看，患者對藥品政策滿意度越高則越傾向于到社區(qū)就診。王娜等人[15]研究也發(fā)現(xiàn),對藥品價格、配備和合理處方等方面滿意對患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診有著促進作用，其中合理處方方面的效應較大。

1.3.2 醫(yī)療保險報銷比例。據(jù)趙超等人[5]調(diào)查研究，對醫(yī)保報銷比例滿意的患者中有75.28%選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu),而持不滿意態(tài)度的患者為69.52%。提示對醫(yī)保報銷比例滿意的患者更傾向于到社區(qū)就診，醫(yī)保補償比例對患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)有促進作用。

2 對策建議

2.1 患方

作為患者，最重要一點就是轉(zhuǎn)變就醫(yī)理念和改變就醫(yī)習慣。糾正對基層醫(yī)療機構(gòu)存在的一些偏見，才能引導他們就醫(yī)時的有序流動，更有效地推動分級診療的實施。在當今社會，不同年齡、文化程度、收入水平、疾病類型、就醫(yī)經(jīng)歷和醫(yī)保類型的患者在就醫(yī)選擇上表現(xiàn)出很大差異，部分原因就在于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)仍不被廣大居民所接受和認可。其實，很多常見病和慢性病在一般社區(qū)均能處理。如對于高血壓、糖尿病管理，到大醫(yī)院和在社區(qū)開藥并沒有差異，沒有必要都跑到大醫(yī)院去開藥，在社區(qū)反而會享受到更方便快捷的服務。因此，需要通過各種宣傳手段加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的宣傳力度，給居民傳遞出合理信號，即基層衛(wèi)生機構(gòu)也是一個不錯的就醫(yī)選擇，讓居民逐步樹立一種健康的就醫(yī)經(jīng)濟和消費觀念，應積極引導患者去社區(qū)就診，充分發(fā)揮其在交通便利、就醫(yī)方便、診療費用低等優(yōu)勢，贏得廣大社區(qū)居民認同，從而促進居民就醫(yī)理念和就醫(yī)習慣的轉(zhuǎn)變。當越來越多的人接受并認可這種就醫(yī)方式時，社會便會呈現(xiàn)出一種基層首診新的就醫(yī)格局，通過分級診療合理地分流患者，逐步解決看病難問題。

2.2 醫(yī)方

2.2.1 醫(yī)院整體實力。隨著經(jīng)濟發(fā)展，居民可支配收入水平逐步提升，他們自然會尋求更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務、追求更好的生活質(zhì)量。目前，傳統(tǒng)就醫(yī)觀念在大眾心里仍根深蒂固，他們普遍認為只有大醫(yī)院才能夠提供優(yōu)質(zhì)服務和舒適的環(huán)境，患者不選擇社區(qū)醫(yī)院就診主要就是認為其技術(shù)不夠。所以即使大醫(yī)院需要的費用較高，他們也寧愿選擇大醫(yī)院，因其醫(yī)療水平高，值得信賴。

政府相關(guān)部門應加大財政支出，全力提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平和服務質(zhì)量，可以繼續(xù)大力推廣、建立醫(yī)療聯(lián)合體。在聯(lián)合體內(nèi)，以三甲醫(yī)院托管二級醫(yī)院及社區(qū)機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)、設備、人員、管理方法等資源共享，也可以使整個醫(yī)療資源流動起來，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，既開拓基層醫(yī)務人員視野，又能使基層醫(yī)療機構(gòu)的資源得到擴充和提升，促進衛(wèi)生資源有效利用，提高基層診療能力。通過醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)筑，對患者和醫(yī)院形成雙重約束，將患者根據(jù)病情輕重的不同分流到不同級別醫(yī)院，有效避免各級醫(yī)院過度競爭，杜絕“小病大治”現(xiàn)象，合理分流大醫(yī)院就醫(yī)人群。同時，逐步完善和優(yōu)化基層醫(yī)療機構(gòu)的設備、環(huán)境，以提高患者的就醫(yī)體驗。

2.2.2 醫(yī)務人員自身技術(shù)水平和醫(yī)德。如何吸引居民到首診，形成健康合理的就醫(yī)習慣，除了要提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)本身的技術(shù)實力和醫(yī)療水平，同時應通過全面提升醫(yī)生素養(yǎng)和技術(shù)水平來獲得群眾的信任度和滿意度。醫(yī)務人員的技術(shù)水平是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的立足之本，醫(yī)術(shù)高低直接影響著患者的就醫(yī)選擇。此外，醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力也會影響患者的就醫(yī)選擇行為，若溝通氛圍融洽，那么患者下次就醫(yī)時選擇同家醫(yī)療機構(gòu)的可能性更高。由此可見，社區(qū)醫(yī)務人員應格外注重培養(yǎng)自己的醫(yī)患溝通能力，在更多大醫(yī)院以主動-被動模式為主導的氛圍下，若社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)能充分利用好自己的親民優(yōu)勢，與患者建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系，與患方保持長期良好的醫(yī)患共同參與關(guān)系模式，那么便可逐步獲得更多人的信賴，吸引居民到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)首診，從而成功地邁出實現(xiàn)分級診療的第一步。

2.2.3 人才聘任和管理?？赏ㄟ^適當引進高等醫(yī)學人才，進一步提高社區(qū)衛(wèi)生人員的薪酬水平來加強社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設。在人才招募方面，可加強政府的調(diào)控力量 ,形成長效的人才引進機制。在待遇發(fā)展方面,加快完善薪酬體系設計,對社區(qū)醫(yī)務人員的職稱評定、工作晉升等可以給予一定的政策優(yōu)惠。此外，政府要加強以全科醫(yī)生為重點的基層人才隊伍建設?？梢越梃b發(fā)達國家的社區(qū)全科醫(yī)生服務模式，推行全科醫(yī)生團隊與居民進行自由簽約服務模式。全科醫(yī)生在與社區(qū)特定居民簽約后，要進行定期的上門服務，通過提高服務水平來提高廣大居民對全科醫(yī)生的認可度。

2.3 制度保障

2.3.1 適當提出分級診療的引導政策。對分級診療的政策實行差異化管理，不同地區(qū)可根據(jù)具體情況試行半強制的政策來規(guī)制患者的就醫(yī)流向。首先，大中型綜合醫(yī)院的功能定位要明確，要盡可能將其強項和優(yōu)勢發(fā)揮出來，就是要解決疑難雜癥和重大疾病問題。如患者在手術(shù)完以后應該到社區(qū)進行康復，不應一直由大醫(yī)院接管。其次，對于患有慢性病、常見病、多發(fā)病或者以康復、預防為目的的患者，必須前往基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診，如需要再由基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診至大中型綜合醫(yī)院，從而使患者分層次分類就醫(yī)。

2.3.2 通過醫(yī)保政策合理引導患者就醫(yī)流向。完善基本醫(yī)療保險制度，充分發(fā)揮調(diào)節(jié)患者就醫(yī)流向的作用?？蓪嵭幸葬t(yī)療機構(gòu)級別作為報銷比例確定標準,提高在社區(qū)就醫(yī)患者醫(yī)藥費用的報銷比例，或適當提高大中型綜合醫(yī)院的報銷起付線, 或推行基層首診轉(zhuǎn)診后的報銷優(yōu)惠政策，以此來激勵參保人員到社區(qū)進行首診，引導患者根據(jù)病情嚴重性合理地選擇醫(yī)院,讓有常見病、多發(fā)病、慢性病的患者盡量在基層醫(yī)院接受治療,重大疾病的患者才能轉(zhuǎn)診到高級別的醫(yī)院，實現(xiàn)分級診療。

2.3.3 基本藥物在種類和價格上的優(yōu)惠。對藥品價格、配備的滿意度對患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診起著正向調(diào)控作用，可通過進一步完善基本藥物制度,保障社區(qū)居民的合理用藥要求，來促進居民去往社區(qū)就醫(yī)。目前我國醫(yī)療資源呈倒金字塔狀態(tài)，越是上層資源，包括藥品在內(nèi)就越集中，使得患者越多，醫(yī)療供需矛盾也日益突出。如北京基層用藥1400多種，在品規(guī)上為1萬至2萬種，但不少用藥目錄中藥品沒有下放至基層，所以勢必要完善基層用藥，按照服務功能增加基層藥品的種類。以社區(qū)居民常見病、多發(fā)病、慢性病的需求為導向,合理調(diào)整基本藥物目錄,擴大目錄的適用范圍，使基層的藥品種類實現(xiàn)和三級醫(yī)院的銜接。同時，在藥品種類逐步完善的基礎(chǔ)上，進一步在藥品價格上給予優(yōu)惠，增加患者在用藥上的滿意度，以引導患者向基層有序流動。

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