■ 周愛萍 關麗榮 陸玉嬌 王志剛
基于RBRVS的護理工作量績效評價探討
■ 周愛萍①關麗榮①陸玉嬌②王志剛②
RBRVS 護理績效 工作量
對護理人員執(zhí)行項目以RBRVS作為評價依據(jù),彌補單純使用崗位和護理工時作為護理績效評價依據(jù)的缺陷。探討建立以RBRVS為基礎的護理工作量評價體系,使用護理單元風險系數(shù),體現(xiàn)不同護理單元的勞動強度和風險,引入護理人員協(xié)助工作量,加強醫(yī)護分開考核后的醫(yī)護協(xié)作關系。
①巴彥淖爾市醫(yī)院,015000 內蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)新華東街35號
②上海蓬海淶訊數(shù)據(jù)技術有限公司,200120 上海浦東新區(qū)張楊路707號
Author’s address:Bayannao'er Municipal Hospital, No.35, Xinhua East Street, linhe District, Bayannao'er, 015000, the Inner Mongolia Autonomous Region, PRC
國內醫(yī)院科室管理一直是醫(yī)護一體化管理模式,績效管理同樣以科室為單位進行考核和核算。護理團隊的績效工資與所在科室的醫(yī)生績效水平有關,而與護理團隊的工作強度、風險相關性不高。不能客觀評價護理人員的工作強度和績效水平,帶來顯著的不公平,導致人員無序流動。在以收支節(jié)余為基礎的科室績效考核體系下,在大多數(shù)綜合醫(yī)院中,兒科、急診、IC U科室成為護士逃離的重災區(qū),而手術室、醫(yī)技科室、行政崗位成為護士優(yōu)先選擇的崗位,嚴重影響護理隊伍管理和護理質量提高。我院在啟動績效改革調研時,大多護士和護士長希望能對具體護理項目進行考核評價。在研究多種方案后,我院最終選擇參照R BR V S體系,對護理工作量進行評價,取得了較好的效果。
當前護理工作量評價基本上以占床日數(shù)、出院人次、入院人次、手術人次等指標或護理服務項目的收支節(jié)余為依據(jù),或者僅使用收支節(jié)余作為工作量評價的依據(jù),偶有將特級、一級、二級、三級護理項目作為工作量評價內容,很少以全部護理服務項目的難度、工作強度、風險為評價依據(jù)[1]。使用出院人次評價,在同一專業(yè)科室內,在較長的時期內,同一個出院人次的工作量是相似的。在不同專業(yè)的科室,如神經外科、神經內科和眼科、中醫(yī)科之間,每出院人次的工作強度有顯著差別。國內通行的解決方式是對科室的風險和工作強度進行分級分等管理,啟用一個系數(shù)作為工作量調整的參數(shù)[1]。我院外出考察學習過程中,發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院自行對護理項目使用工分制作為評價方法,即對每一個護理操作項目依據(jù)操作難度和工作時間等因素給予工分,工分由護理部組織護士長打分,取得了一定的效果。
1.2.1 R BR V S項目體系的適用性。R BR V S是用于醫(yī)師費和部分醫(yī)院服務項目付費依據(jù)的一種定價體系,從表面上看,醫(yī)師費定價與護理服務沒有直接關系,實際上,R BR V S使用美國醫(yī)學會的CPT編碼,而CPT中本身就有大量的由護理人員完成的項目。通過研究其代碼體系和結構,在內科學和管理與評估的分類中,找到大量的與護理相關的項目。由于中美兩國醫(yī)療體系差異,部分項目不能直接使用,通過研究分析項目內涵,使之與中國的護理收費項目建立對應關系。50%以上的項目可以建立對應關系。其他的項目,可以借鑒R BR V S的構建方式,建立本院的護理項目相對價值系數(shù)。
1.2.2 確定護理服務項目。使用內蒙古自治區(qū)的醫(yī)療服務項目收費價表,先確定護理項目。依據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《臨床護理實踐指南(2011版)》、本院診療項目實際完成人、等級醫(yī)院評審過程中的醫(yī)政監(jiān)管要求,對護理項目進行整理,以區(qū)分出醫(yī)療項目和護理項目。參考第三方提供的各省數(shù)據(jù),大多數(shù)醫(yī)院護理收費項目在150-250項之間,我院最終確定護理執(zhí)行項目213種。護理項目基本上可以分成基礎護理、護理治療、專業(yè)護理等幾類由護理人員完成的工作,對心肺復蘇、搶救等必須由醫(yī)生和護理人員同時完成的工作,原則上分別計為醫(yī)生和護理項目。在護理項目分類中,如果某項目按醫(yī)政管理要求必須是由醫(yī)生完成的,一律不歸類為護理人員執(zhí)行項目,以規(guī)避醫(yī)療風險。而靜脈采血、導尿等項目,無論是否由護士完成,均將其歸入護理人員執(zhí)行項目。
1.2.3 為護理服務項目賦予R BR V S點值。先對照本院收費項目中與R BR V S內涵上沒有爭議的項目,將這些項目點值賦予護理服務項目。將已有點值的項目作為基準,對照分析沒有點值的項目,組織護士長利用對比法、定量評分法,確定在R BR V S中沒有對應關系項目的相對價值系數(shù)。對使用器械的護理項目,如心電監(jiān)護、動態(tài)血壓監(jiān)測等監(jiān)測類項目,適當降低分值。對按小時計量的項目,認真核對R BR V S的計量單位。對一部分需要護士直接協(xié)助或參與才能完成的醫(yī)生執(zhí)行項目,如手術室的手術項目、骨科的石膏外固定項目等,按系數(shù)計算護理人員的工作量。
1.2.4 試運行中校正項目點值。項目點值確定后,在信息科配合下,調出最近18個月的歷史數(shù)據(jù),使用服務項目點值進行建模計算,評價分析點值的合理性,對個別科室明顯不合理的點值,組織專家評議,進行點數(shù)校正。
方案中直接體現(xiàn)護理工作量,包括工作強度和工作難度,考核護理質量和成本控制水平,綜合考慮護理中的其他要求,如繼續(xù)教育、指令性任務等。護理工作量包括執(zhí)行工作量、協(xié)助醫(yī)生完成醫(yī)生執(zhí)行項目的工作量、服務病人人次的工作量3部分。其中執(zhí)行工作量以R BR V S為評價工具,服務人次的工作量通過換算成與R BR V S相同的無量綱的相對系數(shù),即點數(shù)。成本使用護理單元的直接成本作為成本口徑,質量控制和其他管理要求通過考核關鍵業(yè)績指標實現(xiàn)。具體的計算公式如下:
護理績效工資=[(護理執(zhí)行工作量+協(xié)助工作量+服務人次×護理單元風險系數(shù))×點單價-直接成本]×關鍵業(yè)績指標評分
在這個計算公式中,通過調整服務人次的點數(shù),使護理的執(zhí)行工作量占到護理總工作量60%以上。這樣,護理工作的主要績效評價成為護理執(zhí)行工作量,即等級護理、護理人員為主完成的生命體征監(jiān)測、各種引流管護理、氣管切開護理、輸液、配藥等。協(xié)助工作量的計算,將醫(yī)生的執(zhí)行總工作量乘以一個系數(shù),這個系數(shù)是通過數(shù)據(jù)分析計算得出的。協(xié)作工作量大多占護理核算單元績效工資的10%左右。
護理單元風險系數(shù)是指由于不同的護理單元之間勞動強度和風險不同,需要定量給出差別的系數(shù),國內同行對這個系數(shù)的獲得方式已有較多的論述[1]。我院是參考同行業(yè)的做法,組織本院護理專家通過專家評分法,最終計算出該系數(shù)。
使用R BR V S評價護理的執(zhí)行項目工作量,比單純地使用服務人次或護理時數(shù)作為工作量評價依據(jù)要全面和充分。但和收支節(jié)余法評價方式一樣,仍有一部分不能向病人收費的護理項目沒有好的評價方法,主要原因是這類項目難以計量,如健康教育。這一部分項目,理論上只能通過對占床日數(shù)和出院人次給予工作量點數(shù)體現(xiàn)。至于護理單元的風險因素,可以通過護理單元風險系數(shù)體現(xiàn)。
醫(yī)護分開考核后,醫(yī)生護士之間的績效評價和績效工資分配相對獨立,但潛在的問題就是醫(yī)護合作性變差[2],因此,我們在方案設計中通過保留協(xié)助工作量作為業(yè)務合作的紐帶。另外,在成本核算口徑上,醫(yī)護共同分擔一部分直接可控成本,用于保持經濟上的合作關系。在關鍵業(yè)績指標中,我們增加了醫(yī)生和科主任對護理單元的評價指標,即護理人員業(yè)務合作程度的指標,使用李克特五級量表定性評價,4分是“本護理單元的配合度與獨立考核前相同或相似”。
醫(yī)護分開核算的第二個難點是醫(yī)護績效工資差距變得不可控。原來科室內部醫(yī)護合并在一起發(fā)放績效工資,差距相對穩(wěn)定,當獨立核算后,這類問題較為突出。設計醫(yī)護績效工資差距過小,如果發(fā)生業(yè)務波動或在醫(yī)生人數(shù)相對較多的科室,會產生醫(yī)生人均績效工資小于護理人均績效工資的例外情況,會影響醫(yī)生工作的積級性。這類問題需要醫(yī)院通過調整崗位和編制,或者調整業(yè)務范圍來解決。如果起始差距過大,會產生醫(yī)護間績效工資差距過大的問題,則護理人員積極性和穩(wěn)定性都可能受到影響。通過合理設計醫(yī)護間的差距,或者通過護理部發(fā)放一部分崗位績效工資,可以平衡當前存在的這兩類問題。
在績效考核中,醫(yī)護分開考核,分別核算績效工資,是全行業(yè)的共識,但在具體操作和執(zhí)行中,仍面臨諸多困難,護理人員工作量的評價方式,是其中的難點之一。我院通過引入R BR V S作為護理執(zhí)行工作量的定量評價工具,彌補了其他方案的不足。但是醫(yī)護分開核算后,醫(yī)護之間的績效工資差距問題,仍是下一步需要研究的內容。我院參考本院的歷史情況以及經濟發(fā)達地區(qū)同級別醫(yī)院的現(xiàn)狀,通過增加護理崗位績效考核,暫時回避了這個問題。
[1] 蔡德芳,段紅靜.護理部全垂直考核分配護理績效的做法與成效[J].護理學報,2013,20(11):15-17.
[2] 任愛玲,李杏梅,朱習琴.護理病區(qū)獨立核算后運行過程中護理人員暴露出的問題與對策[J].現(xiàn)代護理,2005,11(17):1440-1442.
Discussion on RBRVS based nursing workload performance assessment
ZHOU Aiping, GUAN Lirong, LU Yujiao, WANG Zhigang
Chinese Hospitals. -2015,19(12):13-14
RBRVS, nursing performance, workload
RBRVS based nursing performance system was used due to the limitation of nursing post and nursing time centered performance assessment system. The RBRVS based nursing work assessment system which uses nursing unit risk coefficient to measure the workload and rick of each nursing unit and introduces assistance workload to strengthen the coordination between doctors and nurses.
王志剛:上海蓬海淶訊數(shù)據(jù)技術有限公司咨詢顧問、主治醫(yī)師
E-mail:wangzhigang@palline.cn
2015-11-09](責任編輯 鮑文琦)