我國(guó)臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)相關(guān)政策的現(xiàn)狀研究*

鄧 帥，李義庭

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京100069，dss2009@ccmu.edu.cn)

我國(guó)臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)相關(guān)政策的現(xiàn)狀研究*

鄧 帥，李義庭**

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京100069，dss2009@ccmu.edu.cn)

從五個(gè)方面論述了我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，具體闡述了我國(guó)臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)的政策缺失的主要表現(xiàn):相關(guān)政策呈現(xiàn)碎片化、操作性不強(qiáng)、缺乏財(cái)政支持、缺乏宣傳力度。在此基礎(chǔ)上，提出臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展亟須的相關(guān)政策，包括:建立完整的醫(yī)療保障體系;建立完善的臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)分類管理機(jī)制;建立和完善政府對(duì)臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)劃撥機(jī)制。

臨終關(guān)懷;醫(yī)療服務(wù);政策分析;政策建議

我國(guó)自1988年開(kāi)始，陸續(xù)建立了一些臨終關(guān)懷實(shí)踐機(jī)構(gòu)和研究機(jī)構(gòu)，在國(guó)務(wù)院和各級(jí)政府相關(guān)政策的支持下，臨終關(guān)懷事業(yè)得到了穩(wěn)步有序的發(fā)展。但是隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系及服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，在現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，現(xiàn)有的與臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的政策已經(jīng)不能滿足日益增長(zhǎng)的臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的需求。

1 我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀

以1988年天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心的正式成立為起點(diǎn)，我國(guó)第一次形成了專門(mén)研究臨終關(guān)懷的官方機(jī)構(gòu)。1988年－2014年，國(guó)家層面涉及臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)工作的主要政策文件共17項(xiàng)。在現(xiàn)有的一些與臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的政策保障下，現(xiàn)階段，全國(guó)大部分臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)取得了一定的成績(jī)，并得到了社會(huì)的廣泛認(rèn)可。

政策作為國(guó)家進(jìn)行社會(huì)管理的重要手段、工具和杠桿，具有計(jì)劃、控制和協(xié)調(diào)的作用。［1］臨終關(guān)懷事業(yè)的持續(xù)性發(fā)展離不開(kāi)政策的引領(lǐng)和支持。筆者針對(duì)國(guó)家層面涉及臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)工作的主要政策進(jìn)行分類、分析，以便理解政策內(nèi)涵。

1.1 臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)與科目設(shè)立方面

1994年原衛(wèi)生部依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》制定并下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知，該通知第十部分規(guī)定:護(hù)理院、站的醫(yī)護(hù)人員要為臨終患者、絕癥晚期患者提供臨終護(hù)理。［2］同年，原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中，首次明確臨終關(guān)懷科作為衛(wèi)生行政部門(mén)核定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目可以進(jìn)行登記注冊(cè)。在《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》中，提及科室設(shè)置方面，臨終關(guān)懷科是護(hù)理院必須設(shè)立的科室，標(biāo)準(zhǔn)中還特別提到，臨終關(guān)懷科應(yīng)該增設(shè)家屬陪伴室。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨終關(guān)懷服務(wù)方面

2006年，原衛(wèi)生部在《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》中提到:“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心……有條件的可登記臨終關(guān)懷科……?！保?］雖然只是這一句語(yǔ)焉不詳?shù)摹坝袟l件的”，但是仍然有很多家社區(qū)醫(yī)院開(kāi)設(shè)了臨終關(guān)懷科。

1.3 人員隊(duì)伍建設(shè)方面

2007年，根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，原衛(wèi)生部組織制定了《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱》、《全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)大綱》、《社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)大綱》。在《社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)大綱》中，明確了從事臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)的護(hù)士需要掌握和熟悉的內(nèi)容。但是很遺憾的是，在全科醫(yī)師和骨干的培訓(xùn)大綱中，關(guān)于臨終關(guān)懷的內(nèi)容并未納入其中。

1.4 養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)方面

2000年，《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中加強(qiáng)護(hù)理工作的通知》中第一次將臨終關(guān)懷在護(hù)理范圍內(nèi)予以規(guī)范。2011年，原衛(wèi)生部在《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011－2015年)》中，首次提到除了老年病、慢性病以外，還要將臨終關(guān)懷納入到長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理中。［4］2012年《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》中鼓勵(lì)為老年人提供臨終關(guān)懷服務(wù)。［5］

1.5 社會(huì)化辦醫(yī)方面

社會(huì)化辦醫(yī)可以追溯到1989年，原衛(wèi)生部《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》，其中涉及到了臨終關(guān)懷服務(wù)，雖然當(dāng)時(shí)只是一些綜合性醫(yī)院開(kāi)設(shè)了臨終關(guān)懷病房，或者是?？漆t(yī)院開(kāi)設(shè)了臨終關(guān)懷病區(qū)，但在當(dāng)時(shí)的大環(huán)境下，已經(jīng)在很大程度上調(diào)動(dòng)了社會(huì)化辦醫(yī)的積極性，也滿足了當(dāng)時(shí)一些地區(qū)民眾對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的需求。除此之外，從2009年開(kāi)始國(guó)務(wù)院幾乎逐年出臺(tái)有關(guān)社會(huì)化辦醫(yī)方面的意見(jiàn)，逐步放寬了服務(wù)領(lǐng)域要求，尤其是針對(duì)目前臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)供需不平衡的局面，鼓勵(lì)社會(huì)資本的投入，以滿足民眾對(duì)臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)的多元化需求。［6］

在這些政策的推動(dòng)下，2006年4月16日，中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)成立大會(huì)在人民大會(huì)堂隆重舉行，協(xié)會(huì)的成立標(biāo)志著中國(guó)的臨終關(guān)懷事業(yè)邁出了歷史性的一步，是臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的里程碑。如:2006年，沈陽(yáng)市人民政府為本市居民提供從產(chǎn)前保健直到臨終關(guān)懷的生命全過(guò)程服務(wù);在濟(jì)南市，臨終關(guān)懷走入了槐蔭區(qū)段北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;天津市人民政府通過(guò)轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式，為居民進(jìn)行入戶臨終關(guān)懷。2007年陜西省人民醫(yī)院通過(guò)李嘉誠(chéng)基金會(huì)全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立了寧養(yǎng)院(即臨終關(guān)懷科)免費(fèi)上門(mén)為貧困的晚期癌癥病人提供臨終關(guān)懷服務(wù)。2012年云南省出臺(tái)了《云南省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011―2015年)》，探索臨終關(guān)懷患者的長(zhǎng)期護(hù)理模式，并進(jìn)行居家試點(diǎn)。河南省、海南省等省市地區(qū)也相應(yīng)出臺(tái)了相關(guān)文件。2012年，上海針對(duì)推廣臨終關(guān)懷啟動(dòng)了政府實(shí)事項(xiàng)目，從社區(qū)、到醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房再到家庭病房，創(chuàng)新建立了“三床聯(lián)動(dòng)”機(jī)制。同年有18個(gè)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷門(mén)診，并規(guī)范了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可以使用醫(yī)保。截止2014年底，上海市建設(shè)了1700張臨終關(guān)懷床位，無(wú)論從覆蓋面還是工作力度上在全國(guó)都是處于領(lǐng)先地位。天津市政府雖然沒(méi)有大力開(kāi)設(shè)公立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，但是響應(yīng)了由政府購(gòu)買社會(huì)辦醫(yī)服務(wù)的模式，臨終關(guān)懷首次被列入政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)指導(dǎo)性目錄。

2 臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)相關(guān)政策的缺位，使臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展陷入瓶頸期

雖然在全國(guó)已經(jīng)有了各種類型的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，也開(kāi)展了相應(yīng)的臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)，但是與目前的社會(huì)需求量相比，差距仍然較大。與國(guó)外開(kāi)展的臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)相比，無(wú)論從數(shù)量規(guī)模上還是從服務(wù)質(zhì)量上都有較大距離，特別是醫(yī)療服務(wù)政策的缺失制約了臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。例如:在日本依據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》，有上門(mén)看護(hù)事務(wù)所針對(duì)高齡臨終者提供上門(mén)看護(hù)療養(yǎng)費(fèi)、上門(mén)看護(hù)老人療養(yǎng)費(fèi)，這一舉措極大地緩解了高齡臨終者的照護(hù)問(wèn)題，使照護(hù)雙方都能夠獲益。同樣，在澳大利亞針對(duì)高齡臨終者有照顧者補(bǔ)助金，有社區(qū)老年護(hù)理“一攬子”計(jì)劃，有擴(kuò)展性老年居家護(hù)理計(jì)劃。在美國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中明確包含臨終關(guān)懷項(xiàng)目，可以支付80%的臨終關(guān)懷費(fèi)用。這些國(guó)家的共同點(diǎn)就是將臨終關(guān)懷納入到整個(gè)社會(huì)保障體系當(dāng)中，無(wú)論是納入在醫(yī)療保險(xiǎn)體系還是列入到老年保障體系或長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃中，筆者認(rèn)為，我國(guó)臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)的政策缺失的主要表現(xiàn)有:

2.1 相關(guān)政策的呈現(xiàn)碎片化

我國(guó)目前臨終關(guān)懷相關(guān)政策是碎片化的，需要臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)的臨終者沒(méi)有因?yàn)檫@些零星存在的相關(guān)政策獲益，因此系統(tǒng)整合這些政策，避免碎片化的狀態(tài)持續(xù)存在是當(dāng)務(wù)之急。這是臨終患者應(yīng)該享有的權(quán)利，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該在這方面付出努力，進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展。

2.2 相關(guān)政策操作性不強(qiáng)

回顧現(xiàn)有政策中提及臨終關(guān)懷工作的表述，并與實(shí)踐需求相比，表述過(guò)于含糊，缺乏具體規(guī)定，嚴(yán)重影響實(shí)際操作性。例如，在《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》中，提及“有條件的”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除了登記預(yù)防、全科、中醫(yī)、康復(fù)、檢驗(yàn)影像科目以外，還可以登記臨終關(guān)懷科。然而，對(duì)于“有條件的”這四個(gè)字并沒(méi)有給出具體的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各個(gè)社區(qū)具備哪些硬件條件、軟件條件的可以開(kāi)展臨終關(guān)懷科服務(wù)，人員配備方面具有哪些資質(zhì)的人員可以上崗服務(wù)等均未提及，在實(shí)際操作中缺乏指導(dǎo)意義，使得臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)在開(kāi)展的時(shí)候存在各種“空白區(qū)”。

2.3 相關(guān)政策缺乏財(cái)政支持

公共政策是公共權(quán)力機(jī)關(guān)經(jīng)由政治過(guò)程所選擇和制定的，為解決公共問(wèn)題、達(dá)成公共目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)公共利益的方案。但是在臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)政策方面缺乏有力的財(cái)政支持，由于臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有被涵蓋到基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍內(nèi)，政府沒(méi)有對(duì)此投入財(cái)政力量，也沒(méi)有提供一般性轉(zhuǎn)移支付，無(wú)法使臨終患者這一弱勢(shì)群體的基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到相應(yīng)的保障。

2.4 相關(guān)政策缺乏宣傳力度

由于受我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，民眾大都忌諱談?wù)撍劳觯癖娖毡闊o(wú)法接受“優(yōu)死優(yōu)逝”的死亡觀念。家屬對(duì)于將臨終者送到臨終機(jī)構(gòu)有沉重的心理負(fù)擔(dān)，思想上認(rèn)為是放任病人等死，卻忽略了絕癥者在晚期最需要的是以舒適為目的照料以及對(duì)心靈的慰藉。一些社會(huì)輿論對(duì)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)也缺乏正向的引導(dǎo)，即使在醫(yī)學(xué)院校，對(duì)死亡和臨終關(guān)懷的宣傳和教育都是較為匱乏的。［7］

3 臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展亟須相關(guān)政策的支撐

政策的保障是臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的生命線。根據(jù)筆者與北京松堂關(guān)懷醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、德勝社區(qū)服務(wù)中心臨終關(guān)懷病房主要負(fù)責(zé)人的交流，以及從較大樣本量的政策需求調(diào)研情況來(lái)看，我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展遇到一定困難。

因此，從藥物獲取、癥狀控制、生活護(hù)理、心理支持等方面都需要相關(guān)政策的保障。

3.1 建立完整的醫(yī)療保障體系

世界衛(wèi)生組織在2014年1月28日正式發(fā)布了首份“生命盡頭臨終關(guān)懷全球地圖冊(cè)”。［8］該圖冊(cè)顯示，八成需要臨終關(guān)懷的患者生活在發(fā)展中國(guó)家，而大多數(shù)接受這一治療的人卻生活在發(fā)達(dá)國(guó)家。發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)健全的社會(huì)保障體系對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的各個(gè)方面進(jìn)行管理，特別是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃為臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)提供財(cái)政支持，通過(guò)政府的醫(yī)療救助計(jì)劃為低收入人群提供醫(yī)療救助。因此，我國(guó)政府在借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)制定完善的符合我國(guó)臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)客觀規(guī)律的投入、保險(xiǎn)、收費(fèi)、績(jī)效等籌資與補(bǔ)償機(jī)制。

3.2 建立完善的臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)分類管理機(jī)制

由于我國(guó)人口眾多、資源有限，各地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，政府很難制訂出一個(gè)統(tǒng)一模式來(lái)為臨終者提供臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)，這就需要對(duì)現(xiàn)有的臨終關(guān)懷醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理，對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行國(guó)家宏觀管理和地方自主的發(fā)展模式，各地方政府負(fù)責(zé)臨終關(guān)懷衛(wèi)生需求的調(diào)研，統(tǒng)籌區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并提供相應(yīng)的政策支持。對(duì)于臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)落后地區(qū)，將其作為社會(huì)福利的一部分，可從社會(huì)福利基金中撥出一部分來(lái)，用于建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。［9］

3.3 建立和完善政府對(duì)臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)劃撥機(jī)制

臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)納入公共衛(wèi)生產(chǎn)品，作為基本醫(yī)療服務(wù)提供給廣大臨終者。確立政府在提供臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，明確政府、社會(huì)和個(gè)人的財(cái)務(wù)分擔(dān)，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改方案中強(qiáng)調(diào)的“廣覆蓋”目標(biāo)。只有政府增加財(cái)政投入，才能切實(shí)解決機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)和人員隊(duì)伍問(wèn)題。同時(shí)，在臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)的稅收、用房、收費(fèi)方面給予財(cái)政優(yōu)惠，通過(guò)多方渠道解決資金不足的問(wèn)題。

［1］ 梁玉萍.政策在公共管理中的地位及作用［J］.中共山西省委黨校學(xué)報(bào)，2001，24(6):57－58.

［2］ 衛(wèi)生部.關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml，1994－09－02.

［3］ 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》的通知［EB/OL］.http://www.gov.cn/zwgk/2006－08/10/content_359147.htm，2006－08－10.

［4］ 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).衛(wèi)生部頒布實(shí)施《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011－2015年)》［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3594/201201/53896.shtml，2012－01－06.

［5］ 全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì).中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法［EB/OL］.http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/fvfg/shflhshsw/201302/ 20130200418213.shtml，2012－12－28.

［6］ 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的若干意見(jiàn)［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/tigs/s7846/201401/239 ae12d249c4e38a5e2de457ee20253.shtml，2014－01－09.

［7］ 陳瑤，王峻彥，施永興.成都、昆明、杭州三地注冊(cè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能及資源的調(diào)查研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1):66－69.

［8］ 世界衛(wèi)生組織.首份全球地圖集列明未獲滿足的姑息治療需求［EB/OL］.http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/palliative －care－20140128/zh/，2014－01－28.

［9］ 梁娟娟.在社會(huì)工作教育中進(jìn)行死亡教育的必要性［J］.邊疆經(jīng)濟(jì)與文化，2009，(2):70－71.

The Status of Hospice Care Policy in Our Country

DENG Shuai，LI Yiting
(School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E－mail:dss2009@ccmu.edu.cn)

This paper discussed the development of hospice care in our country form five respects，detailed elaborated our country the main manifestations of lacking hospice medical service policy:relevant policies render fragments;relevant policy interoperability is not strong;Relevant policy lack of financial support;the lack of publicity related policy.On this basis，put forward the hospice career development needs of related policies，including:set up complete medical security system;establish perfect hospice service classification management mechanism;establish and perfect the government funds allocated for hospice care medical services.

Hospice Care;Medical Service;Policy Analysis;Policy Recommendation

R48

A

1001－8565(2015)03－0402－03

2015－04－13〕

〔修回日期 2015－05－20〕

〔編 輯 吉鵬程〕

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目《新醫(yī)改背景下生命臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的研究》(11YJAZH052)

** 通訊作者，E－mail:liyiting@ccmu.edu.cn