風(fēng)險(xiǎn)溝通理論及其在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通中的運(yùn)用

李杰

(中國(guó)健康教育中心新聞宣傳部，北京 100011，honri@126.com)

風(fēng)險(xiǎn)溝通理論及其在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通中的運(yùn)用

李杰

(中國(guó)健康教育中心新聞宣傳部，北京 100011，honri@126.com)

介紹了世界衛(wèi)生組織風(fēng)險(xiǎn)溝通的原則:建立信任、盡早公布、保持透明、聽取公眾意見并促使其參與進(jìn)來(lái)等，在此基礎(chǔ)上提出了雙向、互動(dòng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通七個(gè)步驟，不僅包括告知疾病診治信息，也包括對(duì)患者焦慮情緒的安撫。并提出了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通的三種情況即高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)及好壞消息告知的方法與對(duì)策。

風(fēng)險(xiǎn)溝通;醫(yī)患溝通;醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)患關(guān)系

風(fēng)險(xiǎn)溝通是指科學(xué)提供必要的信息以使公眾做出理性判斷與行為選擇，尤其在突發(fā)事件發(fā)生前與發(fā)生過(guò)程中，與公眾一起對(duì)公眾的信任、情緒、期望進(jìn)行管理，贏得公眾合作、正確的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與突發(fā)事件的有效處置。風(fēng)險(xiǎn)溝通研究于20世紀(jì)70年代在國(guó)外起源，是隨著科技發(fā)展、環(huán)境污染及各類健康問(wèn)題的出現(xiàn)以及公眾對(duì)健康信息的需求日益強(qiáng)烈而出現(xiàn)的。我國(guó)自“非典”以來(lái)，各級(jí)政府部門逐漸加強(qiáng)了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)溝通的關(guān)注研究及實(shí)踐應(yīng)用。［1］

風(fēng)險(xiǎn)溝通理論引入我國(guó)以來(lái)，從初始作為一個(gè)“加強(qiáng)事前溝通，強(qiáng)調(diào)‘風(fēng)險(xiǎn)’的科學(xué)傳遞”的理念，到作為一項(xiàng)工作內(nèi)容寫入文件，至今已經(jīng)作為衛(wèi)生行政部門的職責(zé)之一明確下來(lái)。當(dāng)下，醫(yī)患關(guān)系作為圍繞人類健康目的而建立起來(lái)的一種特殊的人際關(guān)系，是最基本的社會(huì)關(guān)系之一，溝通不暢極易引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾升級(jí)、醫(yī)療糾紛，不僅影響患者健康，也影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)。醫(yī)患溝通的主要內(nèi)容之一即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通，科學(xué)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)溝通理論指導(dǎo)醫(yī)患溝通實(shí)踐，將有助于緩解局部緊張的醫(yī)患矛盾。

1 風(fēng)險(xiǎn)溝通的理論模型與基本原則

1.1 風(fēng)險(xiǎn)溝通的理論模型

風(fēng)險(xiǎn)溝通理論在吸收借鑒心理學(xué)、新聞學(xué)、傳播學(xué)、說(shuō)服學(xué)等學(xué)科理論基礎(chǔ)上不斷發(fā)展壯大。風(fēng)險(xiǎn)溝通核心的理論模型包括:風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知結(jié)構(gòu)模型、負(fù)面特性主導(dǎo)模型、心理噪音模型等。

風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知結(jié)構(gòu)模型致力于探索哪些因素會(huì)影響人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的知覺和判斷，專家總結(jié)至少有15種認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)人們的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知造成影響，包括自愿性、可控性、熟悉性、利益、公正性、易理解性、恐懼、對(duì)機(jī)構(gòu)的信任、可逆性、個(gè)人利害關(guān)系、倫理道德、自然或人為風(fēng)險(xiǎn)、受害者特性、潛在的傷害程度等。［2］以部分常見因素舉例，對(duì)于可控的、熟悉的、易于理解、符合道德、自然的風(fēng)險(xiǎn)，人們往往傾向于認(rèn)為是安全的或可接受的，而相反，對(duì)于不可控的、陌生的、難于理解的、違背道德、人為的風(fēng)險(xiǎn)，傾向于認(rèn)為是不安全或不易于接受的。如自愿性因素的影響，指如果患者系自愿選擇就診醫(yī)生及治療方案，其對(duì)于結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)易于接受，反之如果是被動(dòng)選擇的醫(yī)生或治療方案則不然。又如，自然或人為因素的影響，指相較于地震等自然災(zāi)害帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，人們較難接受手術(shù)中由于人為操作失誤導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。另外，如果在醫(yī)療行為中，存在違背倫理道德的現(xiàn)象，會(huì)影響患者及家屬對(duì)于整個(gè)事件風(fēng)險(xiǎn)的判斷與認(rèn)知。

負(fù)面特性主導(dǎo)模型指在風(fēng)險(xiǎn)事件中，人們確實(shí)具有負(fù)面信息主導(dǎo)的心理特征。人們對(duì)負(fù)面信息更敏感。［2］叢林生活中出于生存與自衛(wèi)的需要，人類先天對(duì)負(fù)面信息比較敏感，給予的關(guān)注度更高，人們對(duì)負(fù)面信息的記憶也持久，反應(yīng)也更強(qiáng)烈。這就提醒我們，在風(fēng)險(xiǎn)溝通中，要關(guān)注溝通對(duì)象所受到的既往負(fù)面信息的影響。比如，某位孕婦對(duì)于自然分娩的恐懼可能來(lái)自于媒體近期對(duì)于同類事件的報(bào)道，或者其親人多年前分娩大出血險(xiǎn)些致命的影響，而忽略的事實(shí)是醫(yī)療條件發(fā)生了巨大變化?？梢姡陲L(fēng)險(xiǎn)溝通之中或之前，了解患者已經(jīng)知道的信息很重要。

心理噪音模型指由于風(fēng)險(xiǎn)事件給個(gè)體帶來(lái)強(qiáng)烈的心理沖擊，使個(gè)體的知覺能力受到干擾，并在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知上表現(xiàn)出來(lái)。［3］28與溝通對(duì)象溝通時(shí)，并非面對(duì)一張白紙，而是面對(duì)可能有著強(qiáng)烈心理應(yīng)激反應(yīng)的對(duì)象，可能因?yàn)楦蓴_信息而自我選擇性地認(rèn)知、記憶。突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)事件所導(dǎo)致的恐慌，其危害程度可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)事件本身［2］，世界衛(wèi)生組織專家Peter Sandman提出“危機(jī)=風(fēng)險(xiǎn)+憤怒”［4］，憤怒指包括憤怒以及恐懼、不滿、擔(dān)憂、恐懼、悲傷等負(fù)性情緒。［3］59該模型強(qiáng)調(diào)，風(fēng)險(xiǎn)溝通的重點(diǎn)不僅在于“風(fēng)險(xiǎn)”本身，更要關(guān)注并應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的情緒變化。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)溝通的基本原則

對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)溝通的基本原則，不同機(jī)構(gòu)與組織在實(shí)踐中作出各自的概括與總結(jié)。例如，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局有完善的風(fēng)險(xiǎn)溝通策略，其遵循的基本原則包括:“以科學(xué)為基礎(chǔ)”，“必須保證公眾在知情的情況下”作出決定，“必須以結(jié)果為導(dǎo)向”，使“獲得最大收益、承擔(dān)最小風(fēng)險(xiǎn)”，確?；颊摺澳軐?duì)醫(yī)療產(chǎn)品作出正確選擇”，另外，還要“滿足不同群體的要求”，跨越時(shí)間、知識(shí)、語(yǔ)言、文化及其他因素等的限制。［3］29世界衛(wèi)生組織總結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)溝通原則，經(jīng)過(guò)我國(guó)甲型H1N1流感等公共衛(wèi)生事件實(shí)踐證明，適合中國(guó)國(guó)情。這些原則包括:建立信任、盡早公布、保持透明、聽取公眾意見并促使其參與進(jìn)來(lái)等。［3］21

世界衛(wèi)生組織的上述原則同樣適用于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通，如:建立信任就非常重要。醫(yī)患溝通有很多障礙，如醫(yī)患關(guān)系物化、誠(chéng)信危機(jī)、人文關(guān)懷缺失、溝通藝術(shù)缺乏、信息不對(duì)稱等5個(gè)方面。［5］信任是溝通的前提，有信任有交流，無(wú)信任則沒(méi)有溝通?？赏ㄖ嬷弑救说拈啔v、職務(wù)、學(xué)術(shù)經(jīng)歷將影響告知對(duì)象對(duì)內(nèi)容的信任度，另外通過(guò)正式通知、邀請(qǐng)到特定房間、對(duì)告知過(guò)程錄像等也會(huì)增強(qiáng)告知的嚴(yán)肅性，提升信任度。

所謂“稱謂語(yǔ)”，指的就是人與人之間對(duì)彼此的稱呼用語(yǔ)。對(duì)于這一術(shù)語(yǔ)更詳細(xì)的理解可以解釋為人們因親屬或其他關(guān)系而建立起來(lái)的稱呼、名稱。稱謂語(yǔ)可以根據(jù)場(chǎng)合的不同被劃分為很多種，其主要功能在于建立人與人之間的關(guān)系，所以稱謂語(yǔ)也是社會(huì)用語(yǔ)中重要的組成部分，是社會(huì)交流過(guò)程中必不可少的一個(gè)要素。在英漢兩種語(yǔ)言中，有關(guān)稱謂語(yǔ)的使用會(huì)因其傳統(tǒng)的倫理思想、生活方式、價(jià)值觀等的不同而有所差異，從而引起兩種語(yǔ)言中稱謂語(yǔ)的不同。

另外，告知要盡早，在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之前的告知效果要優(yōu)于既定風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)發(fā)生時(shí)再告知?！氨３滞该鳌币馕吨畔⒌恼鎸?shí)可靠，既不過(guò)分保證也不含糊其辭，強(qiáng)調(diào)客觀、全面。“聽取意見并促其參與”，是使告知對(duì)象與我們站在同一戰(zhàn)線面對(duì)疾病的有效手段，肩并肩的戰(zhàn)斗而不是面對(duì)面的戰(zhàn)斗。這一點(diǎn)與“建設(shè)好醫(yī)患共同體”［6］有異曲同工之妙。

2 風(fēng)險(xiǎn)溝通理論在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通中的應(yīng)用

筆者根據(jù)上述原則，提出醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通的步驟、方法與提升溝通效果的建議。

2.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通的步驟

人們對(duì)探索未知世界時(shí)的失敗常常寬容，或者說(shuō)允許和不怕科技創(chuàng)新中的失誤，但通常難以接受醫(yī)療工作中的風(fēng)險(xiǎn)、難以容忍失誤，其原因不僅僅是醫(yī)生的診療活動(dòng)直接與患者的健康關(guān)聯(lián)，甚至與性命攸關(guān)。如果風(fēng)險(xiǎn)本身的不確定性、醫(yī)療結(jié)果通常不能盡如人意是客觀存在的，那么溝通的過(guò)程是否讓對(duì)方易于接受風(fēng)險(xiǎn)就成為關(guān)鍵。完善的溝通步驟有助于讓患者更易于接受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。一次完整的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通通常應(yīng)包括以下七個(gè)步驟:

①表達(dá)情感信息:表達(dá)關(guān)切、愛護(hù)與愿意提供幫助，建立信任同時(shí)也是對(duì)患者焦慮情緒的安撫。要做到“共情”，共情的目的是“讓病人感覺被理解”，將對(duì)病人的理解傳達(dá)給病人。［7］

②詢問(wèn)患者已知信息:了解患者關(guān)于自身疾病掌握的信息。

③介紹過(guò)去的健康信息、給出當(dāng)前信息:提供過(guò)去健康狀態(tài)的信息及疾病檢查當(dāng)前狀態(tài)的信息(客觀資料、圖表，檢查結(jié)果如CT片、胸片等)及決定。

⑤給出建議:提供當(dāng)下和未來(lái)可能出現(xiàn)問(wèn)題的對(duì)策。

⑥咨詢答疑:提供疾病科學(xué)的咨詢及其在實(shí)踐中的應(yīng)用。

⑦征求意見:對(duì)家屬和患者提出的問(wèn)題，給出調(diào)查研究的情況并傾聽答復(fù)。

此系列步驟強(qiáng)調(diào)的是雙向、互動(dòng)，詢問(wèn)、介紹情況、給出建議與咨詢答疑、征求意見幾個(gè)環(huán)節(jié)相輔相成，缺一不可。步驟①旨在建立信任、降低心理噪音的影響;步驟②旨在尋找、減少或消除負(fù)面信息的影響，同時(shí)也是建立信任的必要手段;步驟③旨在告知，保持透明;步驟④為盡早告知;步驟⑤－⑥為雙方的互動(dòng)，步驟⑦為聽取意見并讓對(duì)方參與進(jìn)來(lái)原則的應(yīng)用。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通的三種情況與對(duì)策

有些患者認(rèn)為，要“聽明白”就是要醫(yī)生回答是還是不是，能否治愈，但是醫(yī)生很難作出是或否的回答?！坝邢蕖笔强茖W(xué)的特征，關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的提問(wèn)很多時(shí)候無(wú)法用“是或不是”來(lái)簡(jiǎn)單回答，那么告知醫(yī)療效果不確定性的醫(yī)療方案時(shí)，該如何措辭?區(qū)別不同情況，筆者提出以下建議:

2.2.1 對(duì)于技術(shù)成熟、預(yù)后良好的低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療方案的措辭。

這種情況下，醫(yī)生盡管比較有把握，但建議仍不要過(guò)度承諾，一旦承諾“這個(gè)病非常常見，我們都做了很多例了，絕對(duì)沒(méi)問(wèn)題”，這會(huì)使患者認(rèn)為醫(yī)生和醫(yī)院是完美的，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，將失去患者的信任。

不過(guò)度承諾，但可以適度承諾，建議用四句話、四個(gè)連接詞來(lái)介紹低風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療方案:第一句:“盡管……”，第二句，“但是……”，第三句“不管……”，第四句“都……”。比如，“盡管在治療闌尾炎方面我院及團(tuán)隊(duì)技術(shù)成熟，以往的200多個(gè)病例無(wú)一失敗”，第二句:“但是不排除個(gè)體化差異、出現(xiàn)突發(fā)事件或狀況的可能”，第三句，“不管出現(xiàn)狀況的概率有多小，我們都會(huì)全力以赴提前做好各種可能情況的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備”。這樣的告知，既給出療效肯定的事實(shí)，又承認(rèn)有一定的不確定性，科學(xué)客觀，不論最終治療結(jié)果如何，溝通對(duì)象都易于接受。

2.2.2 對(duì)于療效極不確定的高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療方案的措辭。

對(duì)于療效極不確定、風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療方案的告知，醫(yī)生面臨一個(gè)“很艱難的決定”。這樣的情況下，醫(yī)生可明確告知患者及或家屬(出于倫理道德考慮對(duì)患者的保密除外)，并說(shuō)明很難決定的原因;如果治療小組成員意見統(tǒng)一，請(qǐng)承認(rèn)意見有差異。這會(huì)給患者及家屬信息透明的感覺，有助于建立信任，同時(shí)，也是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的最直接、有效的告知。在告知決定的艱難之后，請(qǐng)告知患者醫(yī)生的決定，并請(qǐng)家屬參與意見。這個(gè)溝通的過(guò)程建立了一道緩沖帶，可有效減少治療以后出現(xiàn)問(wèn)題而導(dǎo)致糾紛的可能。醫(yī)生常常會(huì)擔(dān)心，如果告知內(nèi)部在治療上的爭(zhēng)議、保持如此透明，是否會(huì)導(dǎo)致患者家屬的不信任?這種擔(dān)心可以理解但沒(méi)有必要。風(fēng)險(xiǎn)溝通的實(shí)踐表明，信任恰恰源自于透明，公眾判斷是否信任一個(gè)人或機(jī)構(gòu)的要素是態(tài)度、動(dòng)機(jī)、能力，相比較于能力或技術(shù)水平，不夠坦誠(chéng)的態(tài)度，及只顧及自身利益、不為患者著想的動(dòng)機(jī)更易于引發(fā)不信任。

2.2.3 如何告知醫(yī)療中的壞消息與好消息。

在整個(gè)治療過(guò)程中，總會(huì)有好消息、壞消息，一般來(lái)說(shuō)，好消息易于告知，壞消息的告知?jiǎng)t較為困難。如何告知好消息、壞消息，讓病人易于接受?心理學(xué)家告訴我們以下規(guī)則，尤其適用于要長(zhǎng)期溝通的住院病人:①如果有多個(gè)好消息要告知，請(qǐng)分次告知。②如果有多個(gè)壞消息要告知，請(qǐng)一次講出來(lái)，這樣會(huì)減少壞消息帶來(lái)的痛苦。當(dāng)然，告知時(shí)也要考慮病人的心理承受能力。③如果有一個(gè)較大的好消息和一個(gè)較小的壞消息，要兩個(gè)消息一并講，并一定先把好消息講出來(lái)，這樣易于抵消壞消息帶給病人的痛苦。④如果有一個(gè)較大的壞消息和一個(gè)較小的好消息，那么，如果時(shí)間允許，把兩個(gè)消息分兩次講，壞消息雖然會(huì)給病人的情緒帶來(lái)一定影響，但是小的好消息隨后可以給病人一點(diǎn)安慰。

比如，一家醫(yī)院招考醫(yī)師的題目是:出生僅3天的男嬰患先天性心臟病。醫(yī)師該如何將這一壞消息告訴年輕的媽媽。［7］根據(jù)大的好消息和小的壞消息告知原則，我們不妨這樣設(shè)計(jì):“祝賀您安全渡過(guò)了分娩大關(guān)，順利當(dāng)上母親，您的各項(xiàng)指標(biāo)完全正常。孩子的主要數(shù)據(jù)基本正?！保?dāng)年輕的媽媽感到安慰時(shí)，告知壞消息，“不過(guò)，寶寶的檢查結(jié)果顯示，只有一項(xiàng)有點(diǎn)問(wèn)題，寶寶的心臟……當(dāng)然，這不是母親的問(wèn)題。作為醫(yī)師，我也感到難過(guò)……前些天也有一個(gè)類似的寶寶，但是經(jīng)過(guò)積極地補(bǔ)救，現(xiàn)在都已經(jīng)快出院了……”這樣，既顧及了年輕媽媽新任母親的感受、給出希望，又提供了看待壞消息的積極角度。

［1］ 李杰，錢玲，馬昱，等.我國(guó)政府甲型H1N1流感風(fēng)險(xiǎn)溝通策略研究［J］.中國(guó)健康教育，2010，26 (1):7－12.

［2］ 謝曉非，鄭蕊.風(fēng)險(xiǎn)溝通與公眾理性［J］.心理科學(xué)進(jìn)展，2003，(4):375－381.

［3］ 毛群安，李杰，謝曉非.食品安全風(fēng)險(xiǎn)交流概論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:27.

［4］ The Peter M.Sandman.Risk Communication Website［EB/OL］.http://www.psandman.com/，2015－04－03.

［5］ 李殿富，張鐵山.醫(yī)患溝通的障礙［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2005，(9):55－56.

［6］ 王明旭.醫(yī)患關(guān)系學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2008:148.

［7］ 張玉芳，李繼平.共情—良好護(hù)患關(guān)系的切入點(diǎn)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2004，23(10): 435－438.

〔修回日期 2015－05－06〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Theory of Risk Communication and Its Application in Medical Risk Communication

LI Jie
(Division of Media and Communication，Chinese Center for Health Education，Beijing 100011，China，E－mail:honri@126.com)

This paper introduced the risk communication principles made by WHO including:establishing trust，releasing information betimes，keeping transparent，listening to the public opinions and involving them in etc.Seven steps to make a two－way and interactive communication are also put up on that basis.It covers informing the medial information and comforting patients’anxiety.In addition，the strategies of informing the patients of high－risk medical issues or low－risk medical issues and good or bad news are also mentioned.

Risk Communication;Doctor－patient Communication;Medical Risk;Doctor－patient Relationship

R－052

A

1001－8565(2015)03－0396－03

2015－04－08〕