倫理學(xué)視角下我國(guó)醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因及其化解路徑分析*

胡金偉

(濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 濰坊 261053，hujw99@163.com)

倫理學(xué)視角下我國(guó)醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因及其化解路徑分析*

胡金偉

(濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 濰坊 261053，hujw99@163.com)

論述了醫(yī)患矛盾的概念及其內(nèi)涵，并對(duì)醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的倫理學(xué)原因進(jìn)行了深入的分析。在此基礎(chǔ)上，從宏觀和微觀視角探討了化解醫(yī)患矛盾的倫理路徑，具體包括:宏觀上，加快基本醫(yī)療衛(wèi)生法進(jìn)程，明確“公益性”回歸路徑，保障醫(yī)療正義;重視醫(yī)學(xué)與健康投資，加大醫(yī)學(xué)科普知識(shí)宣傳力度，提高對(duì)醫(yī)學(xué)局限性的科學(xué)認(rèn)知。微觀上，加快公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理改革，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倫理素質(zhì)，保障患者人格尊嚴(yán);重視醫(yī)患矛盾預(yù)警機(jī)制與患者利益表達(dá)路徑建設(shè)，保障患者的正當(dāng)、合法權(quán)益。

醫(yī)患矛盾;公益性;倫理價(jià)值;化解路徑;倫理學(xué)

我國(guó)醫(yī)患關(guān)系中的矛盾沖突已成為當(dāng)前比較敏感的社會(huì)話題，從表面來(lái)看是社會(huì)信任危機(jī)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體表現(xiàn)，但實(shí)質(zhì)上是處在社會(huì)轉(zhuǎn)型期的政府、衛(wèi)生服務(wù)提供方與需方在倫理價(jià)值追求上的差異與沖突的體現(xiàn)，［1］“公平”還是“效率”、“社會(huì)效益”還是“經(jīng)濟(jì)效益”、“注重結(jié)果”還是“過(guò)程和結(jié)果并重”等各種價(jià)值取向相互作用的結(jié)果。因此本研究在對(duì)我國(guó)社會(huì)與衛(wèi)生發(fā)展進(jìn)程考察的基礎(chǔ)上，從倫理學(xué)視角對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域中相關(guān)利益群體的價(jià)值取向與所扮演的角色進(jìn)行分析，以期為化解醫(yī)患矛盾提供相應(yīng)參考。

1 醫(yī)患矛盾的概念及其內(nèi)涵

醫(yī)患矛盾是指以“醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院管理者以及后勤服務(wù)者”為代表的供方主體與以“患者及其家屬、親朋好友”為代表的需方主體在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐活動(dòng)中所發(fā)生的矛盾、爭(zhēng)端以及沖突等。［2］可見(jiàn)醫(yī)患矛盾是衛(wèi)生供方主體與需方主體間的關(guān)系體現(xiàn)，更是國(guó)家各項(xiàng)相關(guān)政策在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐活動(dòng)中的表現(xiàn)與反映，所以，醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整、行為規(guī)范以及矛盾化解是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不能單靠醫(yī)患雙方，更需要社會(huì)各界的努力才能實(shí)現(xiàn)。

2 醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的倫理學(xué)原因

醫(yī)患矛盾普遍存在于世界各國(guó)的衛(wèi)生領(lǐng)域中，但是其社會(huì)關(guān)注程度遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到我國(guó)國(guó)內(nèi)的高度，也沒(méi)有成為亟須解決的公共政策問(wèn)題并進(jìn)入政策議程。因此，為回答上述疑問(wèn)就需要對(duì)我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展歷程進(jìn)行系統(tǒng)考察，尋求其倫理學(xué)原因。有研究發(fā)現(xiàn)，［3］我國(guó)醫(yī)患關(guān)系經(jīng)歷了由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的“穩(wěn)定狀態(tài)”到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的“動(dòng)蕩狀態(tài)”的轉(zhuǎn)變，也就是說(shuō)醫(yī)患矛盾是隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷深入，日趨緊張并逐漸激化，并成為了社會(huì)熱點(diǎn)與焦點(diǎn)問(wèn)題，［3］主要表現(xiàn)為以下兩個(gè)方面。

2.1 “效率優(yōu)先”價(jià)值取向的醫(yī)療體制改革激化了醫(yī)患矛盾

在“效率優(yōu)先”的社會(huì)改革浪潮下，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也進(jìn)行了體制改革嘗試，將“經(jīng)濟(jì)管理”市場(chǎng)理念引入了衛(wèi)生領(lǐng)域，提出了衛(wèi)生系統(tǒng)要“放手干、大膽做”的要求，鼓勵(lì)“各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作與合并”。政府主導(dǎo)了帶有“放權(quán)讓利、擴(kuò)大自主權(quán)”與“醫(yī)院實(shí)行經(jīng)濟(jì)管理”等明顯市場(chǎng)化價(jià)值取向特征的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。［4］這種以追求“效率最大化”為主要價(jià)值取向的改革理念使我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域中的相關(guān)主體的權(quán)責(zé)與扮演角色發(fā)生了悄然變化，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面。

2.1.1 政府角色由“承擔(dān)者與監(jiān)管者”向“監(jiān)管者”過(guò)渡，衛(wèi)生事業(yè)主導(dǎo)地位不斷弱化。

這主要是由于政府為了更好的發(fā)展社會(huì)經(jīng)濟(jì)，使國(guó)家財(cái)政收入效益最大化，就采取了減少對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入、剝離政府責(zé)任與弱化角色地位等方式，致使我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)由福利性轉(zhuǎn)變?yōu)橐欢ǜ＠再|(zhì)的社會(huì)公益事業(yè)，醫(yī)院公益性價(jià)值取向在衛(wèi)生政策制定過(guò)程中被逐漸淡忘，“效率優(yōu)先”價(jià)值取向逐漸占據(jù)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的主導(dǎo)地位，衛(wèi)生服務(wù)提供方承擔(dān)了政府應(yīng)負(fù)的責(zé)任與義務(wù)，患者又缺乏相應(yīng)的識(shí)別能力，醫(yī)患之間的對(duì)立與沖突所引發(fā)的矛盾發(fā)生的可能性就會(huì)增大。

2.1.2 衛(wèi)生服務(wù)提供方由“公共人”向“經(jīng)濟(jì)人”角色轉(zhuǎn)變，自利性侵蝕公益性。

這主要是由于“效率優(yōu)先”價(jià)值取向在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中心地位的確立，改變了衛(wèi)生服務(wù)提供方的價(jià)值取向與經(jīng)營(yíng)理念，“社會(huì)效益”的核心地位被迫給“經(jīng)濟(jì)效益”讓路，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了更好的填補(bǔ)政府投入減少造成的資金缺口，采用了包括承包責(zé)任制在內(nèi)的各種市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)管理理念與方式。醫(yī)務(wù)人員收入與科室收益掛鉤，創(chuàng)收機(jī)制由暗到明并趨于“合法化”，醫(yī)務(wù)人員價(jià)值取向與角色扮演發(fā)生轉(zhuǎn)變，“公共人”角色開(kāi)始弱化，逐利行為被激發(fā)，誘導(dǎo)需求與道德?lián)p害大行其道，衛(wèi)生服務(wù)提供方的社會(huì)功能與形象遭到了前所未有的質(zhì)疑與挑戰(zhàn)，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)緊張趨勢(shì)。［5］

2.1.3 兼有雙重角色的患者價(jià)值取向由“注重結(jié)果”向“過(guò)程與結(jié)果并重”轉(zhuǎn)變。

這主要是由于改革開(kāi)放以來(lái)服務(wù)業(yè)的快速發(fā)展，扮演“病人”與“普通消費(fèi)者”雙重角色的患者對(duì)身為特殊服務(wù)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)值需求也發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，開(kāi)始日漸重視醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程與結(jié)果，更加注重醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)個(gè)人尊嚴(yán)與自主權(quán)的保護(hù)，更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比，更加重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與結(jié)果，這就形成了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的高期望與“看病難、看病貴”的現(xiàn)實(shí)矛盾沖突，加劇了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的質(zhì)疑與不信任，醫(yī)患矛盾進(jìn)一步凸顯。

2.2 “公益性”價(jià)值取向在新醫(yī)改中的回歸乏力激化了醫(yī)患矛盾

衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的諸多社會(huì)問(wèn)題促使政府開(kāi)始反思“經(jīng)濟(jì)規(guī)律是否適合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?”“市場(chǎng)機(jī)制能否在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域取得與經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域同樣的預(yù)期效果?”等問(wèn)題。尤其2003年的“非典”與2005年的“我國(guó)醫(yī)療基本不成功”論斷直接促使政府在2009年推行新一輪衛(wèi)生體制改革并要求“公益性回歸公立醫(yī)院”。然而研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改政策在化解醫(yī)患矛盾方面并不理想，［6］這主要是由于我國(guó)政府雖已明確了“公益性”是衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，但未對(duì)“公益性”內(nèi)涵、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及其可操作性回歸路徑進(jìn)行明確界定與說(shuō)明，更沒(méi)有采取立法的形式予以固化，致使新醫(yī)改制度約束力不夠，長(zhǎng)期形成的地方政府GDP理念難以矯正，衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入不及時(shí)、不到位現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，衛(wèi)生事業(yè)公益性得不到有效財(cái)政支撐，“公益性回歸公立醫(yī)院”只能停留在政策宣傳層面，成為制度擺設(shè)并未得到徹底執(zhí)行，致使政府“承擔(dān)者”及衛(wèi)生服務(wù)提供方“公共人”角色回歸缺乏必要條件與驅(qū)動(dòng)力，必然會(huì)損傷到患者利益，不利于公眾的健康尋求。

身體健康是公眾脫貧致富的必要條件，也是社會(huì)穩(wěn)定的重要因素。如果人民健康得不到維護(hù)與保障，隨之而來(lái)的就是疾病與貧困這對(duì)“孿生兄弟”，尚未改善的醫(yī)患矛盾就會(huì)進(jìn)一步加劇?！澳憔渚滗浺簟迸c“我步步簽字”等防御性醫(yī)療現(xiàn)象與行為就會(huì)頻現(xiàn)，“合作”關(guān)系就會(huì)向“原告與被告”的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變。可以想象到的是缺乏利益訴求表達(dá)途經(jīng)的處于醫(yī)療沖突中的患者可能會(huì)采取“會(huì)哭的孩子有奶吃”的行為方式，選擇低層次話語(yǔ)權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行回?fù)羯踔敛扇”┝Ψ绞絹?lái)彌補(bǔ)自身利益受損。如果不能夠采取有效的化解機(jī)制，及時(shí)引導(dǎo)患者走上合法合理的解決途徑，醫(yī)患矛盾可能會(huì)進(jìn)一步升級(jí)激化，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

3 醫(yī)患矛盾的化解路徑

3.1 宏觀路徑

3.1.1 加快基本醫(yī)療衛(wèi)生法立法進(jìn)程，明確“公益性”回歸路徑，保障醫(yī)療正義。

新醫(yī)改政策缺乏明確的核心倫理價(jià)值取向表述與配套的約束政策機(jī)制是造成當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患矛盾久未解決的根本原因，也是不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療正義的本質(zhì)所在。這就要求政府當(dāng)前應(yīng)首先明確新醫(yī)改中的“公平與效率相統(tǒng)一”的準(zhǔn)確表述與政策釋義，確定“公平”與“健康”在我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的核心倫理價(jià)值地位，將“效率”約束在“公平與健康”的框架內(nèi)，淡化“效率優(yōu)先”的政策表述與目標(biāo)追求;其次應(yīng)盡力加快對(duì)公立醫(yī)院“公益性”的內(nèi)涵、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及回歸路徑研究，并盡快出臺(tái)相關(guān)政策，明確相關(guān)利益群體的權(quán)利、責(zé)任以及義務(wù)，為“公益性”盡快回歸公立醫(yī)院鋪平道路，也為醫(yī)患矛盾化解提供社會(huì)政治基礎(chǔ);最后，加快我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生法的立法進(jìn)程，從法律層面確定政府的責(zé)任、財(cái)政投入、規(guī)制供方行為并督促其由“自利性”向“公益性”的價(jià)值取向轉(zhuǎn)變，保證衛(wèi)生政策的法律約束力與執(zhí)行力，為醫(yī)患矛盾的化解提供法律基礎(chǔ)，從源頭上化解衛(wèi)生服務(wù)供方在醫(yī)患矛盾中的激發(fā)因素，保障醫(yī)療正義。

3.1.2 重視醫(yī)學(xué)與健康投資，加大醫(yī)學(xué)科普知識(shí)宣傳力度，提高對(duì)醫(yī)學(xué)局限性的科學(xué)認(rèn)知。

重視醫(yī)學(xué)與健康投資，不僅能夠?yàn)槲覈?guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供一個(gè)著力點(diǎn)，還能提高民族的健康知識(shí)素養(yǎng)，形成良好的就醫(yī)價(jià)值取向，提高公眾對(duì)醫(yī)學(xué)局限性的科學(xué)認(rèn)知，提升醫(yī)患信任與合作。因此政府一方面需要提高對(duì)健康服務(wù)業(yè)的財(cái)政投入，打造適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與公眾健康需求的社會(huì)宏觀衛(wèi)生體系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉基層與預(yù)防領(lǐng)域，合理引導(dǎo)患者流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解城市大醫(yī)院醫(yī)生的診治壓力，提高醫(yī)生的診斷質(zhì)量與患者滿意度;另一方面需要政府完善醫(yī)學(xué)科普知識(shí)宣傳機(jī)制建設(shè)，采取適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的宣傳方式，如利用微博、微信等信息傳播工具，加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)知識(shí)宣傳與教育的深度與廣度，不斷消除公眾的錯(cuò)誤認(rèn)知，引導(dǎo)輿論媒體理性報(bào)道以及患者理性就醫(yī)。

3.2 微觀路徑

我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)、政府責(zé)任與義務(wù)以及核心倫理價(jià)值取向一旦以立法形式予以固化，公益性回歸到公立醫(yī)院，其創(chuàng)收經(jīng)營(yíng)模式就會(huì)得到遏制，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象就會(huì)改善，再輔以良好的社會(huì)輿論與知識(shí)環(huán)境，就會(huì)從宏觀層面上提供良好的制度基礎(chǔ)與法律保障。但是為更好地解決醫(yī)患矛盾，微觀層面的制度設(shè)計(jì)與路徑安排仍需要慎重考慮。

3.2.1 加快公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理改革，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倫理素質(zhì)，保障患者人格尊嚴(yán)。

當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展理念嚴(yán)重滯后于第三產(chǎn)業(yè)，造成服務(wù)效率低下，制約了患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用，成為了醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的潛在驅(qū)動(dòng)因素;此外醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期形成的習(xí)慣性逐利行為損害了其職業(yè)倫理素質(zhì)，削弱了其職業(yè)公信力，損害了醫(yī)患間的真誠(chéng)合作關(guān)系。因此，當(dāng)前公立醫(yī)院應(yīng)該引入先進(jìn)的管理理念，打造符合患者就醫(yī)價(jià)值判斷的醫(yī)療服務(wù)流程，樹(shù)立“以患者為中心”的服務(wù)價(jià)值取向，重新塑造“治病救人、救死扶傷”的核心價(jià)值定位，注重細(xì)節(jié)管理，避免由于醫(yī)務(wù)人員溝通能力不足、服務(wù)態(tài)度不好、隱私保護(hù)不周等原因所引發(fā)的醫(yī)患矛盾，保障患者人格尊嚴(yán)，提高患者就醫(yī)性價(jià)比，［7］滿足患者雙重角色的醫(yī)療服務(wù)需求。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化自身職業(yè)道德修養(yǎng)，提高職業(yè)倫理美德，弱化“經(jīng)濟(jì)人”角色地位，淡化并逐步消除自身的逐利行為，重視“公共人”即“白衣天使”的角色追求，鞏固“一切為患者健康服務(wù)”的職業(yè)動(dòng)機(jī)，提升醫(yī)患間的相互信任與合作。

3.2.2 重視醫(yī)患矛盾預(yù)警機(jī)制與患者利益表達(dá)路徑建設(shè)，保障患者的正當(dāng)、合法權(quán)益。

一方面政府應(yīng)樹(shù)立“疏導(dǎo)”而非“堵塞”的倫理理念，為醫(yī)患雙方提供社會(huì)第三方矛盾調(diào)解平臺(tái)，盡量避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級(jí)行政部門的影響，提高醫(yī)患雙方的信任度，引導(dǎo)患者走上合法的利益訴求途徑，保障患者正當(dāng)合法權(quán)益;另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)利用醫(yī)療保險(xiǎn)部門大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)患矛盾易發(fā)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)篩選，進(jìn)行重點(diǎn)人群特征與醫(yī)患矛盾關(guān)鍵環(huán)節(jié)識(shí)別，建立醫(yī)患矛盾預(yù)警與干預(yù)機(jī)制，組建管理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、法學(xué)以及心理學(xué)等學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)早預(yù)警、早干預(yù)。

［1］ 趙德余.政策制定中的價(jià)值沖突:來(lái)自中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)［J］.管理世界，2008，(10):41－52.

［2］ 楊堅(jiān)，張翔.結(jié)構(gòu)－過(guò)程－結(jié)果理論下的醫(yī)患關(guān)系緊張應(yīng)對(duì)對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27 (3):388－390.

［3］ 冷明祥.試論醫(yī)患利益矛盾與化解機(jī)制［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2003，(4):326－330.

［4］ 馬長(zhǎng)山.公共政策合法性供給機(jī)制與走向——以醫(yī)改進(jìn)程為中心的考察［J］.法學(xué)研究，2012，(2):20－36.

［5］ 張亮，肖錦鋮.醫(yī)生的雙重角色與醫(yī)療費(fèi)用的控制［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2009，30 (2):39－40.

［6］ 杜曄，徐建立.從倫理缺失角度看當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27(1):99－101.

［7］ 趙華麗，張麗芬，鐘悅，等.醫(yī)患溝通障礙原因及對(duì)策探析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27(2): 288－289.

〔修回日期 2015－04－05〕

〔編 輯 李恩昌〕

Analysis on Causes and Countermeasures of Doctor－patient Conflicts under the Perspective of Ethics

HU Jinwei
(School of Management，Weifang Medical University，Weifang 261053，China，E－mail:hujw99@163.com)

This paper discussed the concept and connotation of doctor－patient contradiction，and the ethics of doctor－patient conflicts reason carried on the thorough analysis.On this basis，from the macro and micro probes into the ethical path of resolving doctor－patient contradiction，specific include:the macro level，to accelerate the process of basic medical and health law，"public welfare"return path，to protect the justice of medical treatment; Attaches great importance to the medical and health investment，increase the medical popular science knowledge propaganda，to improve medical limitations of cognitive science.Micro level，accelerate the reform of public hospital modernization management，improve the medical staff occupational ethics quality，safeguard human dignity;attaches great importance to the doctor－patient contradiction early warning mechanism and the patients interests expression path construction，guarantee justified and lawful rights and interests of patients.

Doctor－patient Conflicts;Public Welfare;Ethics Value;Resolving Path;Ethics

R－052

A

1001－8565(2015)03－0393－03

2015－01－20〕

* 濰坊醫(yī)學(xué)院訪學(xué)進(jìn)修項(xiàng)目(2014－2015年)